Актуальность. Лазерохирургический метод лечения вросшего ногтя является на сегодняшний день наиболее эффективным [6]. Одним из положительных моментов лазерного излучения является его стерилизующее действие [1]. Однако в последнее время в литературе появляются сообщения о том, что бактерицидный эффект лазерного луча носит нестойкий, временный характер. Так, уже на следующие сутки после лазерной некрэктомии отмечается значительное увеличение микробной обсемененности ран, которое обычно к 3-4 суткам достигает дооперационного уровня (до 105-106 микробных тел в 1 г тканей), причем существенных качественных изменений в культурах микроорганизмов при воздействии лазерного излучения не выявляется [2]. Это обусловливает риск реинфицирования и нагноения послеоперационной раны у 20-37% пациентов [7].
Поскольку лазерохирургическая обработка вросшего ногтя не обеспечивает удаления всей раневой микрофлоры, появилась необходимость разработки новых методов лечения, в том числе с применением физико-химических факторов. С этой точки зрения наиболее интересны схемы с использованием различных форм озона. Применение озоновых технологий в лечении послеоперационной раны основано на сообщениях в литературе об универсальном бактерицидном и ранозаживляющем действии озона, используемого в различных формах с определенной концентрацией: озонокислородной газовой смеси, озонированных растворах и озонированном масле [3]. Механизм антибактериального действия озона заключается в избирательном разрушении клеточной мембраны бактерий одноатомным кислородом. Кроме того, молекула озона обладает значительно меньшими размерами по сравнению с молекулой любого известного антисептического препарата, а значит, обладает лучшей проникающей способностью, что является большим преимуществом при воздействии на микроорганизмы, нередко образующих биопленку в области ложа вросшего ногтя. Установлено, что при применении в комплексном лечении гнойных ран озон оказывает не только высокую антибактериальную эффективность, но и отчетливо улучшает процесс заживления ран после оперативных вмешательств [4].
Ранозаживляющий эффект озона обусловлен его способностью оказывать антигипоксическое и антиоксидантное действие, что способствует улучшению репаративных процессов в ране [3, 4].
Вместе с тем, в клинических исследованиях установлено, что процесс очищения и заживления ран заметно улучшается при применении озона в сочетании с интерактивными повязками [5].
Цель исследования: оценка антибактериального и ранозаживляющего эффекта озона и интерактивных повязок в лечении ран при лазерохирургии вросшего ногтя.
Материалы и методы. Были обследованы и пролечены 63 пациента в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 34,6±4,2 года), оперированных по поводу вросшего ногтя в Центре лазерной хирургии «АМГ-Эстетик», г. Москва. Возрастной состав и принадлежность к полу представлены в табл. 1.
Таблица 1. Возрастные группы и принадлежность к полу
Примечание: * - пациенты до 18 лет в медицинском центре «АМГ-Эстетик» не обслуживаются.
Материалом для исследования явилось отделяемое из ран до лечения, а также сразу после обработки лазером гнойного очага и на 3, 5, 7 и 10 сутки после начала лечения. Забор раневого материала осуществляли с помощью ватного тампона, а также использовали биоптаты из глубоких отделов ран, что позволяло не только выделить возможные патогены, но и проводить количественную оценку микробной обсемененности. Для транспортировки взятых проб использовали коммерческие транспортные системы, обеспечивающие жизнеспособность и стабильность количественного состава бактерий в образце в течение 24 - 48 часов. Микробиологическое исследование выполнялось в многопрофильной лаборатории «БИОН», г. Москва. Идентификацию исследуемых культур проводили на основании морфо-тинкториальных, культуральных и биохимических свойств. При этом мы учитывали, что само по себе обнаружение в ране бактерий не может служить подтверждением наличия раневой инфекции. Наиболее важным критерием инфекционного процесса в ране являлась клиническая картина. Выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отека, гиперемии и болевой реакции в ране свидетельствовали в пользу его биологической значимости.
Результаты исследования. Проведен бактериологический анализ 378 образцов раневого отделяемого перед лазерохиругической обработкой вросшего ногтя и в различные сроки послеоперационного периода. При этом выделена и идентифицирована 81 культура микроорганизмов 16 различных видов. Видовой состав микроорганизмов в процентном соотношении представлен в табл. 2.
