Введение. В современной хирургии все более весомую нишу стали занимать малотравматичные доступы к органам брюшной полости, что позволило значительно снизить риск осложнений и сократить сроки лечения пациентов. В последние годы количество операций, выполняемых эндоскопически и с применением минидоступов, возросло до 70-80% в крупных хирургических центрах. Вместе с тем при операциях по поводу тонкокишечной непроходимости малоинвазивные доступы являются недостаточными для выполнения необходимого объема оперативного вмешательства. Опыт использования малоинвазивных доступов позволяет сделать вывод, что уменьшение размера доступа при сохранении удобных условий выполнения оперативного приема положительно влияет на процесс выздоровления. При этом размер срединной лапаротомии при операциях по поводу острой кишечной непроходимости выбирается обычно субъективно, исходя из опыта и личных предпочтений врача. Врачам приходится сталкиваться с пациентами, имеющими различный тип телосложения, что определяет особенности размеров брюшной полости пациента и требует различных параметров оперативного доступа [4]. Многие авторы определили оптимальные параметры оперативных доступов путем исследования зависимости между размерами анатомической области и типом телосложения [3, 5, 7]. В современной литературе мало работ, посвященных изучению топографо-анатомических характеристик брюшной полости при разных типах телосложения.
Целью нашего исследования стало улучшение результатов лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью путем разработки методики выбора оптимальных параметров оперативного доступа.
Материал и методы. В исследовании нами были проанализированы результаты лечения 101 больного острой тонкокишечной непроходимостью проходившего лечение в хирургическом отделении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края Пермская районная больница.
В 70,3% случаев это были больные со спаечной этиологией непроходимости (71 больной). У 5 (4,95%) пациентов мы наблюдали инвагинацию кишечной стенки; опухоль кишки или опухоль рядом расположенного органа была у 9 (8,91%) пациентов; заворот кишки и узлообразование явились причиной непроходимости у 11 (10,89%) пациентов, а у 5 (4,95%) пациентов мы выявили обструкцию просвета кишки желчными камнями, инородными телами. Всех больных разделили на две группы. 49 больным I группы применили разработанный нами способ определения размеров лапаротомии, 52 больных II группы проходили лечение до разработки способа.
Среди больных II группы длина лапаротомии составила 225,56±25,41 мм.
Для поиска оптимальных параметров лапаротомии мы провели анатомический эксперимент на 90 трупах мужского пола долихо-, мезо- и брахиморфного типов телосложения второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Анатомометрические исследования были выполнены в Государственном казенном учреждении здравоохранения особого типа Пермского края «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения брюшной полости, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах брюшной полости.
Для анализа топографо-анатомических особенностей лапаротомных доступов весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки [6]. В первую группу вошли объекты исследования с брахиморфным типом телосложения (30), во вторую – с мезоморфным (30), в третью – с долихоморфным (30).
К долихоморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) менее 130, эпигастральный угол менее 87°. К мезоморфному типу телосложения относили лиц с индексом телосложения 29-31, индексом ширины грудной клетки 130-140, эпигастральным углом 87-93°. К брахиморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140, эпигастральный угол более 93° [6].
Наряду с множеством параметров у всех объектов исследования определяли ширину и сагиттальный размер (глубину) брюшной полости по средней линии на 3-х уровнях: на уровне нижних точек 10-х ребер, на уровне пупка и на уровне верхних передних остей подвздошных костей. Определяли такие известные параметры брюшной стенки, как расстояние между верхними передними остями подвздошных костей, расстояние между нижними точками 10-х ребер и длину передней брюшной стенки (расстояние между основанием мечевидного отростка и лонным сочленением) [1, 2].
Результаты. Глубина брюшной полости у лиц долихоморфного типа телосложения на уровне нижних точек 10-х ребер равнялась в среднем 147,88±27,61 мм; на уровне пупка – 127,41±24,77 мм; на уровне верхних передних остей подвздошных костей – 157,67±21,22 мм. У объектов мезоморфного типа телосложения глубина брюшной полости составила на уровне нижних точек 10-х ребер – 108,94±24,81 мм; на уровне пупка – 89,48±23 мм; на уровне верхних передних остей подвздошных костей – 117,95±21,7 мм. При брахиморфном типе телосложения показатели глубины брюшной полости были следующими: на уровне нижних точек 10-х ребер – 99,21±17,71 мм; на уровне пупка – 84,6±11,52 мм; на уровне верхних передних остей подвздошных костей – 100,52±20,65 мм.
Согласно результатам анализа данных, было установлено, что наибольшая глубина брюшной полости зарегистрирована у лиц долихоморфного типа телосложения, наименьшая – у лиц брахиморфного типа телосложения. Промежуточное значение данного показателя отмечено у представителей мезоморфного типа телосложения.
Кроме того, мы определили среднее значение глубины брюшной полости путем вычисления средней арифметической трех описанных выше сагиттальных размеров. Выявили, что среднее значение глубины брюшной полости у объектов долихоморфного типа телосложения составило 144,32±22,43 мм, у лиц мезоморфного типа телосложения – 105,44±21,19 мм, при брахиморфном типе телосложения – 94,78±12 мм.
Далее была исследована зависимость глубины брюшной полости от параметров передней брюшной стенки при различных типах телосложения. У объектов исследования долихоморфного типа телосложения расстояние между верхними передними остями подвздошных костей составило 248,5±13,2 мм, у объектов мезоморфного типа телосложения – 251±17,4 мм, у объектов брахиморфного типа телосложения – 251,6±21,8 мм. Расстояние между нижними точками 10-х ребер при долихоморфном типе телосложения было равно 297±20,4 мм, при мезоморфном – 285,7±27,7 мм, при брахиморфном – 279,2±15 мм. Длина брюшной стенки при всех типах телосложения отличалась незначительно и составила в среднем 364,25±14,12 мм при долихоморфном, 369,88±47,1 мм при мезоморфном и 366,29±24,3 мм при брахиморфном типах телосложения.
Проанализировав результаты измерений, было установлено, что отношение расстояния между верхними передними остями подвздошных костей к средней глубине брюшной полости существенно отличается у лиц с разными типами телосложения. Отношение расстояния между верхними передними остями подвздошных костей к средней глубине брюшной полости составило 1,72 при долихоморфном типе телосложения; 2,38 при мезоморфном и 2,65 при брахиморфном типах телосложения.
Таким образом, у лиц долихоморфного типа телосложения средняя глубина брюшной полости составила 58,07% расстояния между верхними передними остями подвздошных костей. У представителей мезоморфного типа телосложения этот показатель равен 42% расстояния между верхними передними остями подвздошных костей, у лиц брахиморфного типа телосложения – 37,67% от этого расстояния.
Для определения размера срединной лапаротомии использовали два известных критерия: ось операционного действия (ООД) и угол операционного действия (УОД) [4]. Глубина брюшной полости соответствовала длине ООД, проведенной через центр лапаротомной раны под углом 90º к коже. Угол, образованный лучами, проведенными через края лапаротомной раны и сходящимися в дне брюшной полости у ООД, соответствовал УОД.
Согласно данным исследователей при величине УОД в 900 оперировать так же легко, как если бы орган лежал на поверхности, а угол в 250 признан минимально достаточным для эффективного оперирования [3-5, 7]. В своем исследовании мы посчитали, что оптимальный УОД должен занимать среднее положение между этими величинами, т.е. быть равным 57,5º.
