Введение. Острый панкреатит распространенное заболевание и как утверждают многие исследователи, в последние годы наблюдается существенное увеличение числа больных, особенно с тяжелыми формами болезни, и они занимают третье место среди заболеваний органов брюшной полости [1,3,4].
Причины этого заболевания многообразны: это патология желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, немаловажное значение в этиологии панкреатита имеет алкоголь, особенно систематический его прием, избыточное питание, нарушение обмена веществ, травмы поджелудочной железы, нарушение кровообращения, отравление химическими веществами, аллергия и др. [4].
В большинстве случаев диагностика острого панкреатита не вызывает затруднений, а главные сложности возникают в лечении этого заболевания. Несмотря на то, что к настоящему времени детально разработаны подходы к выбору метода лечения, предложено большое количество препаратов, оказывающих влияние на основные звенья патогенеза панкреатита, процент осложнений и летальности остается на высоком уровне [11,12].
В последние годы многие исследователи обратили особое внимание на выявление признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), которые возникают под влиянием повреждающих факторов (заболевания, операции, травмы) как основных показателей нарушения метаболизма и необходимость их коррекции, так как при прогрессировании развивается полиорганная недостаточность или генерализация инфекционного процесса [6,7], которые являются основной причиной летальности. Идут поиски мер, направленных на коррекцию ССВР. Немаловажное значение придается гипоксии, как одной из основных причин нарушений метаболизма, возникающих при остром панкреатите.
В доступной литературе мы не встретили сообщений о динамике признаков синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите при использовании различных методов коррекции.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом за счет включения в комплекс терапии общую озонотерапию и лимфогенных технологий.
Материал и методы обследования. Под наблюдением находилось 107 больных острым панкреатитом, которые госпитализированы на стационарное лечение в хирургические отделения и отделение реанимации Городской клинической больницы №1, г. Бишкек. Из них мужчин (51), женщин (56), в возрасте от 32 до 67 лет, а давность заболевания от 2 часов до 3 суток. При поступлении больные предьявляли жалобы на сильную, постоянную боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, руку, шею и многократную рвоту, и быстро нарастающую слабость, задержку стула и газов отметили 37 больных (34,6 %) в основном те, у которых давность заболевания превышала сутки.
При поступлении знакомились с анамнезом заболевания, жалобами, выполняли объективное обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости и определяли признаки ССВР: гипер- или гипотермию, тахипноэ или гипокапния, тахикардия и лейкоцитоз или лейкопения. Кроме этих признаков учитывали показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), реакцию на С-реактивный белок и уровень альбуминов крови. Клинические показатели ССВР определяли ежедневно до 6 суток, а затем в зависимости от течения заболевания. Также учитывали показатели функционального состояния печени и почек. В представленном материале мы в разработку включили больных со средней и тяжелой степенью тяжести ССВР. Необходимо отметить, что при госпитализации больных с острым панкреатитом мы лечение начинали с консервативных мер и лишь при выявлении признаков перитонита решали в пользу оперативного вмешательства, но обязательно с кратковременной предоперационной подготовкой.
Обработку клинических, инструментальных и лабораторных исследований выполняли в момент поступления, на 3, 6, 10 сутки, а при необходимости и в более поздние сроки, при этом вычисляли среднеарифметическую (М), среднеквадратичную (ϛ), величину и ошибку ряда (m), а степень достоверности по таблице Стъюдента.
Критериями включения в исследование явилось наличие клинических признаков ССВР, а оценку степени тяжести осуществляли по шкале критериев, разработанных в нашей клинике Рафибековым Д.С., Вишняковым Д.В. [10], Оморовым Р.А. и Имашовым У.Д. [8], (табл. 1).
Таблица 1. Шкала критериев степени тяжести ССВР
В процессе работы нами были выделены две группы больных с острым панкреатитом, они по полу, возрасту, причиной возникновения панкреатита, степени тяжести были равнозначны. Различия лишь в выполнении коррекции ССВР.
В первую группу включили 52 больных острым панкреатитом, которые получали традиционное лечение: спазмолитические средства, антибиотики, обезболивающие, инфузионную терапию, антиферментную, включающую контрикал, сандостатин - эта группа являлась для нас контролем и вторую группу - 57 чел. составили больные, которые помимо всех перечисленных медикаментозных средств с первого дня поступления получали озонированные физиологические растворы хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл - 400 мл два раза в сутки, внутривенно капельно и лимфотропную смесь в межостистое пространство Тh9-Тh10, по методике разработанной Пекаревым О.Г. и Любарским М.С.[9] - это была для нас основная группа.
Мы включили в комплекс коррекции ССВР региональную лимфостимуляцию, так как по сведениям многих исследователей лимфатическая система играет ведущую роль при многих заболеваниях, особенно воспалительных [5,6,7] и одной из главных задач при их лечении - это улучшение дренажной функции лимфатической системы для предотвращения генерализации инфекционного процесса.
С целью воздействия на основные звенья патогенеза нарушений при остром панкреатите мы использовали региональную лимфостимуляцию. В межостистое пространство с 2-3 точек вводили лимфотропную смесь с антибиотиком цефтриаксоном 1,0; гепарином 70 ед на 1 кг веса тела, лидаза 8-12 ед, тактивин 1 мл и лидокаин 4 мл. Смесь вводили два раза в сутки утром и вечером. Здесь антибиотики оказывали противовоспалительное действие, гепарин улучшал гемодинамику и являлся антикоагулянтом, тактивин назначали как иммуномодулятор, так как при панкреатите, как правило, имеет место нарушение иммунологической защиты.
