Актуальность. Вопросы хирургии желчевыводящих путей приобретают все большую актуальность в связи с увеличением количества больных, страдающих этим заболеванием. Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) относят к одному из наиболее частых заболеваний. Повсеместное увеличение частоты ЖКБ в последние десятилетия и различия в показателях заболеваемости в разных странах зависит, с одной стороны, от наследственности, с другой - от факторов окружающей среды, в особенности питания. По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, ЖКБ страдают от 10 до 15% населения земного шара [1]. В развитых странах это заболевание приобретает значение социальной проблемы. В России распространенность заболевания достигает 10-20%. В возрасте от 21 до 30 лет ЖКБ страдают 3-4% населения, от 41 года до 50 лет - 5%, старше 60 лет - до 20%, старше 70 лет - до 30%. Преобладающим контингентом среди пациентов, страдающих ЖКБ, являются женщины - до 60%, хотя отмечается тенденция роста заболеваемости и у мужчин [3].
Одним из наиболее часто встречаемых осложнений ЖКБ является острый обтурационный холецистит. Острый калькулезный холецистит выявляется у 8-13,4% больных, госпитализируемых в хирургические стационары и преобладает в основном среди людей старшей возрастной группы [4]. У молодых лиц камненосительство чаще протекает бессимптомно, лишь у 1-4% таких пациентов возникают приступы желчной колики. При отсутствии лечения в 20% случаев также развивается острый обтурационный холецистит [7].
В последние годы во всем мире широкое распространение получила лапароскопическая холецистэктомия, которая благодаря своим положительным характеристикам стала «золотым стандартом» (операцией выбора) в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Однако, следует отметить и недостатки лапароскопических операций при данной патологии: двухмерность изображения на экране, невозможность пальпации и тактильного компонента во время оперативного пособия, возможность повреждения соседних органов в зоне операции, операционно-анестезиологические риски, дорогостоящая аппаратура и инструменты [5]. Вместе с тем, в 1-5% случаев данное оперативное пособие сопровождается и осложнениями. По данным многих авторов, число осложнений в группе лиц пожилого возраста достигает 23%. Ввиду этого необходимо своевременно принимать решение о конверсии на минилапаротомный доступ, либо традиционный - лапаротомный. В настоящее время среди малоинвазивных хирургических операций на желчном пузыре альтернативой лапароскопической холецистэктомии является холецистэктомия из мини-доступа. Малоинвазивные открытые технологии схожи с лапароскопическими, но с возможным лучшим результатом и с минимальными финансовыми затратами. Частота послеоперационных осложнений составляет 0,09-3% [6]. До настоящего времени серди многих хирургов есть разногласия в выборе вида оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите, ввиду отсутствия обоснованных критериев хирургической тактики.
Цель исследования: клинически оценить течение послеоперационного периода у пациентов после традиционной холецистэктомии и малоинвазивных методик, включающих холецистэктомию из мини-доступа и лапароскопическую холецистэктомию.
Материалы и методы. Мы провели анализ результатов холецистэктомий, выполненных из трех доступов у пациентов с острым калькулезным обтурационным холециститом, находившихся на лечении в ГБУЗ ЯО «КБ № 10» на базе кафедры факультетской хирургии ЯГМУ г. Ярославля в период с 2005 по 2015 г. Обработка полученных данных осуществлялась посредством дисперсионного анализа непараметрическим методом Краскела-Уоллиса, апостериорного сравнения групп критериями Дункана и Шеффе. С целью оценки качественных признаков использована вариационная статистика Фишера-Пирсона χ2, для достоверности результатов - критерий Фишера (двусторонний тест) для малых выборок. Различия принято было считать достоверными при p<0,05. Все пациенты были разделены на три группы по методу выполняемой операции: группа А - 57 пациентов, которым была выполнена традиционная холецистэктомия; группа В - 73 пациента, которым была выполнена холецистэктомия из мини-доступа с помощью набора «Мини-ассистент»; группа С - 34 пациента, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Оперативные пособия выполнялись в экстренном порядке пациентам с клиникой острого холецистита. В исследование включены 164 пациента, из которых 127 женщин и 37 мужчин в возрасте от 31 до 89 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлены в виде табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
В качестве предоперационных диагностических мероприятий использовались стандартные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию (ЭКГ), рентгенография органов брюшной и грудной полостей и т.д.), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза, по возможности эндоскопическую эзофгогастродуоденоскопию.
