Актуальность исследования. В настоящее время в Российской Федерации, как и во всем мире, наблюдается активное и динамичное развитие медицинской помощи различного профиля. Это в полной мере относится и к современной хирургии, где отмечается внедрение новых методов диагностики и лечения, а также организационных и управленческих технологий. Такое положение дел обусловлено расширением клинических возможностей специальности, ориентированной, в первую очередь, на снижение травматичности хирургического вмешательства и, как следствие, на повышение его медико-социальной эффективности.
Для масштабного решения обозначенных проблем активно популяризируются малоинвазивные и малотравматичные операции, позволяющие добиваться максимального клинического результата, в том числе, в стационарзамещающих условиях [1, 2].
Планирование объемов и видов медицинской помощи традиционно базируется на результатах анализа хирургической помощи, оказанной в предшествующие периоды деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Именно поэтому анализ ургентной хирургической помощи, оказываемой в мегаполисе при заболеваниях органов брюшной полости, представляет закономерный научно-практический интерес.
Организация, материал и методы исследования. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении (ГБОУ) высшего профессионального образования (ВПО) «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Базой исследования стали хирургические отделения Городской клинической больницы (ГКБ) им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ). Оснащение и расположение клинической базы исследования позволяло решать поставленные задачи.
Исследование проведено в несколько этапов. Так, в частности, проведен анализ хирургической помощи в многопрофильной больнице в условиях мегаполиса. Источниками информации для исследования стала первичная медицинская документация, сводные отчеты хирургических отделений ГКБ им. Боткина ДЗМ.
Основными методами исследования на данном этапе стали ретроспективный анализ, выкопировка данных, статистический и расчётно-аналитический методы. Всего проанализированы 5783 медицинские карты стационарного больного.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA – 10.
Собственные результаты исследования. В результате исследования установлено, что традиционно ургентная медицинская помощь оказывается больным при остром панкреатите, холецистите, аппендиците, ущемленной грыже, желудочно-кишечных кровотечениях, перфоративной язве и острой кишечной непроходимости.
Общая численность контингентов ургентной хирургической помощи в базовом ЛПУ последовательно в 2010-2012 гг. возрастала.
Так, в 2010 г. численность контингентов составляла 1764 чел., в 2011 г. увеличилась до 1943 чел., а в 2012 г. достигла максимума - 2076 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 110,15%, а в 2012 г. - 106,85%.
В 2010 году контингенты обслуживания в порядке убывания численности расположились следующим образом: острый панкреатит - 39,85±0,94%, острый холецистит - 23,02±0,54%, острый аппендицит - 20,98±0,48%, ущемленная грыжа - 10,03±0,23%, желудочно-кишечные кровотечения - 3,46±0,07%, перфоративная язва - 1,47±0,02%, острая кишечная непроходимость - 1,19±0,01% (табл. 1).
Таблица 1. Динамика численности контингентов ургентной хирургической помощи, 2010-2012
В 2011 г. структура контингентов обслуживания была такова: острый панкреатит -28,72±0,64%, острый холецистит - 27,07±0,60%, острый аппендицит - 25,84±0,57%, ущемленная грыжа - 11,68±0,25%, желудочно-кишечные кровотечения - 4,84±0,10%, перфоративная язва - 1,03±0,01%, острая кишечная непроходимость - 0,82±0,01%.
В 2012 г. контингенты обслуживания в порядке убывания численности расположились следующим образом: острый панкреатит - 31,50±0,67%, острый холецистит - 24,52±0,53%, острый аппендицит - 22,54±0,48%, ущемленная грыжа - 14,74±0,31%, желудочно-кишечные кровотечения - 3,61±0,07%, перфоративная язва - 1,45±0,02%, острая кишечная непроходимость - 1,64±0,02.
Численность контингентов ургентной хирургической помощи в 2010-2012 г. менялась в зависимости от хирургической патологии.
Так, при остром панкреатите в 2010 г. численность контингентов составляла 703 чел., в 2011 г. - 558 чел., а в 2012 г. - 654 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 79,37%, а в 2012 г. - уже 117,20%.
При остром холецистите в 2010 г. численность контингентов составляла 406 чел., в 2011 г. - 526 чел., а в 2012 г. - 509 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 129,56%, а в 2012 г. - лишь 96,77%.
При остром аппендиците в 2010 г. численность контингентов составляла 370 чел., в 2011 г. - 502 чел., а в 2012 г. - 468 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 135,66%, а в 2012 г. - 93,23%.
При ущемленной грыже в 2010 г. численность контингентов составляла 177 чел., в 2011 г. - 227 чел., а в 2012 г. - 306 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 128,25%, а в 2012 г. достиг максимума - 134,80%.
При желудочно-кишечных кровотечениях в 2010 г. численность контингентов составляла 61 чел., в 2011 г. - 94 чел., а в 2012 г. уменьшилась до 75 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 154,10%, а в 2012 г. - 79,79%.
При перфоративной язве в 2010 г. численность контингентов составляла 26 чел., в 2011 г. - 20 чел., а в 2012 г. увеличилась до 30 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 76,92%, а в 2012 г. достиг максимума - 150,00%.
При острой кишечной непроходимости в 2010 г. численность контингентов составляла 21 чел., в 2011 г. - 16 чел., а в 2012 г. - 34 чел. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 76,19%, а в 2012 г. достиг максимума - 212,50%.
Таким образом, общая численность контингентов ургентной хирургической помощи в 2010-2012 г. последовательно возрастала с 1764 чел. в 2010 г. до 1943 чел. в 2011 г. и 2076 чел. в 2012 г. Темп роста численности контингентов в 2011 г. составил 110,15%, а в 2012 г. - 106,85%. Однако численность контингентов ургентной хирургической помощи в 2010-2012 гг. менялась в зависимости от хирургической патологии и планомерно возрастала лишь при ущемленной грыже (темп роста численности составил 128,25% в 2011 г. и 134,80% в 2012 г.), а при желудочно-кишечном кровотечении, наоборот, планомерно снижалась (темп роста численности составил 154,10% в 2011 г. и 79,79% в 2012 г.).
За трехлетний период (2010-2012) в структуре случаев летальных исходов превалировала доля острого панкреатита 42,11±4,77%, далее по нисходящей следовали желудочно-кишечные кровотечения 18,42±2,05%, перфоративная язва 11,84±1,30%, острая кишечная непроходимость 9,21±1,00%, острый аппендицит и острый холецистит – по 6,58±0,70% и ущемленная грыжа 5,26±0,54%.
Было также установлено, что увеличение показателя летальных исходов происходило при трех заболеваниях: острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и острый холецистит. Так, при острой кишечной непроходимости показатель в 2010 г. составлял 10,00±2,12%, в 2011 - 5,88±0,92%, а в 2012 г. - 13,64±2,80%. При ущемленной грыже в 2010 г. летальные исходы отсутствовали (0,00%), в 2011 г. показатель составил 5,88±0,92%, а в 2012 г. увеличился до 9,09±1,83%. При остром холецистите показатель в 2010 г. составлял 5,00±1,00%, в 2010 - 5,88±0,92%, а в 2012 г. достиг максимума - 9,09±1,83%.
При таких ургентных ситуациях, как желудочно-кишечные кровотечения, перфоративная язва и острый панкреатит, наоборот, удалось достигнуть снижения показателя числа летальных исходов за три года наблюдения. Так, при желудочно-кишечных кровотечениях показатель в 2010 г. составлял 25,00±5,48%, в 2011 снизился до 17,65±2,94%, а в 2012 г. достиг минимума - 13,64±2,80%. При перфоративной язве в 2010 г. показатель составлял 20,00±4,36%, в 2011 г. - 5,88±0,92%, а в 2012 г. - 13,64±2,80%. При остром панкреатите показатель в 2010 г. составлял 40,00±8,83%, в 2011 г. увеличился до 47,07±7,99%, а в 2012 г. достиг минимума за весь трехлетний период наблюдения и составил 36,35±7,64% (табл. 2).
Таблица 2. Динамика структуры случаев летальных исходов (2010-2012) при оказании ургентной хирургической помощи (доля, %)
За обсуждаемый трехлетний период (2010-2012) в структуре случаев летальных исходов в послеоперационном периоде превалировала доля острого панкреатита 41,08±5,42% (42,11±4,77% в общей структуре летальных исходов при оперативном и консервативном лечении), далее по нисходящей следовали перфоративная язва 14,29±1,84% (11,84±1,30%в общей структуре), острая кишечная непроходимость 10,71±1,36% (9,21±1,00%), желудочно-кишечные кровотечения 10,71±1,36% (18,42±2,05%), острый холецистит 8,93±1,12% (6,58±0,70%), острый аппендицит 7,14±0,88% (6,58±0,70%) и ущемленная грыжа 7,14±0,88% (5,26±0,54%).
В целом ургентная хирургическая помощь в 2010-2012 г. была оказана 5783 больным, около половины из которых (50,84±0,66%) госпитализировались через 1 сутки и позже от острого начала заболевания. При этом показатель общей летальности в целом по всем случаям госпитализации (n=5783) и случаям поздней госпитализации (n=2940) существенно не отличался, составляя соответственно 1,31±0,01% и 1,33±0,01%. Однако показатель послеоперационной летальности увеличивался по мере удлинения интервала времени от острого начала заболевания и составил 1,77±0,02% в целом по всем случаям госпитализации и 2,24±0,04% при поздней госпитализации больных.
При таких заболеваниях как острая кишечная непроходимость (К 56), желудочно-кишечные кровотечения (К 92), острый холецистит (К 81) и острый панкреатит (К 85) в большинстве случаев отмечена поздняя госпитализация (через 1 сутки и позже) от начала заболевания-соответственно 52,11±6,12%, 54,78±3,58%, 58,92±1,54%, 59,84±1,36% всех случаев госпитализации.
Таким образом, показатель летальности при оказании ургентной хирургической помощи при заболеваниях органов брюшной полости дифференцируется в зависимости от патологии, выбора метода лечения и сроков госпитализации больных. При таких заболеваниях как острая кишечная непроходимость (К 56), желудочно-кишечные кровотечения (К 92), острый холецистит (К 81) и острый панкреатит (К 85) в большинстве случаев наблюдается поздняя госпитализация - соответственно 52,11±6,12%, 54,78±3,58%, 58,92±1,54%, 59,84±1,36% всех случаев госпитализации. Показатель летальности по мере удлинения интервала времени от начала заболевания до момента госпитализации увеличивается при острой кишечной непроходимости и остром холецистите, составляя соответственно 9,86±1,11% и 5 из 37; 0,35±0,01% и 0,47±0,01%. Летальность при оперативном лечении при этих заболеваниях также увеличивается, составляя соответственно 6 из 45 в общем, без учета методики лечения и 4 из 22 при оперативном лечении, а также 0,55±0,01% и 0,73±0,01%. В целом при оказании ургентной хирургической помощи показатель послеоперационной летальности также увеличивается по мере удлинения интервала времени от острого начала заболевания до момента госпитализации и составляет 1,77±0,02% в целом по всем случаям госпитализации и 2,24±0,04% при поздней госпитализации больных.