Цель. Улучшение качества жизни больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки путем оптимизации тактики обследования и лечения.
Материалы и методы. За период 2007-2012 г. в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии Самарского Государственного медицинского университета проходили лечение 570 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Мужчин было 276 (48,4%), женщин - 294 (51,6%). У 246 (43,1%) больных заболевание было выявлено впервые, 324 (56,8 %) - госпитализированы повторно. Осложненные формы дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК диагностированы у 225 больных (39,4% от общего количества больных с данной патологией за 5 лет). Кишечное кровотечение как причина госпитализации отмечено у 200 (35%) пациентов, острый дивертикулит с воспалительными изменениями в стенке толстой кишки, в том числе с признаками инфильтрата диагностирован у 25 человек (4,3 %). При обследовании больных мы придерживались следующего алгоритма: клинический и биохимический анализы крови, исследование системы гемостаза, исследование прямой кишки пальцем, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография отводящего и приводящего отделов, ультразвуковое исследование органов брюшной полсти, компьютерная томография органов брюшной полости при наличии данных за паракишечный инфильтрат или свищ. При клинической картине кишечного кровотечения в обязательном порядке выполнялась фиброгастродуоденоскопия. На основании полученных рентгенологических, эндоскопически подтвержденных данных о размерах, локализации, протяженности поражения кишки определялась тактика лечения – выбор способа и объема оперативного вмешательства либо схемы консервативного лечения. Пациентам, госпитализированным в плановом порядке на повторный курс лечения с целью предупреждения обострений и профилактики осложнений, консервативная терапия включала в себя: щадящую диету, спазмолитические препараты, сульфасалазин или салофальк, антибактериальную терапию: альфа-нормикс, метрогил, микроклизмы с раствором медицинской ромашки, гидрокортизоном.
Результаты и обсуждение. За период с 2007 по 2012 г. хирургическое лечение по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки проводилось 190 больным. Показаниями к плановому оперативному лечению являлись: частота обострения заболевания 2-3 раза в год с отсутствием выраженного эффекта от консервативного лечения, наличие паракишечного инфильтрата в брюшной полости, сигмовезикального и сигмоцервикального свищей. В плановом порядке прооперированы 143 (84,1%) пациента. 94 (65,7%) больным была выполнена, левостороння гемиколэктомия, 42 (29,3%) – расширенная левосторонняя гемиколэктомия, 7 (4,9%) – резекция сигмовидной кишки.
При формировании межкишечного анастомоза использовались сшивающие циркулярные аппараты CEEA 31 (США), CDH 29 (Китай). В срочном порядке оперированы 20 пациентов (14%) в связи с данными за наличие свободной жидкости в брюшной полости, пальпаторно определяемым инфильтратом в проекции пораженного участка толстой кишки. Интраоперационно диагноз подтвердился у двоих пациентов, - выполнялась левосторонняя гемиколэктомия. У троих больных, оперированных в срочном порядке, не было обнаружено данных за инфильтрат или прикрытую перфорацию, но в целях предупреждения развития дальнейших осложнений была выполнена резекция пораженного отдела толстой кишки с формированием аппаратного межкишечного анастомоза. Причиной несоответствия клинической картины с изменениями кишечной стенки являлась сопутствующая патология – хронические воспалительные процессы в малом тазу. Одной пациентке выполнена симультанная операция – левосторонняя гемиколэктомия с иссечением кисты левого яичника.
В экстренном порядке оперативное лечение выполнено 27 (18,8%) пациентам. Из них 10 были оперированы по поводу профузного кровотечения из дивертикула ободочной кишки; 8 - в связи с развившимся перитонитом на фоне перфорации дивертикула; у 4 пациентов показанием к операции стала кишечная непроходимость, вызванная стенозом участка нисходящей ободочной кишки в месте предшествующей перфорации дивертикула с образованием паракишечного инфильтрата. Из всех больных, оперированных в экстренном порядке 8 пациентам, была выполнена левостороння гемиколэктомия с формированием одноствольной трансверзостомы, у 19 удалось выполнить резекцию пораженного участка кишки с формированием аппаратного анастомоза «конец в конец».
Тактика лечения больных с впервые выявленной ДБТК сводилась к следующему алгоритму (рис. 1-2).
Рис. 1 Тактика лечения больных с впервые выявленной ДБТК
Рис. 2. Алгоритм лечения при повторном поступлении неоперированных больных
Виды экстренного оперативного лечения больных с острыми осложнениями ДБТК представлены на рис 3.
Рис. 3. Оперативное лечение больных с острыми осложнениями ДБТК
В удовлетворительном состоянии были выписаны 128 пациентов после планового оперативного лечения, 24 – после экстренного оперативного вмешательства. У 8 (4,7%) оперированных пациентов были диагностированы послеоперационные осложнения. Шести из них в связи с несостоятельностью анастомоза, было выполнено формирование трансверзостомы с отключением нижележащего отдела с зоной анастомоза, дренирование полости малого таза. У двоих пациентов была диагностирована ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость и выполнена – релапаротомия с рассечением спаек, интубацией тонкой кишки. Анастомоз при ревизии был состоятелен. Шести пациентам после экстренного оперативного лечения удалось выполнить операцию по восстановлению целостности толстой кишки через три месяца после первой операции. Рецидив заболевания был диагностирован у трех больных: все из них ранее оперированы в плановом порядке – одному пациенту выполнялась резекция пораженного участка кишки с формированием аппаратного анастомоза, двоим - расширенная левосторонняя гемиколэктомия с формированием аппаратного межкишечного анастомоза. После выявления рецидива заболевания у пациента, которому выполнялась резекция сигмовидной кишки, была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза «конец в конец». Больным с ранее выполненной левосторонней гемиколэктомией после выявления дивертикулов в поперечной ободочной кишке, единичных дивертикулов в восходящем отделе, была выполнена резекция поперечной ободочной восходящего отдела толстой кишки с формированием цекостомы.
