Актуальность исследования. Хронический парапроктит (свищ прямой кишки, параректальный свищ) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.
Параректальный свищ (ПС) в большинстве случаев является исходом перенесенного острого парапроктита. Наиболее частой причиной формирования ПС криптогландулярной этиологии является воспаление анальных желез в области анальной крипты. Хроническое рецидивирующее течение парапроктита обусловлено выстилкой внутреннего отверстия свища железистым эпителием анальных желез и последующей полной или частичной эпителизацией просвета свищевого хода.
Распространенность ПС составляет от 8 до 23 случаев на 100 000 населения [1,3,6,7]. Заболевают в основном лица трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы. ПС является одной из наиболее частых причин госпитализации пациентов в колопроктологическое отделение и составляет от 15 до 45% всех госпитализированных больных [3,5]. Хирургический метод лечения ПС остается основным в лечении пациентов с данной патологией. В настоящее время известно более 150 различных способов оперативного лечения ПС.
Хирургическое лечение интрасфинктерных и низких (поверхностных) чрессфинктерных ПС с использованием операции иссечения свища в просвет прямой кишки (операция Габриеля) хорошо разработано и приводит к заживлению свища у 97-98% больных, без нарушения функции анального сфинктера.
Лечение экстрасфинктерных и высоких (глубоких) чрессфинктерных ПС остается трудной и не решенной проблемой современной колопроктологии. Пациенты с данной формой ПС (15-30%) составляют наиболее сложную группу для хирургического лечения [1,5]. Многообразие форм экстрасфинктерных и высоких чрессфинктерных ПС вызывает затруднение в выборе адекватного хирургического пособия, так как, настоящее время не существует единых подходов в лечении пациентов с этой формой хронического парапроктита, нет четких показаний для применения того или иного метода хирургического лечения.
В настоящее время для хирургического лечения пациентов с ПС используются как традиционные методы лечения, так и современные малоинвазивные высокотехнологичные способы.
Традиционные методы хирургического лечения ПС высокого уровня можно разделить на 4 группы:
- Частичное иссечение свища с проведением лигатуры. Может использоваться как свободно лежащая лигатура (Loose Seton), так и режущая лигатура (метод Гиппократа);
- Иссечение свища с рассечением и ушиванием анального сфинктера (сфинктеропластикой);
- Пластические методы иссечение ПС с использованием смещаемого лоскута стенки прямой кишки и перианальной кожи для закрытия внутреннего отверстия свища Endorectal advensement Flap (ERAF) [4];
- Пластические способы устранения ПС с использованием ауто- и аллотрансплантатов, биологического клея:
- использование фибринового клея Fibrin Glue Application (FGA) «Tissucol Fibrin Sealant» (фибриноген + тромбин);
- обтурация свища биологическими адсорбирующимися материалами Anal Fistula Plug (AFP) (лиофилизированный подслизистый слой кишечника свиньи, нереконструированный коллаген «Коллост»);
- использование «Тахокомба» для закрытия внутреннего отверстия свища [5].
Общепринятые операции по иссечению ПС отличаются высоким уровнем травматизации анального сфинктера, длительными сроками заживления ран перианальной области, развитием анальной недостаточности у 15-83% больных, рецидивом заболевания у 8-33% оперированных пациентов.
Поиск более совершенных методов лечения ПС остается приоритетной задачей современной колопроктологии. За последние 15 лет на фоне развития современных медицинских технологий активно разрабатываются новые методы хирургического лечения ПС. Они направлены на надежное закрытие внутреннего отверстия свища, иссечение периферической части свищевого хода, выявление и устранение гнойных затеков в параректальной клетчатке при минимальной травматизации анального сфинктера.
Современные малоинвазивные хирургические (пластические) методы лечения ПС направлены, прежде всего, на максимальное сохранение анатомической целостности и функциональной способности запирательного аппарата прямой кишки "sphincter saving techniques" (SST). В настоящее время активно используются следующие методы:
- Видеоассистированное лечение ПС Video assistant Anal Fistula Treatment (VAAFT) [12].
- Обтурация свища биологическими адсорбирующимися материалами Anal Fistula Plug (AFP) (лиофилизированный подслизистый слой кишечника свиньи, нереконструированный коллаген «Коллост»).
- Пересечение свища в межсфинктерном пространстве Ligation Intersfincteric of the Fistula Tract (LIFT) с различными модификациями LIFT- Plug, LIFT-Bio, LIFT-Plus [14,15].
- Пересечение свища в подслизистом пространстве Submucosal ligation of the Fistula Tract (SLOFT).
Надежное закрытие внутреннего отверстия свища является наиболее важной частью оперативного вмешательства определяющее, в основном, исход лечения и число рецидивов заболевания.
В последнее время большинство колопроктологов предпочитают использовать пластические и малоинвазивные операции в лечении ПС.
Закрытие внутреннего отверстия свища перемещенным мобилизованным лоскутом прямой кишки Endorectal advensement Flap (ERAF) остается в настоящее время одной из наиболее часто используемых операций при лечении больных с параректальными свищами, не уступающей по эффективности другим методам. Частота заживления свищевых ходов при использовании данного метода, по данным литературы, составляет 78,9%, нарушение функции анального держания - 7,8% [3].
Видеоассистированное лечение свищей прямой кишки с использованием фистулоскопа - VAAFT - Video Assistant Anal Fistula Treatment предложено R. Mineiro в 2011 г. [2]. Основной принцип VAAFT - следование по свищевому ходу. Использование фистулоскопа позволяет идентифицировать первичный и вторичный свищевые ходы и установить локализацию внутреннего отверстия свища.
Преимуществами данных методов лечения ПС являются незначительная травма анального сфинктера, сохранение анатомических взаимоотношений в аноректальной зоне, отсутствие грубого рубцового процесса в анальном канале после операции. Однако представленные способы лечения параректальных свищей имеют ряд существенных недостатков. Сегментарная проктопластика с перемещением мобилизованного лоскута стенки прямой кишки не редко приводит к нарушению иннервации, некрозу и ретракции низведенного лоскута, снижению сенсорной чувствительности перианальной области с развитием функциональной недостаточности анального сфинктера. При выполнении операции VAAFT в 30% возникают технические сложности в проведении фистулоскопа и обнаружении внутреннего свищевого отверстия (особенно в случае извилистого свищевого хода). При этом данный метод лечения ПС требует дорогостоящего оборудования.
Наибольший интерес представляет операция пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT), привлекающая российских и зарубежных колопроктологов своей относительной простотой, высокой эффективностью и безопасностью техники в отношении запирательного аппарата прямой кишки. По литературным данным эффективность лечения ПС путем перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве составляет более 75%, при полном сохранении функции анального держания. Данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Литературные данные по операции LIFT [8-16]
Самым большим опытом использования операции LIFT при лечении сложных чрессфинктерных свищей прямой кишки располагает Parthasarathi R. из Южной Индии [13]. Согласно проведенному исследованию было прооперировано 167 пациентов. Уровень заживления свища составил 94,1%. Рецидивы диагностированы у 5,9% оперированных больных. Факторами риска рецидива свища явились: заболевание сахарным диабетом, гнойные полости по ходу ПС и наличие множественных свищевых ходов.
По данным 26 исследований, отобранных для систематического обзора, в том числе 1 рандомизированное контролируемое исследование и 25 исследований случай/контроль, были определены и классифицированы в соответствии с хирургической техникой семь технических вариантов лигирования параректального свища в межсфинктерном пространстве. Наиболее часто используемые модификации - LIFT-plug, LIFT-plus, LIFT-bio, LIFT-biomesh. Заживление свища отмечено от 47% до 95% оперированных больных [16].
Таким образом, дальнейшее исследование результатов и усовершенствование операции LIFT, является актуальной задачей.
Цель исследования: улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных с чрессфинктерными и экстрасфинктерными ПС путем использования малоинвазивного метода лечения - пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT).
Материалы и методы. В исследовании приняло участие 103 пациента обоего пола с чрессфинктерными и экстрасфинктерными ПС криптогландулярной этиологии I - II степени сложности по классификации Государственного Научного Центра Колопроктологии (ГНЦК) им. А.Н. Рыжих, проходившие лечение в отделении колопроктологии Клиник Федерального Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего образования Самарского Государственного Медицинского Университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством РФ.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст старше 18 лет; пол любой; отсутствие беременности, подтвержденный диагноз: чрессфинктерный или экстрасфинктерный ПС криптогландулярной этиологии I - II степени сложности по классификации ГНЦК им А.Н. Рыжих; подписанное добровольно согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов были: отказ пациента от участия на любом этапе лечения; наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде; период лактации, беременность в ходе исследования, наличие рецидива свища и экстрасфинктерного ПС III - IV степени сложности, наличие свищей посттравматической этиологии, свищей на фоне болезни Крона, неспецифического язвенного колита, туберкулеза, актиномикоза промежности, злокачественной опухоли прямой кишки, ВИЧ-инфекции, пресакральной дермоидной кисты, диагностированная предоперационная недостаточность анального сфинктера любой степени тяжести.