Оценивалась продолжительность операций, как фактор, влияющий на течение послеоперационного периода.
По данным оперативных вмешательств и патогистологических исследований желчных пузырей определена структура морфологических форм острого холецистита у пациентов, которая представлена в виде табл. 2.
Таблица 2. Структура морфологических форм острого холецистита
Среди осложнений острого обтурационного холецистита встречались такие, как перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный перитонит, разлитой перитонит. Частота встречаемости данных осложнений представлена в виде табл. 3.
Таблица 3. Количество осложненных форм острого холецистита
Все три группы сопоставимы по полу, возрасту, структуре морфологических форм острого холецистита. Местный и разлитой перитонит в основном имел место при открытой холецистэктомии (p<0,001 в обоих случаях); перивезикальный инфильтрат – предпочтительно при малоинвазивных операциях (p=0,02 для групп А и В, p=0,03 для групп А и С); перивезикальный абсцесс – в равной степени при открытых и минилапаротомных холецистэктомиях (p=0,02, p=0,04 соответственно).
Для оценки послеоперационного периода у пациентов использованы следующие критерии:
- Продолжительность анальгетической терапии.
- Длительность антибактериальной терапии.
- Продолжительность пареза кишечника.
- Сроки госпитализации.
- Интраоперационные осложнения.
- Послеоперационные осложнения.
Результаты и их обсуждение. Традиционная лапаротомная холецистэктомия выполнялась всем больным группы А: у 46 пациентов – срединным доступом, у 11 пациентов – косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. В данной группе преобладала гангренозная форма острого обтурационного холецистита. Основным предоперационным осложнением в данной группе был местный перитонит на фоне перфорации желчного пузыря. В 26 случаях операция сопровождалась интраоперационной холангиографией при выявлении дилатации общего желчного протока без клинико-лабораторных проявлений механической желтухи. Операция завершалась постановкой дренажа Кера. У всех пациентов проводилось дренирование брюшной полости, в частности, подпеченочного пространства и малого таза, с тампонированием ложа желчного пузыря при диффузном кровотечении.
В группе В пациентам с преобладанием флегмонозной формы острого холецистита осуществлялся параректальный разрез в правом подреберье длиной до 5 см, для дальнейшего оперативного пособия использовался набор «Мини-ассистент». Основным предоперационным осложнением был перивезикальный инфильтрат, при наличии местного перитонита выполнялась конверсия в лапаротомный доступ. Операция завершалась постановкой дренажа в подпеченочное пространство, при наличии диффузного кровотечения и неэффективности электрокоагуляции – тампонирование ложа желчного пузыря в печени. В одном случае выполнена конверсия на лапаротомный доступ ввиду плотного перивезикального инфильтрата и выраженного рубцово-спаечного процесса.
Пациентам группы С в основном с катаральным обтурационным холециститом выполнялась видеолапароскопическая холецистэктомия по стандартной 4-портовой методике, с постановкой дренажа к Винслову отверстию при завершении операции. В 7 случаях потребовался переход на минилапаротомию, в 2 – на лапаротомию. Причиной конверсии в первых 5 случаях был перивезикальный абсцесс, плотный перивезикальный инфильтрат, кровотечение из ложа желчного пузыря не купируемое электрокоагуляцией, травматизация пузырной артерии до момента ее клипирования, перфорация желчного пузыря; в последних двух – местный перитонит с видимой дилятацией общего желчного протока.
Минимальные результаты средней продолжительности холецистэктомии, на основании дисперсионного анализа, имели место в группе В при p<0,001, аналогичные данные получены при апостериорном сравнении групп с помощью критериев Дункана и Шеффе (p<0,001). Результаты приведены в табл. 4.
Таблица 4. Длительность операции
Результаты течения послеоперационного периода у пациентов после холецистэктомий во всех группах согласно отобранным критериям представлены в табл. 5. Оценка выше приведенных критериев осуществлялась в днях, данные приведены с указанием среднего и стандартного отклонения.
Таблица 5. Течение послеоперационного периода (дни)
На основании проведенного дисперсионного анализа можно сказать, что в группах В и С продолжительность анальгетической терапии, антибактериальной терапии, пареза кишечника и сроков госпитализации значительно ниже, чем в группе А (p<0,001). При апостериорном сравнении групп статистических значимых различий между группами В и С не получено в каждом из критериев оценки и составило соответственно p=0,48, p=0,24, p=0,08 и p=0,95.
Число осложнений как во врем операции, так и в послеоперационном периоде во всех группах составило 45 (27,4%): доля интраоперационных осложнений составила 30 (18,3%), послеоперационных – 15 (9,1%).
Более подробно интраоперационные осложнения представлены в табл. 6.
Таблица 6. Интраоперационные осложнения
Основным интраоперационным осложнением было диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря при всех видах оперативного лечения, в группе А оно встречалось в 19,3% и было остановлено путем тампонирования ложа марлевым тампоном. В группе С данное осложнение, а также травматизация пузырной артерии потребовали конверсию доступа на минилапаротомный. В группах В и С данное осложнение составило 6,8% и 8,8% соответственно, в данных ситуациях гемостаз осуществлялся путем коагуляции. В группе А в 1 (1,8%) случае интраоперационно было выявлено повреждение общего желчного протока, которое удалось устранить во время операции. В группе В по сравнению с группами А и С интраоперационных осложнений встречалось меньше, p=0,03, p=0,04 соответственно. Статистических значимых различий между группами А и С не выявлено (p=1,0).
При перфорации желчного пузыря во время лапароскопической холецистэктомии в 2 из 5 операций выполнена конверсия на минилапаротомный доступ. В целом в группе С выполнено 7 конверсий, в группе В - 1 конверсия (p=0,003).
Послеоперационные осложнения состояли как из осложнений со стороны послеоперационной раны, так и в виде сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Последняя являлась основной причиной летальности, преимущественно в группе А. Данные описаны в табл. 7.
Таблица 7. Послеоперационные осложнения
В большей степени послеоперационные осложнения возникали у пациентов группы А в сравнении с группами В и С (p<0,001 и p=0,03, соответственно). От декомпенсированной сопутствующей патологии в группе А умерло 3 (5,3%) пациента. В группе В и С летальных исходов не было. Статистически значимых различий в послеоперационных осложнениях при выполнении малоинвазивных методик не получено (p=0,5).
Выводы. Малоинвазивные методики в настоящее время вытесняют традиционные открытые хирургические вмешательства. Проведенное нами исследование показало, что использование малоинвазивных операций в лечении острого холецистита позволяет снизить летальность практически до нуля, сократить количество как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, тем самым улучшить течение послеоперационного периода и сократить сроки госпитализации. При использовании малоинвазивных методик лечения сокращается продолжительность послеоперационного болевого синдрома и анальгетической терапии. Из-за меньшей травматичности снижается длительность пареза кишечника. Сокращаются сроки госпитализации. Холецистэктомия из мини-доступа является альтернативой «золотого стандарта» - лапароскопической холецистэктомии. На основании полученных данных оба оперативных вмешательства имеют схожие результаты в течении послеоперационного периода, проводимой анальгетической и антибактериальной терапии. Исключение составляют длительность оперативного вмешательства, количество осложнений во время операции и конверсии на более широкий доступ, обусловленные плотным перивезикальным инфильтратом или абсцессом, наличием местного перитонита, кровотечениями без эффекта от проводимых гемостатических мероприятий. Как видно, возникают сложности при лапароскопической холецистэктомии осложненных форм острого холецистита. Немаловажным фактором является и высокая стоимость оборудования для эндоскопических операций, а также затраты на обучение медицинского персонала. Минилапаротомная операция больше зависит от опыта хирурга в открытых хирургических вмешательствах.