На основании проведенного нами анализа отдаленных результатов (через 5 лет) эффективность консервативного лечения при первой госпитализации высока в случае последующего применения рифаксимина в сочетании с сульфасалазином, фолиевой кислотой. Пациенты, не соблюдавшие данные им рекомендации после выписки из стационара в абсолютном большинстве поступали повторно в отделения колопроктологии, общей хирургии либо гастроэнтерологии в связи с развившимися осложнениями или обострением заболевания. Больным, госпитализированным в колопроктологическое отделение в виду обострения заболевания, было предложено плановое оперативное лечение, 15,6% из них были прооперированы.
Для оказания высокотехнологичной помощи населению, в том числе по абдоминальной хирургии, нами ежегодно составляется отбор пациентов на плановое оперативное лечение больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки. В настоящее время на текущий год в составленной базе находится 70 человек. Отбор пациентов проводился на основании ранее диагностированного заболевания, при соблюдении установленного алгоритма обследования, предшествующего курса консервативного лечения, отсутствия данных за острые осложнения. Также учитывался возраст больных, наличие сопутствующей патологии, вид ранее выполненных вмешательств. Средний возраст пациентов, планируемых на высокотехнологичные методы лечения, составляет 50,6±8,4 лет. Преимущественно в отобранной группе больные без тяжелой сопутствующей сердечно – сосудистой, легочной патологии, ранее не оперированные, прошедшие курс консервативного лечения. Несомненно, больные с сопутствующими заболеваниями, старших возрастных групп, неоднократно оперированные по поводу заболеваний брюшной полости, также нуждаются в специализированном лечении. В данном случае мы считаем целесообразным стремиться к достижению стойкой ремиссии путем консервативного лечения и профилактике развития осложнений.
В настоящее время по-прежнему преобладает тактика консервативного лечения пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки. Несмотря на это тенденция к раннему хирургическому лечению полностью себя оправдывает, так как все больные, оперированные в плановом порядке, ранее проходили консервативное лечение, в остальных случаях операции выполнялись уже на фоне развившихся осложнений (табл. 1).
Таблица 1. Сроки выполненной операции со времени выявления у пациентов (n=123) дивертикулярной болезни
Данные, приведенные в табл. 1, свидетельствуют о том, что подавляющее большинство больных, оперированных по поводу осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки, ранее проходили курсы консервативного лечения, которые, не имели выраженного, продолжительного эффекта, несмотря на соблюдение всех данных рекомендаций. Всего у 10 пациентов от общего числа оперированных больных, заболевание было выявлено впервые. Таким образом, 23,4% больных от общего числа пациентов, поступавших в стационар с дивертикулярной болезнью толстой кишки за период 2007-2012 г. были прооперированы. Из них 21,5% проходили консервативное лечение 2 раза в год на протяжении 1-3 лет.
В случае экстренного хирургического лечения 88,2 % больных оперированы при повторной госпитализации. Несмотря на стремление избегать завершения операции формированием колостомы, аппаратные методики межкишечных анастомозов все же требуют хорошей подготовки кишечника и удовлетворительного общего состояния больного с целью предупреждения возможных осложнений, в связи, с чем не всегда удается избежать операций по Гартману при экстренном хирургическом лечении. Более успешные результаты давало плановое оперативное лечение вне обострения заболевания, которое выполнялось большинству пациентов, оперированных в клинике по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки (табл. 2).
Как видно из табл. 2, из всех больных, госпитализированных повторно по поводу ДБТК, 32% были прооперированы, из них у 14% пациентов операция была завершена формированием колостомы. В случае раннего хирургического радикального лечения, вероятно, колостомии удалось бы избежать. Из всех оперированных такие осложнения как несостоятельность анастомоза встречались в 2,6% случаев и, как следствие, была сформирована колостома. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у больных, оперированных вне осложнений, в плановом порядке.
Таблица 2. Виды проведенного оперативного лечения у пациентов (n=182) дивертикулярной болезни толстой кишки вне осложнений и в стадии острых и хронических осложнений за период с 2007 по 2012 г.
За указанный период времени частота обращений пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки возросла в 2 раза. Так в 2007 г. в отделении колопроктологии клиник Самарского государственного медицинского университета было госпитализировано 70 пациентов с дивертикулезом толстой кишки, в 2012 г. – 146 человек, что составило 8,3 % от общего числа больных, госпитализированных в отделение в течение года. Повторное обращение свидетельствует о частых обострениях, а в некоторых случаях - рецидиве заболевания. Подавляющее большинство больных с ДБТК лечились консервативно, но, несмотря на регулярное лечение, с течением времени, при нарушениях диеты, повышении физической нагрузки, развивались острые осложнения, что приводило к необходимости экстренного хирургического лечения. Из всех больных, оперированных в плановом порядке, все ранее проходили консервативное лечение. На наш взгляд, оптимальной тактикой лечения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки независимо от стадии заболевания является раннее радикальное хирургическое лечение с учетом локализации, протяженности поражения, изменений кишечной стенки.
Выводы
1. В настоящее время не существует полностью оправдавшего себя алгоритма лечения пациентов с дивертикулезом толстой кишки.
2. Несмотря на регулярное консервативное лечение и отсутствие в ряде случаев риска развития осложнений, оперативное лечение по поводу ДБТК составляет 12,7% от общего числа оперированных больных в год.
3. Радикальное оперативное лечение в плановом порядке у пациентов вне обострения ДБТК после уточнения локализации, распространенности поражения в наиболее ранние сроки дает положительные результаты, значительно улучшая качество жизни пациентов.