Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы. Данная проблема приобретает особое значение сейчас, когда увеличилось общее количество больных с хроническими рецидивирующими дуоденальными язвами, что в свою очередь сопровождается увеличением числа больных, у которых на фона хронического течения язвы двенадцатиперстной кишки развивается язва желудка [1, 4, 7].
Четкое разграничение язв желудка на три типа: истинные, интермедиальные (I); сочетаемые с дуоденальными (I); кольца привратника и надпривратниковой зоны (III) требует сугубо индивидуализированного подхода к выбору способа их хирургического лечения. В определенной степени это обусловлено значительным полиморфизмом самих язв (локализация, размеры, количество, наличие пенетрации и склонность их к злокачественной трансформации) [1, 3-5].
В этом отношении особое место занимают язвы желудка II типа, т.е. сочетаемые с язвами двенадцатиперстной кишки. Они менее изучены, в связи с относительно редкой встречаемостью и небольшим числом личных наблюдений, что не позволяет дать им всестороннюю оценку, основанную на анализе совокупности основных критериев, так или иначе определяющих как вопросы выбора тактики лечения (консервативное или оперативное), так и способа хирургического вмешательства [2, 6].
Располагая самым значительным клиническим материалом, охватывающим более чем 30-летний опыт диагностики и лечения язв желудка II типа, мы позволили высказать свое отношение к менее освещенным проблемам этой патологии.
Материал и методы исследования. Оперированы 1562 пациента с хроническим язвами желудка, частота которых в зависимости от их типа была следующей: I тип – 63%; II тип – 27 %; III тип – 10%.
В основу работы положена сравнительная оценка типологии язв I и II типов. Основными критериям были: спектр и частота осложнений, имевших место в анамнезе, послуживших причиной, как экстренной госпитализации, так и факторов обусловивших необходимость выполнения плановых операций. Кроме этого, учитывались наличие и виды «трудных» форм язв желудка и двенадцатиперстной кишки, их роль и место в развитии тех или иных осложнений, как правило, сочетаемых.
Мы располагаем данными всестороннего обследования и результатами оперативного лечения 354 больных с язвами желудка II типа. Мужчин – 281; женщин – 73; средний возраст 47,5±1,7 лет.
По данным операционной верификации локализация хронических язв желудка была: верхняя треть желудка – 16,9 %; средняя – 61,3% и нижняя треть - 21,8%. Среди всех оперированных у 116 (32,8%) были «трудные» формы язв желудка (гигантские – 35,3 %, высокие – 37,2%, множественные – 12,9% и их сочетания – 19%). «Трудные» язвы двенадцатиперстной кишки встречались реже и были представлены гигантскими (1,4%), «низкими» (5,4%) язвами.
Вместе с тем основной особенностью желудочных язв, сочетаемых с дуоденальными, была высокая частота (67,2%) их стенозирования, т.е. наличие длительно существующего гастростаза. Эти два вида хронических язв желудка кардинальным образом отличаются друг от друга как по числу уже имевшихся в анамнезе осложнений, так и по причинам экстренной госпитализации.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты комплексного обследования с операционной верификацией позволили установить ряд факторов, в той или иной мере влияющих на особенности регламентации ряда тактических вопросов и способа хирургического лечения.
Прежде всего, это высокий процент (32,8%) «трудных» форм язв желудка (гигантские, «высокие» множественные и их сочетания), стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки (67,2%). Отличает язвы желудка II типа значительное число их пенетраций, как дуоденальных (66%), так и самих желудочных. (34,7%). Говоря о злокачественной трансформации язв желудка, следует отметить, что чаще (8,8%) они осложняли течение язв I типа, нежели II типа (2,5%).
Таким образом, сочетаемые с дуоденальными язвы желудка - это особая форма хронических язв, требующих дифференцированного подхода, как в определении тактики лечения, так и способа хирургического вмешательства. Прежде всего, необходимо с целью предупреждения развития и прогрессирования целого «букета» осложнений более ранее хирургическое лечение и, естественно, отказ от длительно проводимой консервативной терапии.
Существенные различия были выявлены в зависимости от расположения язв желудка II типа. Так, при язвах «высокой» локализации (их частота составила 16,9%) наиболее высоким был удельный вес пенетраций (83,9%), злокачественной трансформации (7,1%) трудных форм (31,3%). В 60,7% случаев они сочетались с язвами двенадцатиперстной кишки, осложненными различной степенью стенозирования. В 61,3% случаев язвы желудка II типа локализовались в средней трети органа, где пенетрация их имела место в 53,2% случаях, стенозирования дуоденальных – 39,4%, а «трудных» формы – в 19,9% наблюдениях.
Хронические язвы желудка II типа, локализованные в нижней трети органа, (их частота была 21,8%), наиболее часто (80,6%) сочетались со стенозированием дуоденальных яза, осложнялись пенетрацией (61,1%), а злокачественная трансформация зарегистрирована в 2,8% случаев. Исходя из того обстоятельства, что язвы желудка II типа протекали как на фоне стенозирования дуоденальных язв, так и без него, мы условно разделили их на две группы. Трудные формы желудочных язв встречались реже (12,5%).
