Введение. За последние 10 лет отмечается значительный рост количества отграниченных гнойно-воспалительных изменений, осложняющих течение послеоперационного периода при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Основными причинами их развития, как правило, являются неадекватные санация и дренирование брюшной полости при первичной операции, инфицирование при вскрытии просвета полого органа [1].
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении таких осложнений, результаты далеки от совершенства, так как летальность по-прежнему остается высокой, достигая по данным различных авторов 22% и более [2].
Основная причина столь высокой летальности при послеоперационных осложнениях связана с их поздним распознаванием. В литературе, посвященной данной проблеме, всеми авторами приводятся неоспоримые доказательства сложности вопроса диагностики. Это связано, прежде всего, с тем, что клиническая картина осложнений воспалительно-гнойного характера зачастую не является типичной, а обусловлена наслоением симптомов осложнения, остаточных проявлений оперативного вмешательства и лечебных мероприятий [2].
При изучении развития интраабдоминальной инфекции после неотложных операций на органах живота, кроме местных проявлений, была отмечена реакция синтопичных органов. Например, рентгенологическими признаками изменений со стороны легких, свидетельствующими о прогрессировании воспалительно-гнойного процесса брюшной полости являлись усиление легочного рисунка в нижних полях вследствие застойного сосудистого полнокровия и интерстициального отека, наличие субсегментарных и сегментарных ателектазов, жидкости в плевральных полостях. При исследовании брюшной полости – выявлялись атония желудка и парез тонкой кишки. У больных с местным перитонитом рентгенологические данные имели достоверное значение лишь при расположении очага в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах.
Ультразвуковая диагностика (УЗД) основывалась на обнаружении скопления жидкости в характерных анатомических областях, структурных и функциональных изменениях в тонкой и толстой кишке, брюшине. При этом диагностическая эффективность ультразвуковых исследований (УЗИ) при абсцессах и инфильтратах составила около 88,3%. Сонографическое исследование более чем в 85% случаев позволяло получить подробную информацию о локализации источника воспаления и степени его распространенности, успешно осуществлять динамический контроль лечения. Наличие сегментарного пареза, пневматоза, «двойного контура» и повышение эхогенности наружного контура кишечной стенки свидетельствовали о формировании абсцесса брюшной полости [3].
В проведении мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ) в данной клинической ситуации нуждаются 20–25% больных. Особенно ценным являлось исследование при недостаточной информативности сонографических данных у пациентов с подозрением на формирование инфильтрата или абсцесса брюшной полости. МСКТ позволяет установить факт наличия как одиночных, так и множественных воспалительно-гнойных очагов. Имеет существенное преимущество перед УЗ ислледованием при глубоком расположении и малых размерах (менее 3,0 см в диаметре) патологических изменений, т.к. дает более четкое представление о форме, контурах, истинных размерах, взаимоотношении патологического очага с окружающими тканями и структуре органа независимо от состояния кишечника [3]. Главный недостаток метода – лучевая нагрузка, около 20 мЗв, что ограничивает возможность применения данной методики у беременных и пациентов молодого возраста [4].
У магнитно-резонансной томографии (МРТ) данные недостатки отсутствуют. Метод обладает высоким контрастным разрешением в отношении мягких тканей и, как правило, не требует дополнительного введения контрастного вещества (КВ). В настоящее время в клиническую практику стали внедряться высокопольные томографы, которые позволяют получать более качественные изображения и сократить время исследования брюшной полости до нескольких минут. При этом чувствительность и специфичность МРТ в выявлении абсцессов и инфильтратов сходны с данными МСКТ [5].
Цель исследования: определить роль МРТ в диагностике отграниченных воспалительных изменений после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ МР-исследований, историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 50» Департамента здравоохранения г. Москвы. Группу исследования составили 20 человек в возрасте 18 – 87 лет, средний возраст 48,7±17,2 года (средняя является недостаточно типичной для данного ряда, о чем свидетельствует коэффициент вариации, равный 35%), которым были выполнены операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны: холецистэктомия, резекция долей/сегментов печени, ушивание ран печени и двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный период осложнился формированием абсцессов и инфильтратов брюшной полости.
Всем больным было выполнено комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и лучевое исследование, при этом верификация осуществлялась по данным, полученным в ходе оперативного вмешательства (лапаротомия/дренирование жидкостных образований). Из них 10% (n=2) пациентов с наличием инфильтратов не были повторно прооперированы в связи с выраженным положительным ответом на консервативную терапию.
В ходе диагностического поиска проводились УЗИ, обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, в 55% – МСКТ, в 100% – МРТ. Исследование проводилось на томографе MRI 1,5 Tл на 8–10 сут. после оперативного вмешательства, при сомнительных результатах УЗИ / МСКТ.
Получали Т1-ВИ (Т1-взвешенные изображения) и Т2-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях, в т.ч. с подавлением сигнала от жира. У всех пациентов в протокол исследования была включена высокоскоростная последовательность – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). У 15% (n=3) пациентов исследование было дополнено внутривенным введением КВ (омнискан, из расчета 0,2 мл/кг массы тела).
При оценке патологических изменений по данным МР-томограмм учитывались:
- локализация, контуры, размеры;
- структура (однородность);
- наличие септ, капсулы;
- отношение к прилежащим анатомическим образованиям;
- наличие свободной жидкости в брюшной и/или в плевральных полостях.
Отмечали характер изменения МР-сигнала при внутривенном введении КВ.
Результаты. Характерными МР-признаками абсцессов являлись образования повышенного сигнала на Т2-ВИ, пониженного/изоинтенсивного на Т1-ВИ (в зависимости от характера содержимого), с достаточно четкими, ровными контурами. В 27% (n=5) структура была неоднородной за счет включений газа (резко сниженный МР-сигнал во всех последовательностях – рис. 1, а), наличия внутренних перегородок (септ). При контрастном усилении наблюдалось повышение МР-сигнала капсулы (рис. 1, б).
Рис. 1. МР-томограммы брюшной полости (а – до введения КВ, б – после введения КВ), на которых подпеченочном пространстве определяется образование пониженного сигнала на Т1-ВИ, неоднородной структуры за счет участка резко сниженного МР-сигнала – газ (стрелка). После введения КВ отмечается повышение МР-сигнала по периферии, воспалительные изменения стенки прилежащей кишки (стрелка)
Рис. 2. МР-томограммы брюшной полости в аксиальной плоскости (а – Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира; б – T2-ВИ с подавлением сигнала от жира), на которых в подпеченочном пространстве определяется образование неправильной формы с достаточно четкими, ровными контурами (стрелки), повышенного сигнала на Т2-ВИ, изоинтенсивного на Т1-ВИ (что свидетельствует о высокобелковом составе содержимого)
Из дополнительных симптомов отмечались изменения прилежащих структур: отек или инфильтрация жировой клетчатки, паренхимы печени, поджелудочной железы, стенки кишки (см. рис.1, б), расширение желчных протоков (рис. 4, а) - в 85% (n=17) (p<0,001).
Скопление свободной жидкости в брюшной и/или грудной полостях также может являться одним из признаков прогрессирования воспалительного процесса в послеоперационном периоде. В исследовании свободная жидкость в брюшной полости отмечалась в 40% наблюдений (n=8) (p<0,001) (рис. 3, а), а гидроторакс (одно- или двусторонний) в 20% (n=4) (p<0,01) (рис. 3, б).
МРТ позволяла получать новую информацию о внутренней структуре отграниченных воспалительных изменений и состоянии прилежащих структур без применения КВ, благодаря высокой тканевой контрастности.
Рис. 3. МР-томограммы брюшной полости в аксиальной плоскости в режиме Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира, на которых определяется свободная жидкость в брюшной полости (а – стрелки); выраженный левосторонний гидроторакс, минимальный правосторонний гидроторакс (б – стрелки)
Рис. 4. МРХПГ-томограммы: а – подпеченочно определяется образование сигнала изоинтенсивного жидкости с достаточно четкими, ровными контурами (белая стрелка), расширение холедоха (черная стрелка); б – поддиафрагмально справа определяется свободная жидкость (черная стрелка), подпеченочно – образование сигнала изоинтенсивного жидкости, которое не дифференцируется от культи пузырного протока
Во всех наблюдениях МР-исследование было дополнено МРХПГ. Принцип данной методики основан на избирательном получении сигнала от медленно текущей или неподвижной жидкости на тяжелых Т2-ВИ. Структуры, содержащие жидкость, имеют высокую интенсивность по сравнению с окружающими тканями.
На МРХПГ визуализировались отграниченные скопления жидкости в гепатопанкреатодуоденальной зоне, свободная жидкость в брюшной полости. Данная методика также позволяла оценить состояние желчных (рис. 4, а, б) и вирсунгова протоков после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Использование современных методов визуализации в лучевой диагностике позволяет по-новому взглянуть на последовательность проведения тех или иных исследований, оптимизировать программу обследования больных с гнойно-воспалительными осложнениями.
Выводы
1. МРТ является быстрым, высокоточным методом диагностики отграниченных гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода.
2. МРТ может являться методом выбора при подозрении на абсцессы и инфильтраты гепатопанкреатодуоденальной зоны при сомнительных данных сонографического исследования.
3. МРХПГ благодаря своим свойствам может использоваться в определении отграниченных жидкостных скоплений гепатопанкреатодуоденальной зоны.