Актуальность. Поражение области тазобедренного сустава является особым средоточием диагностических ошибок, лечебных трудностей и осложнений, связанных с топографо-анатомическими особенностями этого сегмента тела. Процент диагностических ошибок при данном поражении достигает 50,0% [4]. Ортопедические осложнения (вывихи, деформации, укорочение, контрактуры и анкилозы крупных суставов) наблюдаются в 31-71% случаев [1,2].
В существующей литературе прослеживается мнение, что острый гематогенный остеомиелит (ОГО) костей тазобедренного сустава (КТС) является довольно редкой патологией и это обстоятельство отвлекает внимание от углубленного исследования проблемы. Однако тяжелое течение данного заболевания, независимо от её редкой встречаемости, увеличивает значимость вопроса. Это связано с тяжестью заболевания, быстрым развитием тяжелых осложнений, в первую очередь остеомиелитического разрушения тазобедренного сустава и развитием патологического вывиха бедра, анкилоза, амилоидоза паренхиматозных органов, а в последующем - стойкой инвалидизации. Несмотря на достижения современной хирургии, травматологии и ортопедии, многие вопросы лечения ОГО КТС еще далеки от разрешения, прослеживается разноречивость, а иногда полярность взглядов на хирургическую тактику при данном заболевании [3-7].
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости решения вопросов совершенствования методов хирургического лечения ОГО КТС.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей, путем разработки и внедрения новых методов оперативного лечения.
Материал и методы исследования. Проведено обследование и лечение 86 больных ОГО КТС в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Самаркандского филиала детской хирургии Республиканкского Специализированного Научно-практического Медицинского Центра педиатрии за период с 1990 по 2008 г. По виду проведенных хирургических вмешательств, больные разделены на три клинические группы. Первую группу составили 32 детей (период с 1990 по 1999 г. включительно - архивный материал), получавших общепринятое лечение с использованием скелетного вытяжения, и фиксацией шейки бедра пучками спиц Киршнера (рис 1).
 |
 |
Рис. 1. Применение спиц Киршнера для фиксации шейки бедренной кости при ОГО КТС.
Вторую группу составили 20 пациентов (с 2000 по 2002 г. включительно), которым лечение проводилось с использованием аппарата Илизарова для фиксации патологически измененной шейки бедренной кости, с целью профилактики патологического перелома или вывиха (патент на изобретение Руз IDР № 05082 ”Способ профилактики патологического перелома и вывиха шейки бедренной кости при остром гематогенном остеомиелите у детей”) (рис. 2).
 |
 |
Рис. 2. Применение аппарата Илизарова для профилактики патологического перелома шейки бедренной кости при ОГО КТС.
Третью группу составили 34 больных (с 2003 по 2008 г.), оперированные разработанным методом дренирующих остеоперфораций крыши вертлужной впадины (ДОКВВ) (патент на изобретение РУз IAР № 03081 ”Новый хирургический метод лечения при остром гематогенном остеомиелите костей тазобедренного сустава у детей”) (рис. 3).
Рис. 3. Применение ДОКВВ при ОГО КТС (стрелками показаны места остеоперфораций).
Результаты и их обсуждение. Из 86 больных с острым геметогенным остеомиелитом костей тазобедренного сустава отдаленные результаты лечения были изучены у 67 (78%) пациентов в сроки от 1 до 15 лет после выписки из стационара. В том числе у 21 (66%) больных первой группы, 20 (100%) пациентов второй группы, и у 26 (76,2%) третьей группы. Исходы лечения ОГО КТС прослежены в сроки 1-2 года у 25%, 3-5 лет – у 47,1%, 6-10 лет – у 23,1% и 11-15 лет – у 4,8% больных.
Критериями оценки результатов лечения ОГО КТС служили следующие параметры: наличие или отсутствие жалоб у пациента, данные осмотра, наличие или отсутствие ортопедических осложнений (анкилоз тазобедренного сустава, перелом шейки бедренной кости и патологический вывих, деформация таза), состояние функции конечности, также учитывался переход в хроническую форму заболевания (наличие болей, свищей, рецидивов заболевания и т.д.) и клинико-рентгенологическое восстановление костной структуры пораженных костей.
Характеристика осложнений при изучении отдаленных результатов у наших пациентов в зависимости от способа хирургического лечения представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика осложнений в отдаленном периоде после лечения ОГО КТС у детей в зависимости от способа лечения
Как видно из табл. 1, что наибольшее количество осложнений в отдаленные сроки после выписки больных из стационара отмечено в первой группе, где анкилоз тазобедренного сустава наблюдался у 9 (43%) больных, во второй - 9 (45%), а в третьей у – 5 (19,2%). Патологический перелом шейки бедренной кости в I группе отмечались у 7 (33%), во II – у 8 (40%) и в III – у 2 (7,7%) больных соответственно. Переход в хроническую форму заболевания в 1 и 2 группах составили 7 (33%) и 5 (25%) случаев соответственно. В третьей группе перехода в хроническую форму заболевания не было отмечено. Летальность от амилоидоза внутренних органов в отдаленном периоде наблюдалась в 1 группе у 2 (9,5%) больных, в двух других группах летальных исходов не было.
Для облегчения статистической обработки и визуализации состояния функции конечности нами были внедрены следующие параметрические показатели: коэффициент укорочения конечности (КУК) и коэффициент подвижности сустава (КПС).
КУК основан на учете соотношения длины пораженной бедренной кости к здоровой. Последний вычисляется следующим образом: измерялось расстояние между передне-верхней остью подвздошной кости и верхним краем надколенника с помощью сантиметровой ленты на здоровой и больной конечностях. Итоги вычислялись следующей по формуле:
КУК = Д1 см. / Д2 см. = 1,0
где длина бедра с больной стороны (Д1) делилась на длину бедра со здоровой стороны (Д2), в норме составляет 1.0.
Если КУК был больше 0,9 ед., результат оценивался как хороший (I-степень). Если КУК был меньше 0,9 ед., но больше 0,8 ед., результат оценивался как удовлетворительный (II-степень). Если КУК составлял меньше 0,8 ед., результат оценивался как неудовлетворительный (III-степень).
КПС высчитывается следующим образом: складывались углы движения в тазобедренном суставе в отведении и сгибании, на больном и здоровом тазобедренном суставах, которые затем делились между собой по следующей формуле:
С = (<Об+<Сб) / (<Оз+<Сз) = 1,0
где углы отведения и сгибания на больном тазобедренном суставе складывались ((<Об + <Сб) и делились на сумму углов отведения и сгибания на здоровом (<Оз + <Сз), в норме составляет 1.0.
Если КПС был больше 0,7 ед., результат оценивался как хороший (I-степень). Если КПС был больше 0,7 ед., но меньше 0,5 ед., результат оценивался как удовлетворительный (II-степень). Если КПС составлял 0 ед., т.е. в больном тазобедренном суставе отсутствовали движения, результат оценивался как неудовлетворительный (III-степень).
Характеристика методов количественных параметрических показателей КУК и КПС представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика методов количественных параметрических показателей КУК и КПС
Отдаленные результаты лечения ОГО КТС оценивали по трехбалльной системе.
Хорошими мы считали отдаленные результаты у тех лиц, которые не предъявляли жалоб, общее физическое состояние соответствовало возрасту, отсутствовали функциональные нарушения в тазобедренном суставе, КУК и КПС были I степени, деформации таза не отмечалось, не наблюдалось ортопедических осложнений, рентгенологически отмечалась полная репарация в пораженных костях.
Удовлетворительным считался результат при редких жалобах на боли, деформацию в области тазобедренного сустава при нормальной его функции или тугоподвижности (КПС не более II степени), КУК II - степени, отсутствие явлений хронизации гнойного процесса, рентгенологически: отмечался частичный лизис головки бедренной кости, щель в тазобедренном суставе сужена, но прослеживается, явлений патологического вывиха нет.
При неудовлетворительных результатах лечения отмечались жалобы на боли в конечности, свищи с гнойным или серозным отделяемым, КУК III-степени, полное отсутствие движений в тазобедренном суставе (КПС III степени), учитывали наличие рецидивов остеомиелита, возникновение ортопедических осложнений, таких как анкилозы, деформации конечности и таза, патологических вывихов и переломов шейки бедренной кости и т.д. Рентгенологически выявлялось полное разрушение тазобедренного сустава и (или) нахождение проксимального отдела бедра вне вертлужной впадины, а также переход в хроническую стадию.
В табл. 3 приведены отдаленные результаты лечения ОГО КТС с учетом приведенных выше критериев по группам.
Таблица 3. Отдаленные результаты лечения ОГО КТС
Из табл. 3 видно, что хорошие результаты из числа всех больных были отмечены у 46,3% больных. Наилучшие результаты (хорошие) получены у больных 3-ей группы – 57,7%, что было значительно выше по сравнению с первой (33,0%), и 2-ой группой – 45,0%. Особенно заметна разница при оценке эффективности лечения предложенным способом по сравнению с традиционным. Неудовлетворительные результаты лечения, в 3-ей группе составили только 19,2%, в то время как в 1-ой группе этот показатель был почти в 2 раза выше и составил 43,0%.
Выводы
1. Применение разработанной методики дренирующих остеоперфораций крыши вертлужной впадины, при хирургическом лечении острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей, позволяет улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений в 2 раза, исключить переход в хроническую форму.
2. Хорошие результаты лечения получены у больных 3-ей группы – 57,5%, что было значительно выше по сравнению с первой (33,0%)
3. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ОГО КТС показал, что применение разработанной методики значительно снижает количество ортопедических осложнений в отдаленном периоде.