Озонированные растворы использовали в лечении острого панкреатита, так как озон обладает бактерицидным, антиоксидантным, иммуномодулирующим действием [2,11]. В процессе лечения помимо лабораторных и клинических исследований каждые 3-4 дня выполняли ультразвуковое исследование - это позволяло нам оценить течение заболевания и своевременно выявить возникшие осложнения.
Результаты и их обсуждение. При поступлении у большинства больных контрольной и основной групп выявлялись признаки ССВР (табл. 2).
Таблица 2. Частота признаков ССВР больных контрольной и основной групп
Анализ показателей ССВР при поступлении подтвердил равнозначность тяжести состояния обеих групп, небольшие колебания не носили достоверных различий.
Мы проследили за показателями в последующие сроки лечения и на 3 сутки от момента лечения уже были отмечены существенные различия между группами (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей ССВР у больных контрольной и основной групп
Анализ течения заболевания у больных контрольной группы показал, что на 3 сутки состояние больных улучшалось незначительно, лишь уменьшился болевой синдром, прекратилась рвота, снизилась температура и динамика показателей ССВР в этот срок была несущественной.
На 6 сутки уже наметилась тенденция к улучшению показателей и все же у большинства больных выявлялись признаки ССВР. И лишь на 10 сутки от начала лечения отмечена положительная динамика: снизилось количество больных с 4 и 3 признаками и увеличилось число пациентов с 2-1 признаками. Но наличие признаков ССВР на 6-10 сутки явилось основанием для углубленного обследования больных и выяснения причин. При этом было установлено наличие жидкости в сальниковой сумке с признаками нагноения, что потребовало выполнения операции у 2 больных, еще у двух обнаружены секвестры поджелудочной железы, им была показана операция, еще у 2 обнаружен выпот в плевральной полости, им выполнены пункции. У одного прогрессировали явления панкреонекроза - показано оперативное вмешательство. Из 52 больных контрольной группы у 7 выявлены показания для оперативного лечения (13,5%), а у 6 (11,5%) с сохранившимися признаками ССВР пересмотрены назначения - усилена противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
Иная картина наблюдалась у больных основной группы. Уже на 3 сутки существенно уменьшился болевой синдром, прекратилась рвота, и улучшилось общее состояние. Отмечена и более положительная динамика в проявлении ССВР, уменьшилось число больных с наличием 4 признаков (на 25%) за счет увеличения больных с 3 и 2 признаками.
На 6 сутки положительная динамика была еще более выраженной в сравнении с исходными данными и больными контрольной группы. Лишь у 24,6% больных было 4 признака ССВР и существенно увеличилось число пациентов с 2-1 признаками, что подтверждало положительную динамику и на 10 сутки лишь у 4 больных (7,0%) сохранились 4 признака. У двух из них выявлено наличие нагноившейся жидкости в сальниковой сумке, что явилось основанием для оперативного вмешательства (3,5%), а у двух больных пересмотрены назначения и при обследовании обнаружен выпот в плевральной полости (3,5%), что потребовало пункции, после чего состояние улучшилось.
Мы также проследили за динамикой ЛИИ и лейкоцитозом (рис. 1). Более существенно снижалось количество лейкоцитов у больных контрольной группы лишь на 10 сутки, в этот срок повышение лейкоцитов отмечено у больных с возникшими осложнениями, потребовавшими оперативного вмешательства.
Рис. 1. Динамика количества лейкоцитов у больных контрольной и основной группы.
Также были выявлены и существенные различия в динамике ЛИИ (рис. 2). Более значимо снизился, ЛИИ у больных основной группы, что указывало на более быструю ликвидацию воспалительного процесса.
Рис. 2. Динамика ЛИИ у больных контрольной и основной групп.
К 10 суткам в обеих группах остается повышенной ЛИИ, но более высок у больных контрольной группы за счет больных с осложнениями панкреатита.
Анализ результатов исследования на С - реактивный белок показал, что у 8 больных (15,4%) контрольной группы сохранялась реакция и на 10 сутки, в то время как в основной лишь у 2 (3,5%) из 57 обследованных.
Содержание альбумина при поступлении было резкое снижение в обеих группах и к 10 суткам в контрольной группе составил 38,8±1,12% и в основной 48,5±0,97%. Различие эти достоверны (р<0,01).
Таким образом, наши исследования показали целесообразность определения показателей ССВР не только при поступлении больных с острым панкреатитом, но и оценивать их в динамике. Сохранение показателей на 6 сутки является тревожным сигналом для выявления осложнений, которые явились причиной сохранения ССВР.
Выводы
1. Одним из основных механизмов формирования синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите являются нарушения метаболизма и раннее формирование эндогенной интоксикации.
2. Тяжесть состояния больных при остром панкреатите во многом зависит от выраженности синдрома системной воспалительной реакции.
3. Использование общей озонотерапии в комплексе с региональной лимфостимуляцией при остром панкреатите ведет к снижению проявлений системной воспалительной реакции, улучшению клинического течения заболевания и снижению частоты осложнений в 3,8 раза (с 13,5 до 3,5%), а в дополнительном обследовании и пересмотре назначений в контрольной группе требовалось у 11,5%, а в основной у 3,5%.
4. Сохранение показателей ССВР на 6 сутки является показанием для углубленного обследования и выяснения причин.