Введение. Острый панкреатит является одной из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний и основной причиной развития кист поджелудочной железы, особенно после перенесенного деструктивного панкреатита, но не исключается формирования кист при хронической форме панкреатита и после травмы поджелудочной железы [2,6,16]. Ранее диагностика кист была сложна и основывалась в основном на данных объективного и рентгенологического исследований, но в последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами поджелудочной железы [3,7,8,13], которые в последующем могут осложняться нагноением, перфорацией, диагностика и лечение становятся более сложными. Сформированные кисты поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (нагноение, кровотечения, перфорация, формирование внутренних свищей и др.). Учитывая это обстоятельство, лечение кист только оперативное, так как при применении медикаментозных средств рассасывания кист не наступает [1,4,15]. Предложенные методы лечения кист поджелудочной железы относятся к разряду сложных вмешательств, так как кисты изначально представляют собой «полость распада» в сальниковой сумке, границами, которых являются воспаленные стенки окружающих органов.
При этом могут быть использованы способы наружного, внутреннего дренирования кисты (наложение цистогастроанастомоза, цистодуодено -, или цистоэнтероанастомоза); комбинированное наружно-внутреннее дренирование, радикальные операции (энуклеации кисты, резекции поджелудочной железы с кистой); эндоскопические, лапароскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные вмешательства, направленные на наружное и (или) внутреннее дренирование кист под контролем способов топической визуализации [5,9,10,11,14]. Но при их использовании не всегда удается добиться облитерации полости, не исключается рецидив и осложнения, которые требуют более длительного стационарного лечения и дополнительных затрат медикаментозных средств, а иногда нуждаются в повторном оперативном лечении, в связи с чем идут поиски наиболее эффективных мер лечения, которые позволили бы добиться клинического выздоровления. Кроме того при внутреннем дренировании всегда используется назокистозное дренирование, которое плохо переносится больными из-за возникновения воспалительного процесса носовых ходов, ротоглотки, пищевода, а раннее удаление зонда не обеспечивает санации и облитерации полости кисты.
Учитывая недостатки существующих методов оперативного лечения, нами усовершенствован способ одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кист поджелудочной железы.
Цель работы: оценить эффективность усовершенствованного способа одномоментного двойного внутреннего дренирования с наружным, при лечении кист поджелудочной железы.
Материал и методы исследования. Под наблюдением в городской клинической больнице №1 г. Бишкек с 2014 по 2015 г. находились 11 больных с кистозным поражением поджелудочной железы, размер которых превышал 10 см. Женщин было 4 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин 7 в возрасте от 36 до 76 лет. У большинства больных выявлены воспалительные кисты поджелудочной железы - 10, посттравматическая киста поджелудочной железы обнаружена у одной пациентки вследствие тупой травмы живота. При детальном обследовании сопутствующие заболевания обнаружены у 8 больных: гипертоническая болезнь у 4, бронхолегочные заболевания у 3, коронарная болезнь сердца у одной пациентки.
Давность заболевания составляла от 4,5 месяцев до 4-х лет. Воспалительные кисты поджелудочной железы рассматривали как осложнение острого или хронического панкреатита. Ведущим этиологическим фактором панкреатита у наблюдаемых нами больных явилось систематическое употребление алкоголя у 8 человек, у 2 больных, ранее не употреблявших алкоголь, острый панкреатит развился после приема обильной жирной и острой пищи, а у одной пациентки киста поджелудочной железы развился после полученной травмы живота.
Локализация кист поджелудочной железы с учетом их расположения относительна паренхимы была различной. Так у 2 пациентов киста располагалось в головке железы, у 8 в теле и у одного в области хвоста.
