Актуальность. Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Ее частота колеблется от 20% до 50% [1]. Существует масса различных подходов к лечению этого заболевания: от медикаментозной терапии до гистерэктомии. Но для женщин, имеющих клинически значимые фиброматозные узлы и желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная миомэктомия является методом выбора [2].
При этом лапароскопическая консервативная миомэктомия по сравнению с традиционной полостной имеет следующие преимущества: 1) меньшая кровопотеря 2) менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде 3) значительно менее выраженный спаечный процесс 4) скорейшее выздоровление 5) лучший косметический результат [2]. Следует помнить о том, что техника лапароскопического шва является сложной и для адекватного ушивания ложа узла требует от хирурга высокого уровня владения этим навыком.
Также мы не можем обойти вниманием тот факт, что многие хирурги в нашей стране считают невозможным качественно ушить ложе миоматозного узла при лапароскопическом доступе и считают данный подход порочным при любых узлах, кроме субсерозных. Однако это противоречит общемировой практике и связано по нашему мнению с недостаточным владением данными хирургами техникой лапароскопии. При этом забывается, что при лапаротомии процесс формирования спаек выражен в значительно большей степени, что особенно актуально для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Особенно актуален лапароскопический доступ при атипичном расположении фиброматозных узлов (интралигаментарные, низкораспололоженные фибромы), когда при лапаротомии их невозможно адекватно визуализировать и выделить бескровно из окружающих тканей. Нельзя недооценивать и бескровность, минимальную травматичность лапароскопического доступа, при условии, если хирург владеет в достаточном объеме соответстующими навыками. Сторонники лапаротомной миомэктомии обычно говорят о случаях разрывов матки после лапароскопий, однако не приводят сравнения частоты данного осложнения при разных доступах. Кроме того, каждый подобный случай требует тщательного анализа, и, по нашему мнению, многие из этих случаев связаны с тем, что за лапарароскопическую миомэктомию берутся хирурги, не владеющие в достаточной степени данной техникой. Эта проблема является сложной и требует отдельного рассмотрения и принятия тщательно выверенного решения, к которому нельзя отнести полный запрет на лапароскопические миомэктомии. Лапароскопия является всего лишь доступом, а не иной операцией и возможность использовать этот доступ в той или иной ситуации зависит только лишь от возможностей хирурга. Медицинская наука не стоит на месте и все время предлагает нам новые технологии, позволяющие существенно улучшить результат лечения, но технологиями надо уметь пользоваться.
Несмотря на обозначенные преимущества лапароскопической консервативной миомэктомии перед лапаротомической, вопросы снижения кровопотери, сокращения сроков госпитализации, повышения качества ушивания ложа узла, являются актуальными. С появлением безузлового устройства для ушивания ран V-Loc™ появилась возможность значительно улучшить результаты данного метода лечения.
Безузловое устройство для ушивания ран V-Loc™ (рис. 1) представляет собой монофиламентную хирургическую нить с атравматической иглой на одном конце и петлей на другом. При этом на самой нити имеются шипики, направленные в сторону петли, которые делают невозможным проскальзывание нити в ткани в сторону петли (рис.2). Такая конструкция позволяет сопоставить ткани без необходимости формирования узла. При этом напряжение равномерно распределяется по всей линии шва, в отличие от традиционного шовного материала, где наибольшее напряжение концентрируется на узлах, которые являются «слабым местом» на нити [3].
После первого прошивания ткани игла продевается в петлю, нить затягивается и дальнейший процесс ушивания раны не отличается от традиционного, с той лишь разницей, что хирург может не держать нить в постоянном натяжении. Эта особенность сильно упрощает сложный процесс ушивания раны при лапароскопии, соответственно делает его доступным для более широкого круга хирургов и расширяет возможности использования лапароскопического доступа.
 |
 |
| Рис.1. Внешний вид безузлового устройства для ушивания ран V-Loc™. | Рис. 2. Нить при увеличении. |
Наша работа имеет цель оценить улучшение результатов лапароскопических консервативных миомэктомий при применении безузлового устройства для ушивания ран V-Loc™.
Материал и методы исследования. Нами было изучено 42 лапароскопические консервативные миомэктомии, произведенные с 2009 по 2013 г. в гинекологическом отделении №1 Воронежской городской клинической больнице скорой медицинской помощи №1.
В данную группу входили пациентки с одиночными интерстициальными и интерстициально-субсерозными узлами размерами от 4 до 9 см. Мы умышленно не включили в эти группы пациенток с трансмуральными и интерстициально-субмукозными узлами больших размеров, так как при этом время операции возрастает, что при таком размере выборки может исказить результат исследования. Также мы не включали в наше исследование пациенток с узлами больше 9 и меньше 4 см, и женщин с сопутствующей патологией требующей симультанной хирургической коррекции, следовательно увеличивающей длительность операции. 23 операции были выполнены с применением шовного материала V-Loc 90 2-0, а 19 – с применением традиционного шовного материала (сафил и викрил). Общая характеристика узлов по локализации и размерам представлена в таблице 1.
Из табл. 1 видно, что как размеры узлов, так и их локализация в обеих группах оказались эквивалентными.
Таблица 1. Характеристика миоматозных узлов
Распределение больных по примененному шовному материалу представлено в табл. 2.
Таблица 2. Примененный шовный материал
Разрез тканей над узлом осуществлялся электродом в режиме монополярного резания, узлы вылущивались тупым путем. Псевдокапсула узла сохранялась. Ложе узлов ушивалось непрерывным многорядным швом (ряд мышечно-мышечных и ряд серозно-мышечных швов). Гемостаз достигался ушиванием ложа узла, без применения электрокоагуляции. Оценивалось время операции и кровопотеря. Кровопотеря оценивалась путем измерения объема аспирированной из брюшной полости крови после операции.
Полученные результаты и их обсуждение. При использовании шовного материала V-Loc™ среднее время операции оказалось меньше чем при использовании традиционного шовного материала: 54±17.3 мин. против 67±19.1 мин. При использовании нового шовного материала средняя кровопотеря во время операции также оказалась ниже: 142±46,8 мл против 183±50,1 мл. Для подтверждения однородности анализируемых групп мы вычислили величину стандартного отклонения по времени операции и кровопотере, полученные нами данные свидетельствуют о том, что анализируемые группы однородны и сопоставимы. При этом нам хотелось бы отметить удобство работы с шовным материалом V-Loc™. При наложении непрерывного шва его конструкция позволяет не держать в натяжении нити после каждого прошивания, что освобождает один инструмент и позволяет обеспечить более удобную экспозицию тканей. Также при этом снижается риск расслабления отдельных стежков, что ведет к снижению риска формирования «мертвых пространств» в глубине ушитой раны. Неполноценный рубец, как известно, возникает за счет формирования гематом в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов миометрия. Наш опыт показывает, что новый шовный материал позволяет лапароскопическим доступом оперировать узлы сложной локализации (например шеечные, низко расположенные интралигаментарные), а также узлы больших размеров (10 и более сантиметров).
Полученные нами данные схожи с результатами исследований других авторов по этой проблеме [4, 5].
Результаты нашего исследования можно по крайней мере частично распространить и на другие шовные материалы подобной конструкции (такие как безузловое устройство для ушивания ран Quill™).
Мы с нетерпением ждем появления на рынке отечественных аналогов, что позволило бы снизить цену данного типа шовного материала и шире применять его на практике.
Выводы. Использование нового шовного материала V-Loc™ при лапароскопической консервативной миомэктомии позволяет уменьшить время операции и снизить кровопотерю, а также расширить возможности лапароскопического доступа при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки.