Актуальность проблемы. Одной из наиболее значительных проблем является лечение больных с острым холециститом (ОХ) пожилого и старческого возраста [4,7]. В настоящее время большинство хирургов склоняется к применению активной хирургической тактики при ОХ [2,5]. Уверенность в необходимости ее использования подкрепляется доказанным утверждением, что морфологические изменения в желчном пузыре после ОХ никогда бесследно не исчезают, но приводят к рубцовому перихолециститу, синдрому Мирризи; а плановые операции по своей технической сложности практически не отличаются от экстренных [2,7]. Тем не менее использование активной тактики не привело к снижению летальности в группе больных старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском [11]. После экстренных вмешательств у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными [10]. Общая и послеоперационная летальность у больных ОХ старших возрастных групп составляет соответственно 1,9-8% и 6-33%, а при наличии сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей возрастает до 43%, в 5-10 раз превышая аналогичные показатели пациентов молодого возраста [5,11]. Исходя из представленных данных, логичен вывод о бесперспективности традиционного хирургического лечения у больных пожилого и старческого возрастов с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Выходом из сложившейся ситуации может стать применение у больных ОХ старших возрастных групп малоинвазивных декомпрессивных вмешательств, выполняемых под эхосонографическим контролем [3,8], которые в последние годы активно внедряются в работу хирургических клиник [6,8].
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных ОХ старших возрастных групп с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Материал и методы. В клинике в 2006-2013 г. находились 1458 пациента с ОХ причем 47,7% (699) из них составляли люди старшей возрастной группы. К старшим возрастным группам в соответствии с рекомендациями ВОЗ относили больных пожилого (65-75 лет), старческого (76-89 лет) возрастов, а также долгожителей (старше 90 лет) [4]. В процессе исследования разрабатывалась и внедрялась методика малоинвазивного декомпрессионного метода лечения больных острым холециститом. Соответственно проспективно сформировались три группы больных. Основную группу составили 89 пациентов, в лечении которых были применены малоинвазивные декомпрессионные методики лечения. Первая группа сравнения была представлена 163 оперированными больными. Во второй группе сравнения оказались 79 неоперированных человек, получавших только медикаментозную терапию. У всех пациентов старших возрастных групп имелись сопутствующие заболевания, с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы, преимущественно атеросклеротического генеза. Статистическое исследование не выявило достоверных различий возрастно-полового состава и тяжести состояния в группах наблюдения.
В исследовании применяли классификацию В.М. Буянова и соавт., (1994) [1], предполагающую выделение 4 эхосиндромов (классов) острого холецистита. Распределение больных в соответствии с классификацией В.М. Буянова представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста и клинико-сонографической характеристики
В первой и четвертой клинико-сонографических группах нет тактической неопределенности. Пациенты без признаков деструкции желчного пузыря не нуждаются в экстренной операции. Показания к хирургическому лечению у них имеются, однако операция может быть отложена или отменена в связи с течением общесоматической патологии. При перитоните наоборот, не возникает сомнений в необходимости экстренной операции по жизненным показаниям, несмотря на тяжесть сопутствующих заболеваний. Результаты таких операций признать удовлетворительными нельзя, однако и отказаться от их выполнения совершенно невозможно. Проблема выбора лечебной тактики существует у больных второго и третьего клинико-сонографических классов.
Разрешающим фактором, ликвидирующим интравезикальную гипертензию и эвакуирующим субстрат гнойного воспаления может стать пункция с последующим дренированием желчного пузыря при остром обтурационном холецистите [8]. С 2006 года пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с постепенным уточнением показаний и приобретением врачебного опыта и мастерства. Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем в литературе обозначаются терминами ультразвуковая диапевтика или навигационная хирургия [1]. Выполняли чрезкожное чрезпеченочное дренирование (ЧЧД) желчного пузыря с помощью иглы Chiba 15,5G и pig-tail катетера. Диаметр катетера 9 F позволял быстро и без трудностей эвакуировать содержимое даже при наличии некротического детрита. Сокращение объема желчного пузыря контролировали при ультразвуковом сканировании. Убеждались в отсутствии кровотечения или желчеистечения, сканируя подпеченочное пространство и правый боковой канал. Зафиксировав дренаж к коже двумя капроновыми швами, присоединяли к нему устройство для постоянной вакуум-аспирации. После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков. Считали диапевтические мероприятия не показанными при сморщенном желчном пузыре, а также при полном заполнении его просвета конкрементами.
Полученные результаты были проанализированы с применением методов параметрической и непараметрической статистики с использованием программ Statistica 6.0 и BioStat.
Для определения значимости различий между исследуемыми признаками использовали параметрические и непараметрические методы статистики (дисперсионный анализ, критерий z, критерий Хи-квадрат (c2). Из непараметрических методик использовался критерий Фридмана.
Результаты. Период 2006-2009 г. характеризовался бессистемным периодическим применением эхоконтролируемых вмешательств у больных с острым холециститом. В этот период времени на лечении находились 215 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом II и III клинико-сонографическх классов. Из них были оперированы 110 человек. Умерло 20 пациентов. Послеоперационная летальность составила 18,2%. В тоже время с помощью малоинвазивных эхоконтролируемых технологий было пролечено 47 человек. Среди них умер лишь один пациент вследствие кровотечения из места пункции печени с последующей операцией. Накопленный к этому периоду опыт применения малоинвазивных эхоконтролируемых вмешательств позволял изменить лечебную тактику и требовал выработки определенных критериев, позволяющих отказаться от выполнения экстренных и срочных операций.
Для выработки объективного критерия, позволяющего судить о переносимости операции, произведен математический анализ данных критериальных шкал (APACHE II, POSSUM) у 110 оперированных пациентов. Для каждого пациента была определена тяжесть состояния перед операцией по указанным системам.
Значения показателей системы APACHE II были ранжированы. В каждом ранге значений было определено количество оперированных больных и количество умерших. Таким образом были построены гистограммы и получены таблицы сопряженности для расчета критерия Хи-квадрат (рис. 1). Расчет значимой разницы в летальности между категориями значений шкалы APACHE II позволил выбрать необходимый критерий возможности хирургического лечения больных пожилого и старческого возрастов с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Рис. 1. Распределение летальности среди оперированных в 2006-2009 г. в зависимости от значения шкалы APACHE II.
Статистический анализ летальности между отдельными рангами значений шкалы APACHE II не показал достоверной разницы (р>0,05). Однако при объединении рангов появляется достоверная разница летальности между значениями APACHE II 15-18 и более 18 баллов (р=0,012). Сравнение летальности в группах значений шкалы APACHE II менее 18 баллов и более 18 баллов показывает наличие достоверной разницы в результатах (р<0,01). Следовательно, именно тяжесть состояния больного 18 баллов и более по шкале APACHE II является объективным критерием, позволяющим отказаться от выполнения операции при остром деструктивном холецистите без перитонита.
Аналогичным образом, выполнен расчет допустимого критерия по шкале POSSUM (рис. 2).
Рис. 2. Распределение летальности среди оперированных в 2006-2009 г. в зависимости от прогноза (%) летального исхода шкалы POSSUM.
Статистический анализ летальности с учетом прогноза летального исхода критериев шкалы POSSUM показал достоверную разницу между категориями больных с вероятностью до 50% и более 50% (р<0,01). Таким образом именно значение критерия шкалы POSSUM 50% является критическим в выборе тактики лечения больных старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом без перитонита.
С 2010 года считали выполнение ЧЧД показанным при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп при высоком операционно-анестезиологическом риске. Критерием отбора пациентов для их применения считали критериальные шкалы определения тяжести состояния и прогноза APACHE II и POSSUM. При оценке тяжести состояния больного более 18 баллов по шкале APACHE II и более 50% по шкале POSSUM, считали хирургическое лечение чрезмерно опасным и прибегали к выполнению малоинвазивных декомпрессионных вмешательств по эхосонографическим контролем. Консервативную терапию считали показанной при разрешении болевого и интоксикационного синдромов, улучшения ультразвуковой картины в течение 24 асов лечения.
В период 2010-2013 гг. на лечении в хирургических отделениях клиники находились 113 пациентов старших возрастных групп с острым деструктивных холециститом II и III клинико-сонографических классов. В связи с объективной оценкой степени тяжести больных и дифференцированному подходу к выбору хирургической тактики характер лечебных мероприятий в этот временной период изменился (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика лечебных мероприятий в клинические периоды наблюдения
Примечание: * – в скобках указаны умершие.
Анализ данных, представленных в табл. 2, показывает качественное изменение выбора тактики лечения пациентов старших возрастных групп с острым деструктивным холециститом. Уменьшилась доля больных, получавших консервативное лечение. Хирургическая активность снизилась незначительно с 51% до 46,9%, но показания к выполнению операции были существенно скоррегированы. Частота выполнения малоинвазивных диапевтических вмешательств под эхосонографическим контролем достоверно увеличилась с 21,8% до 37% (р<0,05). При этом летальности в основной группе во II периоде вообще не отмечено, как не отмечено и тяжелых осложнений малоинвазивных декомпрессионных вмешательств. Послеоперационная летальность была снижена с 18% до 3,7% (р<0,05). Главным результатом внедрения малоинвазивных диапевтических вмешательств стало достоверное снижение общей летальности при остром деструктивном холецистите у больных старших возрастных групп с 10,2% до 1,8% (р<0,05).
Анализ ближайших результатов лечения больных с острым холециститом старших возрастных групп показывает значительное преимущество использования малоинвазивных декомпрессивных эхоконтролируемых вмешательств перед традиционным хирургическим лечением.
Таблица 3. Характеристика отдаленных результатов
Примечание: * – разница показателей достоверна по отношению к основной группе (р<0,05).
Анализ повторных госпитализаций по поводу осложнений желчекаменной болезни показывает значимое преимущество малоинвазивных диапевтических манипуляций. В первый же год наблюдения 12 неоперированных пациентов вновь поступили в хирургическую клинику с приступом острого холецистита, а всего в течение трех лет повторно был госпитализирован каждый пятый больной второй группы сравнения. Из этих 16 человек 12 были экстренно прооперированы по поводу осложнений желчекаменной болезни и 8 из них умерли. В основной группе лишь 6 пациентов обращались за медицинской помощью повторно, оперирован был лишь один. Разница в отдаленных результатах лечения по сравнению со второй группой сравнения достоверна (р<0,05).
Данные наблюдения показывают, что клиническое течение желчекаменной болезни у больных старших возрастных групп после эхоконтролируемых декомпрессивных вмешательств не сопровождается прогрессированием деструктивных изменений в желчном пузыре, а напротив имеет тенденцию к абортивному течению.
Выводы. Традиционное хирургическое лечение больных острым холециститом старших возрастных групп, соответствующее стандартам активной тактики, сопровождается общей летальностью 10,2% и послеоперационной летальностью 13,5%. Показанием к выполнению малоинвазивной эхоконтролируемой декомпрессии желчного пузыря у больных старших возрастных групп является наличие острого деструктивного холецистита II или III клинико-сонографических классов по В.М. Буянову при высоком операционно-анестезиологическом риске: превышении оценки тяжести состояния по шкале APACHE II выше 18 баллов; по шкале POSSUM риск выше 50%. Использование активной хирургической тактики у больных старших возрастных групп, включающей выполнение по определенным показаниям малоинвазивных декомпрессионных эхоконтролируемых вмешательств позволяет снизить послеоперационную летальность до 3,7% и общую летальность до 1,8%.