В установлении диагноза кисты поджелудочной железы использовали следующий комплекс диагностических методов, включающий общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы (общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, аспартатаминотрасфераза, аланинаминотрасфераза, общий белок, С - реактивный белок, глюкоза крови, амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методикам), а также инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, а в неясных случаях выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Результаты и их обсуждение. Клинические проявления больных с кистами поджелудочной железы состояли из нескольких групп симптомов. Болевой синдром который проявлялся постоянными тупыми, ноющими болями в эпигастральной области или в левом подреберье, носили приступообразный характер с иррадиацией в спину и левое плечо, они, скорее всего были обусловлены как патологией самой поджелудочной железы, так и давлением кисты на близлежащие органы. Такие проявления были характерны для всех больных.
Другая группа симптомов была связана с внешнесекреторной и инкреторной функцией органа (тошнота, периодическая рвота, жидкий стул, потеря веса), которые были отмечены нами у 6 пациентов.
Третья группа симптомов объясняется сдавлением кистой антрального отдела желудка, гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись признаками гастростаза у 3 больных, а в одном случае киста поджелудочной железы была осложнена желтухой (общий билирубин составлял 156 мкмоль/л).
В определении степени зрелости кисты поджелудочной железы использовали показатели ультразвукового исследования, которые детально изложены в работе Ачкасова Е.Е. и соавт. [1].
Для первой степени зрелости характерно наличие образования различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхоген-ностью.
Для второй - кисты представляются как эхонегативное образование различных размеров, округлой формы и с четкими контурами и капсула толщиной 1-3мм и при этом капсула пролеживается по всей окружности. Панкреатический проток чаще не изменен.
При третьей степени зрелости на эхограммах также определяется образование округлой формы, но капсула более утолщена (от 4 мм и более) и в ряде случаев в просвете кисты обнаруживаются включения. Степень зрелости кисты должен учитываться при выборе метода лечения. Авторы утверждают, что при первой степени зрелости кисты целесообразно использовать пункционный метод лечения, либо наружное дренирование, а при второй-наложение цистодигистивных анастомозов, что было нами учтено при лечении кист поджелудочной железы. При третьей степени зрелости необходимо удаление кисты.
У всех оперированных нами больных кисты поджелудочной железы имели вторую степень зрелости. При ультразвуковом исследовании эхограммы представлены в виде эхонегативного образования, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1-3 мм, которая прослеживается по всей поверхности. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен (рис. 1).
Рис. 1. Киста второй степени зрелости.
Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (физиологический раствор натрия хлорида с комплексом витаминов группы B и C, реополиглюкин, инфузол, рефортан и др.), направленную на снижение интоксикации.
Перед операцией за 15-20 минут внутривенно, после пробы, вводили 1,0 цефазалина или цефтриаксона и после завершения операции еще раз вводили антибиотики внутривенно. После операции продолжали введение внутривенно эти же антибиотики 2 раза в сутки на протяжении 4-5 дней.
Кроме того, в день оперативного вмешательства выполняли еще раз ультразвуковое исследование и на кожу наносили контуры локализации кисты поджелудочной железы, что являлось для нас основанием для выбора доступа, чтобы выйти непосредственно на кисту и без затруднений осуществить все этапы операции.
После обследования все больные оперированы под общим эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Выбор доступа осуществлялся исходя из расположения кисты поджелудочной железы: если киста локализовалась в головке и в теле - верхнесрединная лапаротомия, если в хвостовом отделе, то - левоподреберная лапаротомия.
Операция этим больным произведена по усовершенствованной нами методике: одномоментное двойное внутреннее дренирование с наружным, при кистах поджелудочной железы с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на выключенной петле по Roux (Патент № 1667 от 29.08.2014 г. выданный Кыргызпатентом), у всех оперированных нами размер кист превышал 10 см.
Методика операции: верхне-срединная или левоподреберная, в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы, лапаротомия, позволяющая полноценно проводить ревизию всех отделов поджелудочной железы, желчевыводящих путей и соседних органов. После выделения стенки кисты выполняли ее пункцию, содержимое кисты направляли на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование, а участок стенки кисты на гистологическое исследование для исключения злокачественного роста.
После удаления содержимого кисты вскрывали полость и осматривали ее, если имелись секвестры и некротические ткани, то производили некрсеквестрэктомию. Через верхнюю латеральную стенку в кистозную полость проводили тонкую силиконовую дренажную трубку, фиксировали ее кетгутом и выводили дренаж через отдельную контраппертуру в левом подреберье. Такой дренаж необходим для полной и своевременной эвакуации содержимого кисты, санации ее полости в послеоперационном периоде и для предупреждения застоя и инфицирования, а также для дальнейшего динамического наблюдения за функциональной состоятельностью анастомоза. Далее формировали панкреатоцистоеюноанастомоз.
Для его наложения целесообразно использовать петлю тощей кишки отступя от связки Трейтца не менее 40 см выключенную Y-образным анастомозом по Roux, что предотвращает или уменьшает возможность возникновения цистодигистивного рефлюкса. Формирование анастомоза с «отключенной» тощей кишкой значительно снижает вероятность инфицирования полости кисты и прогрессирование панкреатита. Схема операции дана на рис. 2.
Рис. 2. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кисты поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде ежедневно через дренажную трубку два раза в сутки промывали полость кисты 0,02% антисептическим раствором декаметоксина или озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.
Мы остановились на этих растворах, так как озон обладает мощным бактерицидным, антивирусным и антиоксидантным действием, а декаметоксин современное антисептическое средство, которое относится к группе детергентов, являющийся поверхностно активным веществом, концентрирующийся на цитоплазматической мембране микробной клетки, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов. В процессе лечения декаметоксином повышается чувствительность антибиотикорезистентных микроорганизмов к антибиотикам [12]. Установлено что применение декаметоксина не вызывает токсических воздействий. После операции ежедневно контролировали характер и объем отделяемого из полости кисты с обязательным биохимическим исследованием и при повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) в комплекс лечения включали ингибиторы протеаз (гордокс, кантрикал, сандостатин). Кроме этого в послеоперационном периоде включали инфузионную, симптоматическую терапии и внутривенное введение антибиотиков, обезболивающие средства по показаниям и выполняли ультразвуковое исследование через день-два для своевременного выявления осложнений со стороны плевральной и брюшной полостей (плеврит, скопление жидкости в отделах брюшной полости, малого таза и др.), а на 5-6 сутки после операции - рентгенологическое исследование с определением размеров полости кисты с водорастворимым контрастным веществом. При подтверждении уменьшения объема полости кисты, удовлетворительной эвакуации контраста и отсутствия отделяемого из полости, дренажную трубку удаляли, это было, как правило, на 8-9 сутки, а если полость уменьшилась незначительно, то дренаж задерживали еще 4-5 дней, такое наблюдалось у 2 больных и у них дренаж был удален на 13-14 сутки после операции.
В послеоперационном периоде ни у одного больного мы не наблюдали осложнений. Пребывание в стационаре составило 12,0±1,32койко-дней. У всех больных при контрольном ультразвуковом исследовании кистозных образований поджелудочной железы не обнаружено, анастомоз состоятельный и функционирует удовлетворительно.
Контрольное обследование через 6 месяцев, которое выполнено у 8 больных. Все они были в удовлетворительном состоянии, один пациент отмечал периодически появляющиеся боли в эпигастрии, но они быстро проходили и не требовали дополнительного лечения. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании убедились в состоятельности анастомоза и отсутствии патологических изменений.
Таким образом, наши исследования показали, что излечения кист поджелудочной железы можно добиться путем своевременного их выявления, использование оценки степени зрелости кисты при ультразвуковом исследовании до развития осложнений и применения разработанной нами методики, включающий одномоментное двойное внутреннее с наружным дренированием больных с кистами поджелудочной железы.
Выводы:
- Возникновению кист поджелудочной железы способствуют многие факторы: воспаление (острые и хронические) поджелудочной железы, травмы.
- Использование одномоментного двойного с наружным дренированием кисты поджелудочной железы предотвращает возникновение анастомозита, цистодигистивного рефлюкса, обеспечивает более быструю облитерацию полости кисты и ведет к сокращению сроков стационарного лечения.