Таблица 2. Видовой состав микроорганизмов, выделенных до лечения у пациентов с вросшим ногтем
Как видно из табл. 2, микробный пейзаж в тканях околоногтевых валиков при врастании ногтя весьма разнообразен. Изначально микрофлора была представлена преимущественно грамположительными микроорганизмами, наиболее часто выделялись штаммы S. aureus – 55,6%. В 32% наблюдений микрофлора выделена в виде ассоциаций из двух и трех микроорганизмов.
В соответствии с методом ведения послеоперационной раны идентичное бактериологическое исследование проводилось в двух сформированных группах больных. В первой группе (31 пациент) после лазерохирургического лечения вросшего ногтя послеоперационная рана обрабатывалась по разработанной нами методике.
После операции и в последующие 3–5 суток (в 1-ю фазу раневого процесса) рану промывали озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 6–8 мг/л и обрабатывали озонокислородной газовой смесью, содержащей 30–40 мг/л озона в специальном полиэтиленовом сапоге (рис. 1). Озоновую обработку раны завершали наложением сорбирующей альгинатной повязки «Urgosorb».
Рис. 1. Обработка послеоперационной раны озонокислородной смесью в специальном «сапоге».
Во 2-й фазе регенерации и пролиферации раневого процесса рану промывали озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 4–6 мг/л и в течение 2–3-х суток накладывали липидо-коллоидную повязку с Аg («Urgotul S Ag»).
В 3-ей фазе раневого процесса (эпителизации и ремоделирования) на рану накладывали повязку с озоновым маслом фирмы «Медозон». Повязки в 1-й фазе меняли ежедневно, а во 2-й и 3-й фазах через день.
Во второй группе (32 пациента) - послеоперационная рана обрабатывалась 5% раствором перманганата калия и велась под струпом.
Сразу после иссечения вросшей ногтевой пластинки и патологических грануляций в области ногтевого ложа и до обработки операционной раны у 11 (17,5%) пациентов в раневом отделяемом и биоптатах раны выявляли рост микроорганизмов, в основном S. aureus, микробное число которого составляло 103–104 КОЕ/т. (КОЕ – колониеобразующие единицы).
Во второй (контрольной) группе больных при повторных посевах отделяемого и биоптатов послеоперационной раны на 3-7 сутки, микрофлора выделена у 19 человек. При этом микроорганизмы были представлены преимущественно одной и той же культурой с нарастающим титром, достигающим изначальной степени обсемененности к 9-10 суткам в 6 наблюдениях. Положительные результаты посева у пациентов этой группы были обусловлены персистенцией S.aureus, S.epidermidi и, S.Haemolyticus. Эти результаты свидетельствовали о реинфекции, что определяло длительное заживление послеоперационных ран (до 18-21 суток).
В первой группе (основной) больных микробиологическое исследование раневого биоматериала в различные сроки послеоперационного периода не показало. При этом отмечали и позитивную динамику: быстрое снижение активности воспалительной реакции на операционную травму, уменьшение сроков заживления раны (рис. 2).
Рис. 2. Динамика бактериальной контаминации вросшего ногтя в процессе лечения.
У больных основной группы купирование болевого синдрома отмечено уже на 2-3 сутки, вместо 6-8 суток у больных контрольной группы. Средние сроки гранулирования раны с активной краевой эпителизацией составили 6,1±0,9 суток (р<0,05), в контрольной группе данный показатель был значительно больше и составил 10,4±1,3 суток (р<0,05). Продолжительность заживления ран в основной группе пациентов составляла на 4-6 суток меньше, чем в контрольной группе.
Выводы
1. Основным инфекционным возбудителем гнойного воспаления при вросшем ногте является S. аureus, который высевался как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микроогранизмами.
2. Сразу после лазерохирургической обработки вросшего ногтя в 17,7% наблюдений из раны высеваются микроорганизмы.
3. Использование озона и интерактивных повязок способствуют значительному уменьшению бактериальной контаминации послеоперационных ран, сокращению сроков течения всех фаз раневого процесса и ускорению заживления.
4. Полученные клинико-лабораторные результаты позволяют рекомендовать разработанный метод в лечении ран при лазерохирургии вросшего ногтя.