Желчнокаменная болезнь – распространенное заболевание, при котором в лечении используют в основном оперативное, особенно при осложненных формах (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит) [1,4].
Однако, несмотря на совершенствование техники операции, использование мер профилактики, которые бы предотвратили рецидив болезни, у 8-10% наблюдается рецидив холедохолитиаза, диагностика и лечение которого довольно сложны и, кроме того, при рецидиве очень быстро развивается механическая желтуха, холангит, что оказывает существенное влияние на исход заболевания [2,3].
Многие исследователи выделяют рецидивный и резидуальный холедохолитиаз, основываясь в основном сроками выявления конкрементов в холедохе и характером конкрементов после операции (крошащиеся, мягкие, замазкообразные), но это деление чисто условное [2,3,5].
В оперативном лечении используют традиционную лапаротомию, минилапаротомию и эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Все зависит от общего состояния больных, характера осложнений. Завершение операции также зависит от выявленных изменений в холедохе и все же чаще используют наружное дренирование, либо наложение билиодигестивных анастомозов [4,6,7].
Цель работы – представить результаты оперативного лечения рецидивного холедохолитиаза в зависимости от метода оперативного лечения.
Материал и методы исследования. В течение последних 4 лет (с 2010 по 2013 г.) в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Бишкек по поводу калькулезного холецистита оперированы 3487 больных, из них у 268 (7,8%) имел место холецистохоледохолитиаз, а из 268 у 87 был рецидивный холедохолитиаз.
В разработку нашего материала мы не включили больных, у которых до момента выписки из стационара выявлены резидуальные конкременты и они были повторно оперированы. Наши наблюдения основываются на больных, которые поступили после операции холецистэктомии и холедохотомии от 6 месяцев и более.
Возраст поступивших колебался от 34 до 82 лет, но большинство были в возрасте старше 50 лет (50 из 87). Женщин было 52, мужчин – 25. После операции срок от 6 месяцев до одного года был у 17, от одного года до двух лет – еще у 20, от двух до трех лет – у 17, от трех до 5 лет – у 18 и более 5 лет – 15 больных.
По срокам трудно отметить какую-либо закономерность, все больные поступали в различные сроки после операции, но все они отмечали удовлетворительное состояние после операции в течение одного года, а затем появились боли, нарастание слабости, тошнота, периодически рвота. Все они наблюдались врачами по месту жительства.
У большинства ставили диагноз «постхолецистэктомический синдром» и назначали медикаментозные средства, но улучшения не наступало и лишь после длительного наблюдения направляли в хирургическую клинику для уточнения диагноза.
Из 87 больных 21 поступили с приступом печеночной колики, 29 – с механической желтухой, а 37 – с механической желтухой и холангитом. Все это подтверждает тяжесть состояния поступивших больных.
Кроме того, у 72 больных выявлены сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, коронарная болезнь сердца, общий атеросклероз, хронические бронхолегочные заболевания), чаще у лиц пожилого и старческого возраста, что существенно влияло на течение послеоперационного периода.
В обследовании больных, помимо общеклинического исследования (анамнез, объективное исследование, общий анализ крови и мочи, электрокардиография (ЭКГ), флюорография органов грудной клетки), использовали биохимические показатели функционального состояния печени и почек, ультразвуковое исследование (до операции, в момент выполнения операции, в послеоперационном периоде), интраоперационная холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография (по показаниям).
Результаты и их обсуждение. На основании данных анамнеза и объективного обследования больных уже при поступлении заподозрен рецидивный холедохолитиаз, но у всех необходимо было выполнить детальное ультразвуковое исследование (УЗИ).
При УЗИ наличие конкрементов в холедохе обнаружено у 68 больных с расширением желчных протоков, у 12 при УЗИ – нечеткая картина конкрементов в холедохе, а у 7 обнаружено выраженное расширение желчных протоков, а конкременты не выявлены. У них потребовалось выполнение чреспеченочной чрескожной холангиографии, которая была произведена в день операции.
Этот метод мы использовали только в день операции, поскольку у больных была механическая желтуха и чтобы предотвратить развитие осложнений после выполнения этой процедуры мы ее выполняли в день операции.
Эта методика позволила нам не только установить уровень непроходимости холедоха, но и у 4 выявить наличие конкремента. Следовательно, выполненные нами исследования позволили установить до операции холедохолитиаз у 84 и лишь у 3 больных - в момент операции.
Все 84 больных оперированы под эндотрахеальным обезболиванием, после предварительной предоперационной подготовки не более 3-4 дней, которая включала в основном инфузионную и противовоспалительную терапию и в этот период осуществляли дополнительные исследования с целью уточнения диагноза и оценки состояния больных, а у 3 больных выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, конкременты отошли самостоятельно, состояние улучшилось, они были выписаны в удовлетворительном состоянии. Остальные 84 пациента оперированы.
Особое внимание уделяли выбору оперативного доступа, так как это были повторные операции. У 27 больных использовали традиционный лапаротомный доступ, но не более 8 см, а у остальных – минилапаротомия, но у 3 больных перешли на конверсию, так как в момент операции возникли затруднения в осуществлении билиодигестивного анастомоза.
Из 84 больных у 44 после выделения холедоха выполнена холедохотомия, конкременты удалены, холедох тщательно промыт, выполнена холедохоскопия, а затем наружное дренирование по Вишневскому (24 чел.), либо Керу (20 чел.), обязательно дренировали подпеченочное пространство.
У 40 больных при ревизии холедоха обнаружены множественные мелкие, иногда замазкообразного характера, конкременты. После их удаления холедох также тщательно промывался и осматривался и затем осуществляли билиодигестивный анастомоз, но предварительно оценивали состояние двенадцатиперстной кишки.
Если не было признаков дуоденостаза, то выполняли холедоходуоденоанастомоз и, кроме того, у 4 больных при наличии вклинившихся конкрементов сначала была произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, конкременты удалены, а затем выполнен холедоходуоденоанастомоз.
В тех случаях, когда выявляли явления дуоденостаза (расширен диаметр двенадцатиперстной кишки, она неподвижна, наличие обширных спаечных сращений), то после холедохотомии и удаления конкрементов выполняли холедохоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру.
При всех случаях, когда выполняли билиодигестивный анастомоз, его дренировали микроирригатором для декомпрессии и орошения анастомоза озонированным 0,9% раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.
После любого наложения анастомоза обязательно выполняли интраоперационную холангиографию для оценки проходимости холедоха.
В момент операции в круглую связку печени фиксировали микроирригатор для выполнения в послеоперационном периоде региональной лимфостимуляции.
Один раз в сутки антибиотики (цефалоспорины II или III поколения, например цефтриаксон 1,0) с лимфотропной смесью (гепарин 70 ЕД на кг веса, лидаза 8-12 ЕД, тактивин 1 мл, прокаин 0,5% - 15-20 мл) вводили через микроирригатор в круглую связку печени.
После операции выполняли инфузионную терапию с обязательным назначением гепатотропных препаратов, региональную лимфостимуляцию и раннюю активизацию больных.
Необходимо отметить, что послеоперационный период протекал тяжело, но выполнение комплекса медикаментозных средств способствовало постепенному улучшению состояния больных (нормализовалась температура, уменьшалась желтуха, снижался уровень билирубина).
Осложнения после операции возникли у 6 больных (6,9%): у двух – частичная несостоятельность анастомоза, но повторная операция не потребовалась, так как было адекватное дренирование брюшной полости, количество отделяемого уменьшалось, а затем прекратилось, дренажи удалены, при контрольном УЗИ скопление жидкости в брюшной полости не выявлено.
Еще у двух больных послеоперационный период осложнился нагноением раны, еще у двух – пневмонией. К моменту выписки все осложнения излечены. Летальных исходов не было.
В отдаленные сроки (от 6 месяцев до 3 лет) обследовано 80 больных (91,9%) и при детальном обследовании рецидива не выявлено. Рентгеноскопия желудка и кишечника выполнена у 38 больных с билиодигестивными анастомозами и при этом у 2 больных с холедоходуоденоанастомозом отмечено кратковременное забрасывание контраста в желчные пути, но клинически дуоденорефлюкса у больных не наблюдалось.
Таким образом, наши наблюдения позволяют сделать следующие выводы:
1. При появлении болевого синдрома, либо диспептических явлений после перенесенной операции на желчных путях больных необходимо детально обследовать для выяснения причины этих явлений.
2. При рецидивном холедохолитиазе дифференцированно подходить к выбору доступа с учетом состояния больного и характера выявленных нарушений.
3. В устранении непроходимости холедоха необходимо удаление конкрементов с последующим наружным дренированием холедоха либо наложение билиодигестивных анастомозов. Эти типы операций нельзя противопоставлять, так как они выполняются по различным показаниям.
4. Использование любого метода устранения непроходимости холедоха дает положительные результаты.