Для вычисления оптимальной длины лапаротомной раны мы создали равнобедренный треугольник, основанием которого являлась лапаротомия (А), а две другие стороны соответствовали лучам, проведенным через края операционной раны ко дну брюшной полости (В и С). Эти лучи образовывали УОД в 57,5°. ООД, проходя в виде биссектрисы через УОД, делила равнобедренный треугольник на два прямоугольных треугольника. Острый угол, обращенный к дну операционной раны, в этих треугольниках равнялся 28,75° (1/2 УОД), а прилежащий к этому углу катет – ООД, равной глубине брюшной полости (Д). Противолежащий катет, который равнялся половине длины лапаротомии, определяли, умножив тангенс 1/2 УОД (tg 28,75° = 0,55) на глубину операционной раны. Таким образом, длину лапаротомии вычисляли по формуле: глубина брюшной полости ×0,55×2 (рис. 1).
Рис. 1. Схема определения размера лапаротомии.
Используя полученные данные о зависимости глубины брюшной полости от расстояния между передними верхними остями подвздошных костей, определили оптимальную длину срединной лапаротомии в процентах от расстояния между передними верхними остями подвздошных костей при разных типах телосложения. Выявили, что оптимальная длина срединной лапаротомии при долихоморфном типе телосложения равна 63,877% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей (58,07% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей×0,55×2=63,877%); при мезоморфном типе телосложения размер лапаротомии равняется 46,2% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей (42% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей×0,55×2=46,2%); при брахиморфном типе телосложения искомая величина лапаротомии составляет 41,437% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей (37,67% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей×0,55×2=41,437%).
В условиях клиники определить тип телосложения проще всего по величине индекса телосложения или величине эпигастрального угла.
Мы применили представленный способ определения длины лапаротомной раны у 49 больных I группы. Преобладали больные с мезоморфным типом телосложения – их было 36 человек, 5 больных было с брахиморфным и 8 с долихоморфным типами телосложения.
Средний размер лапаротомной раны составил 121,74±10,4 мм.
У 34 человек указанных размеров лапаротомии хватило для полноценного и незатруднительного выполнения оперативного приема (рассечение спаек, дезинвагинация, устранение узлообразования, наложение обходного анастомоза, энтеротомия с удалением инородного тела тонкой кишки, резекция тонкой кишки).
Если в течение 5 минут после выполнения лапаротомии нам не удавалось визуализировать непосредственную причину непроходимости мы расширяли операционную рану.
Расширение размеров лапаротомного доступа потребовалось 15 больным. У 4 больных для рассечения спаек или ликвидации узлообразования потребовалось расширение размеров раны на 2-3 см, еще у 4 – на 3-5 см, и у 7 больных мы были вынуждены значительно расширить операционную рану. Причинами расширения размеров раны стали выраженность спаечного процесса, распространенный канцероматоз брюшины, необходимость выполнения симультантных операций (холецистэктомия, вскрытие абсцесса малого таза).
При сравнении результатов лечения больных I и II групп, обнаружено, что использование предлагаемого нами способа определения длины лапаротомной раны позволило снизить средний срок госпитализации с 13,32±3,4 до 10,02±2,1 койко-дней
В I группе умер один больной, а во II – четверо больных. В 2 раза чаще у больных I группы чем у больных II группы мы выявляли перистальтику кишечника на 1-е сутки послеоперационного периода и отхождение газов на 2-е сутки послеоперационного периода. В среднем у больных I группы на сутки раньше чем у больных II группы наблюдали самостоятельный стул. Значительно меньше была интенсивность болей в животе.
Таким образом, использование способа определения оптимальных размеров оперативного доступа позволило сократить срок стационарного лечения на 31% и улучшить динамику выздоровления.
Выводы
- Для уменьшения операционной травмы у больных острой тонкокишечной непроходимостью следует выполнять лапаротомию, длина которой составляет 46% расстояния между передними верхними остями подвздошных костей у больных мезоморфного типа телосложения, 64% этого расстояния у лиц долихоморфного типа телосложения и 41,5% у больных брахиморфного типа телосложения. При невозможности в течение 5 минут визуализировать и выявить доступность причины непроходимости следует расширить операционную рану.
- Использование способа определения оптимальных размеров лапаротомии позволяет сократить срок стационарного лечения на 31% и улучшить динамику выздоровления больных острой тонкокишечной непроходимостью.