Проведена сравнительная оценка типологии язв желудка II типа, сочетаемых с язвами двенадцатиперстной кишки без рентгенологических признаков нарушения эвакуации, т.е. гастростаза (II А типа) и при значительных эвакуаторных нарушениях, т.е. стенозирующих дуоденальных язв (II –Б тип). Наиболее значимых из них – высокая частота кровотечений, отягощающих течение язв II А типа, которые были вые таковых при II Б типе в 1,9 раза. Об особой агрессивности заболевания, если судить по такому осложнению как кровотечение, характерному для язв II А типа, свидетельствует высокий (43,2%) процент «хирургической активности», т.е. число экстренно оперированных к общему числу поступивших с этим осложнением пациентов. При коротком язвенном анамнезе (в 1,7 раза меньшем, чем при II Б типа язв) злокачественная трансформация язв желудка II А типа составила 4,3%, тогда как при II Б типа она была – 1,7%. Пенетрация язв желудка в обеих сравниваемых группах была одинаковой, в то же время это осложнение при язвах ДПК было в 7 раз выше при язвах II Б типа.
Эти данные коррелируют с большой длительностью язвенного анамнеза, более высоким удельным весом «трудных» форм дуоденальных язв (гигантские, «низкие», их сочетания).
Таким образом, условное разделение язв желудка II типа также является необходимым при решении вопроса выбора лечения в пользу оперативного.
Различия в локализации язв II А типа и II Б типов заключались в следующем. Чаще (21,6%) язвы II А типа были «высокой» локализации, в то время как язвы II Б типа реже были «высокими», но чаще (24,8%) располагались в нижней трети желудка.
При выборе способа и объема операции у больных с язвами II типа мы исходили из присущих им различий, выявленных в зависимости от их локализации (табл. 1). Как видно из приведенных данных, «высокая» локализация хронических язв была у 16,9% больных, более того, в 39,3 % случаев это были гигантские, множественные, которые в ряде случаев сочетались.
Таблица 1. Характерные различия язв желудка II типа в зависимости от их локализации
Исходя из полученных данных, операцией выбора при «высоких» язвах желудка II типа должны быть разные варианты атипичных резекций желудка. Нами они произведены у 58 из 60 оперированных (лестничная – 27; дистальная субтотальная – 16; проксимальная субтотальная – 12; трубчатая - 1). В двух случаях «высокая» локализация хронической язвы и наличие признаков злокачественной трансформации потребовались выполнение гастроэктомии.
Чаще (61,3%) хронические язвы II типа располагались в средней трети желудка. У каждого пятого (19,7%) были «трудные» формы. Особенности локализации таких язв, учет «трудных» их форм и признаков злокачественной трансформации позволили выполнять дистальную резекцию желудка в классическом объеме в 78 (35,9%) случаях. У большинства операции были в виде атипичной резекции желудка (лестничная- 101, дистальная субтотальная – 35, трубчатая - 1) и у двух потребовалась гастрэктомия (гигантская язва со злокачественной трансформацией).
У каждого пятого больного (21,8%) хронические язвы желудка II типа располагались в нижней трети органа, характеризуясь высокой частотой (80,6%) стенизирующих язв ДПК, пенетрации (61,1%). Наличие «трудных» форм желудочных язв (12,5%), злокачественной трансформации (2,8%) не служило противопоказанием к выполнению дистальной резекции желудка в классическом объеме (73 из 77 случаев) и лишь у 3 это были субтотальная дистальная резекция и у 1 – лестничная.
Из всех 354 оперированных пациентов, резекция 2/3 желудка была выполнена у 111 (31,4%), причем в 12,6% случаев (14), она дополнена стволовой поддиафрагмальной ваготомией, в связи с гиперантровагальным типом секреции.
Послеоперационная летальность при плановых операциях (331) составила 2,7%, и была высокой (13%) при вмешательствах, выполненных у лиц в экстренном порядке (23) на высоте кровотечения или его рецидиве. Это связано с более старшим возрастом больных (50,9+3,1 лет), наличием сопутствующих заболеваний, преобладанием трудных форм язв желудка.
Таким образом, хронические язвы желудка, сочетаемые с дуоденальными (II типа) – это особая форма язвенной болезни, характеризующаяся значительным полиморфизмом как желудочных, так и дуоденальных язв.
Выводы
- Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - это особая форма хронических язв, требующих дифференцированного подхода, как в определении тактики лечения, так и способа хирургического вмешательства.
- Появление язвы желудка на фоне язвы двенадцатиперстной кишки следует считать как осложнённое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что является показанием к хирургическому лечению до развития осложнений язвенной болезни.
- Операцией выбора у больных с сочетанными язвами является резекция желудка в объёме необходимом для удаления язвы желудка и устранения моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки.