Введение. Проведенный анализ литературы показал, что сложность лечения флегмон кисти в современных условиях зависит от нескольких факторов. К ним относятся: попытки самолечения, поздняя обращаемость за медицинской помощью, изменения характера патогенной микрофлоры с нарастающей резистентностью к применяемым антибактериальным препаратам, неаргументированное продолжительное консервативное лечение, несоответствующее или недостаточно радикальное выполнение первичного хирургического вмешательства [1, 2, 6, 8, 11].
В последние годы появились работы [5, 13, 14, 15] в которых авторы сообщают, что около 25-40% пациентов, имеют осложнённые формы течения флегмон мягких тканей кисти в виде развившегося острого тканевого гипертензионного синдрома (ОТГС, компартмент-синдрома). При этом проведение ранней диагностики внутритканевого гипертензионного синдрома базируется лишь на малоинформативных, субъективных клинических данных. Таким образом, разработка и обоснование дифференциальный подхода к оперативному лечению пациентов с флегмоной кисти, осложненной острым тканевым гипертензионным синдромом, возможна только с учётом стадий его развития.
Цель работы. Оптимизация тактики лечения флегмон кисти с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома с использование разработанных технологий.
Материалы и методы. Анатомические исследования по изучению биомеханических характеристик фасциальных структур кисти проведены на 40 трупах людей разного возраста, пола и конституционального типа телосложения [3,9]. Использована оригинальная методика эксперимента [9]. Проанализированы материалы клинических исследований, 74 больных с флегмонами кисти, находящихся в отделении гнойной хирургии МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Больных мужского пола было 42 (56,8%) и женского пола 32 (43,2%). При этом лица первого и второго зрелого возрастных периодов составили 81,8%, что свидетельствует о социальной значимости этой патологии. Около 64,9% больных поступили в стационар на 3-7 сутки с момента заболевания, до 3 суток поступило 21,6% и после 7 суток - 13,5%. Больные были разделены на две клинические группы. В I группу (контрольная) вошли 36 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны кисти проводили по известным технологиям [4,7]. Во II группу (основная) вошли 38 больных, у которых хирургическое лечение флегмоны кисти проводили по разработанной нами технологии (мониторинг внутритканевого давления и лечение острого тканевого гипертензионного синдрома). В этой группе больных в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковую кавитацию раны, которая дополнялась сеансами озонотерапии с использованием охлажденных озонированных растворов и концентрацией озона до 25 мкг/мл. С целью определения динамики микробной контаминации после вскрытия абсцесса ежедневно брали соскоб с раневой поверхности. Бактериологическое исследование включало в себя первичный посев клинического материала на основные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя, и определения его титра в патологическом материале (количество бактерий в 1 мл). Титр 1х105 б/мл и выше является диагностическим. Для инвазивного измерения тканевого давления (ТД) использовали монитор Stic фирмы "Stryker". Диагностику ОТГС осуществляли по оригинальной методике [10]. Ультразвуковую обработку гнойных ран проводили с помощью аппарата УРСК-7Н, а озонотерапию - аппаратом АОТ-НСК-01-"С(А-16)".
Статистическую обработку данных производили при помощи программ Statistica 6,0, MedCalc v 12.7.0.0, Microsoft Office Excel 2010 на основании параметрических и статистических методов.
Выбор анестезиологического пособия зависел от общего состояния больного и необходимости ревизии и адекватного дренирования флегмоны. Так 58 больным (78,4%) выполнили общее внутривенное обезболивание, 16 больным (21,6%) - эндотрахеальный наркоз.
Результаты и обсуждение. В анатомическом эксперименте были сформированы выборки четырёх групп в зависимости от разных возрастных периодов (юношеский период, I зрелый период, II зрелый период и пожилой период) и установлены биомеханические свойства фасциальных футляров тенара и гипотенара для каждой группы (табл. 1 и 2). Все выборки были проверены на соответствие нормальному закону распределения по критериям Колмогорова-Смирнова (критерий d) и Шапиро-Уилка (критерий W).
В табл. 1 и 2 представлены средние значения анатомических данных тенара и гипотенара с доверительными интервалами вида M±S (при значениях доверительной вероятности p≥0,95), где M - среднее значение выборки, а S=mt (m - математическая ошибка, t - критерий Стьюдента).
Таблица 1. Результаты анатомического исследования фасциального футляра тенара
Примечание: р1,2,3,4≥0,95.
Таблица 2. Результаты анатомического исследования фасциального футляра гипотенара
Примечание: р1,2,3,4≥0,95.
Из представленных в табл. 1 и 2 данных следует, что как фасциальный футляр тенара, так и гипотенара представляют собой прочные фасциальные листки, толщина которых с возрастом увеличивается. Из-за высокого модуля упругости эти соединительнотканные структуры подвергаются значительным деформациям, что приводит к раннему развитию в пределах их фасциальных футляров острого тканевого гипертензионного синдрома.
Известно [12], что мягкий остов кисти представлен не только фасциальными футлярами, но и фасциальными узлами, которые связывают в единый комплекс фасциальные структуры мышц кисти и прикрепляются к кости. Было установлено, что в области ладонной поверхности пясти имеются три фасциальных узла: латеральный, на уровне средней трети I пястной кости; медиальный - на уровне средней трети V пястной кости и средний, представленный внутренней межмышечной перегородкой от ладонного апоневроза, к III пястной кости. По своему строению все три фасциальных узла кисти обладают высокими показателями предела прочности и модуля упругости. Это является обоснование для выполнения декомпрессивной фасциотомии именно этих фасциальных структур при развитии острого тканевого гипертензионного синдрома.
При анализе клинического материала всех испытуемых (74 больных) было установлено, что флегмоны тыльной поверхности кисти встречались в 28,4% случаев, а в 71,6% случаев флегмона локализовалась на ладонной поверхности. Причем из этих 71,6% больных у 17,6% флегмона захватила два клетчаточных пространства, а у 10,8% - три клетчаточных пространства. Изолированная флегмона тенара и гипотенара встречались у 10,8% и 8,1% больных соответственно.
В процессе исследования было выявлено, что у лиц юношеского и пожилого возрастных периодов флегмона чаще локализовалась в области тыльной поверхности кисти, у лиц I зрелого возрастного периода в области срединного ладонного пространства, а у лиц II зрелого возрастного периода в области срединного ладонного пространства и двух областей (тенар и срединное ладонное пространство).
У больных всех возрастных подгрупп имелось снижение показателя гемоглобина, снижение числа эритроцитов и белка крови. Отмечался лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до незрелых форм. Наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). У части больных особенно I и II зрелых возрастных периодов обнаружена токсическая зернистость лейкоцитов (вплоть до +++). Следует отметить у больных пожилого возраста на фоне снижения показателя гемоглобина, числа эритроцитов и увеличения СОЭ, изменения в белой крови были менее выраженными, чем у больных I и II зрелых периодов.
Проведенные нами исследования ОТГС у больных II группы только по субъективным признакам (боль, отек, гиперемия, иррадиация боли, нарушение функции), показали, что они не могут служить диагностическими критериями ОТГС. Так из 38 больных этой группы наблюдения по субъективным признакам диагноз ОТГС был поставлен только у 12 больных (31,6%). Тогда как проведенная диагностика ОТГС инвазивным способом, с использованием оригинальной технологии, из 38 больных ОТГС диагностирован у 28 (74,5%). При этом нами выделены следующие стадии его течения.
- Стадия компенсации - ТД равно от 10 до 25 мм рт.ст (1,33-2,0 кПа) (8 больных).
- Стадия субкомпенсации - ТД равно от 26 до 40 мм рт.ст (2,13-4,0 кПа) (18 больных).
- Стадия декомпенсации - ТД равно от 41 до 60 мм рт.ст (4,13-6,66 кПа) (12 больных).
Итак, основную группу составляли больные с ОТГС в стадии декомпенсации и субкомпенсации соответственно 47,4% и 31,6 %. Больных с ОТГС в стадии компенсации был 21,0%.
Показанием к выполнению декомпрессивной фасциотомии кисти являлось отсутствие положительного эффекта от выполненных консервативных мероприятий на фоне нарастания симптомов тканевой гипертензии и повышение ТД более чем на 25 мм.рт.ст. (40% от исходного уровня). Такие показания к подкожной декомпрессивной фасциотомии мы определили у 22 из 28 больных с флегмоной кисти, что составило 78,5%. В общем количестве больных (38) с флегмонами кисти их было 57,9%. Нами установлено, что общим в выполнении фасциотомии при ОТГС на фоне флегмон кисти являются: дозированное рассечение кожных покровов по латеральному краю кисти, в проекции I пястной кости или по медиальному краю кисти, в проекции V пястной кости. Затем Z-образное рассечение фасциального узла тенара в области средней трети I пястной кости или Z-образно рассечение фасциального узла гипотенара на уровне средней трети V пястной кости. После выполнения фасциотомии мы следили за динамикой ТД. В большинстве случаев она была положительной. У 18 (81,8%) из 22 больных ТД нормализовалось через 5-7 часов после фасциотомии. У 4 больных наблюдалась внутритканевая гипертензия, которая постепенно в течении 24 часов была устранена с применением консервативной терапии до нормальных цифр ТД.
В зависимости от результатов микробиологических исследований больным назначали соответствующую антибактериальную терапию.
У 36 больных (группа сравнения) оперативное лечение выполнено под наркозом в день поступления. Операция заключалась в широком вскрытии гнойника, ревизии гнойной полости, удалении некротических масс, санации раны 3% перекисью водорода и 0.05% раствором хлоргексидина. Операцию заканчивали адекватным дренированием гнойной полости, наложением повязки с гипертоническим раствором, установкой иммобилизирующей лонгеты.
Посевы из ран на 10-12 сутки лечения были стерильными лишь у 5 больных (13,8%). У остальных 31 больного (86,2%) по-прежнему обсемененность раны микрофлорой была выше критического уровня и составляла 1x105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл.
Больные выписывались из стационара в удовлетворительном состоянии с очистившимися, гранулирующими поверхностными ранами.
Объем оперативного вмешательства у 38 больных основной клинической группы наблюдения был аналогичным, как и у больных контрольной группы. После вскрытия и механической санации гнойника всем больным выполнялась ультразвуковая обработка гнойной раны в 0,05% растворе водного хлоргексидина. Раневая поверхность становилась чище, удалялось большое количество фибринозно-некротического налета. Очищение гнойной полости происходило во всех отделах равномерно. Операция заканчивалась дренированием гнойной полости и установкой лонгеты, как и у больных 1-ой группы. У больных основной группы с 3 суток на рану накладывали мазевую повязку с серебром Атрауман АГ (5х5).
При бактериологическом исследовании ран больных на 7 сутки после операции, рост микрофлоры выявлялся у 14 больных (37,5%). Причем количественная обсемененность стенок раны лишь у 5 больных была выше критического уровня и составляла в среднем 1x106 КОЕ/мл. Все они входили в группу больных с гипертензионным синдромом. У остальных 33 больных - ниже 1x105 КОЕ/мл.
Анализируя результаты лечения больных I и II клинической групп установлено, что дифференциальный подход в лечении больных II клинической группы позволил нам снизить число ранних послеоперационных осложнений в 4,7 раза по сравнению с контрольной группой (рис. 1).
Рис. 1. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с флегмоной кисти.
Разработанная нами тактика лечения больных с флегмоной кисти с учетом оценки стадии развития острого тканевого гипертензионного синдрома позволила не только уменьшить количество послеоперационных осложнений, но и сократить общие сроки лечения данной категории больных (табл. 3).
Таблица 3. Средние значения результатов лечения, измеряемые в днях, больных I и II клинической групп с флегмоной кисти
Из материалов табл. 3 видно, что общие сроки лечения больных основной группы были на 3,6 дня меньше, чем у больных контрольной группы.
Подтверждением правильной тактики ведения больных служат отдаленные результаты их лечения (табл. 4).
Таблица 4. Результаты оперативного лечения больных I и II клинической групп
Заключение. Сравнительный анализ результатов лечения больных с флегмоной кисти с учетом отдаленных сроков наблюдения (от 6 мес. до 1,5 лет) позволил прийти к заключению, что разработанная нами тактика лечения пациентов юношеского возраста, первого и второго зрелого возрастных периодов, пожилых людей позволила добиться у основной группы пациентов хороших результатов в 94,7% (в контроле у 44,4%).