Проведен сравнительный анализ применяемых нами 2-х методов оперативного лечения ПС. Все пациенты (n=103) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Средний возраст пациентов составил 46±1,7 года (средний возраст женщин - 49±1,2 года, средний возраст мужчин - 45±1,3 года). В основную группу были включены пациенты с четными номерами, в контрольную группу - с нечетными номерами историй болезни. Основную группу составили 43 пациента (n=43), среди которых мужчин - 25 (58,1%), женщин - 18 (41,9%), которым была выполнена операция LIFT в период с января 2015 по декабрь 2016 года. Средний возраст пациентов основной группы составил 46,7±3,8 года. В контрольную группу вошли пациенты 60 пациентов (n=60), среди которых мужчин - 37 (61,7%), женщин - 23 (38,3%) с аналогичными формами параректальных свищей, лечение которых было проведено одним из общепринятых методов - сегментарная проктопластика с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута. Средний возраст пациентов контрольной группы составил 46,1±3,6 года. В данной группе выполнено ретроспективное исследование в период с апреля 2014 по декабрь 2016 г. До обращения в клинику у всех пациентов обеих групп ранее было произведено хирургическое вскрытие острого парапроктита. Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет. Перед операцией тщательно изучен анамнез заболевания. У всех наблюдавшихся больных ПС сформировался как исход перенесенного острого парапроктита. Все пациенты обеих групп были обследованы в соответствии со стандартом для выявления первичного свищевого хода, отношения его к волокнам анального сфинктера и определения локализации внутреннего отверстия свища. Проведено клиническое и инструментальное обследование пациентов, включающее пальцевое ректальное исследование, зондирование свищевого хода, пробу с витальным красителем, ректороманоскопию, фистулографию, трансректальное ультразвуковое исследование, сфинктерометрию по Аминеву, анкетирование по шкале инконтиненции Wexner. Гнойное отделяемое из свищевого хода исследовалось на флору и чувствительность к антибиотикам. По показаниям, выполняли компьютерную томографию малого таза и фиброколоноскопию. В трудных диагностических случаях применялось обследование больных под внутривенным наркозом. Всем пациентам выполнялась рентгенография грудной клетки, обследование на вирус иммунодефицита человека.
Таблица 2. Распределение пациентов (n=103) в зависимости от локализации внутреннего свищевого отверстия
Нарушений функции анального сфинктера по данным сфинктерометрии и исследования по шкале Wexner у пациентов сравниваемых групп до операции не отмечено.
Все больные основной группы были оперированы по стандартной методике LIFT. Операция проводилась под спинальной анестезией в литотомическом положении пациента на операционном столе. Интраоперационно проводилась проба с витальным красителем (2% раствор бриллиантового зеленого 1 мл с 3% раствором перекиси водорода - 5 мл). Внутреннее отверстие свища было идентифицировано у 85% больных. У 25% больных в области внутреннего отверстия свища отмечен выраженный рубцовый процесс, препятствующий попаданию красителя в просвет прямой кишки.
По межсфинктерной борозде в проекции внутреннего отверстия свища выполнялся полулунный разрез кожи длиной от 1,5 до 3 см. Внутренний сфинктер острым и тупым путем отслаивался от наружного анального сфинктера с использованием монополярного коагулятора и диссектора. При этом определялся свищевой ход, идущий перпендикулярно волокнам анального сфинктера. Свищевой ход прецизионно выделялся из рубцовых тканей, перевязывался и пересекался между лигатурами из плетенного адсорбирующегося материала (ПГА 2/0) в межсфинктерном пространстве. При выделении свищевого хода в области внутреннего отверстия ПС следует проявлять осторожность, чтобы избежать вскрытия просвета свища и прямой кишки. Перевязка выделенного свищевого хода, как правило, проводилась без его сквозного прошивания. После этого производилось иссечение части свища в интерсфинктерном пространстве и погружение дистальной и проксимальной культей свищевого хода в мышечные ткани наружного и внутреннего анального сфинктера посредством наложения Z-образного шва (ПГА 2/0). В обязательном порядке проводилась проба на состоятельность ушитой культи свищевого хода путем введения 0,02% водного раствора хлоргексидина в периферическую часть свища. Затем проводился кюретаж периферического сегмента свищевого хода ложкой Фолькмана. Свищевой ход оставлялся открытым и, при необходимости, дренировался плоским резиновым дренажом на 3 - 5 суток. При наличии гнойного затека или дополнительного свищевого хода использовалось устойчивое дренирование трубчатым дренажом из ПХВ трубки. Рана перианальной области и межсфинктерного пространства ушивалась редкими узловыми атравматическими швами (ПГА 2/0).
Пациентам контрольной группы, также под спинномозговой анестезией, выполнена сегментарная проктопластика с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута, включающая следующие этапы:
1) проба с красителем;
2) рассечение кожи анального кольца на 1/2 задней полуокружности;
3) отслоение слизисто-подслизистого слоя вверх на 5—6 см специальным скальпелем Блинничева Н.М.;
4) пересечение канала свища;
5) наложение швов со стороны раны кетгутовыми швами в два этажа с целью закрытия дефектов на месте пересечения свища в подслизистом слое и в мышечной стенке кишки;
6) перемещение мобилизованного слоя по часовой стрелке или против часовой стрелки;
7) фиксация смещенного лоскута узловыми шелковыми швами к краям кожного разреза;
8) выскабливание наружного хода свища.
В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали в течение 2 - 3 дней обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, антибиотики широкого спектра действия из группы цефалоспоринов в течение 5 дней, выполнялись ежедневные перевязки. Проводилась ранняя активизация больных. С первого послеоперационного дня назначалось вазелиновое масло по 1 столовой ложке 3 раза в день или мукофальк по 5 гр. 2 раз в день. Назначался общий стол. Каких-либо ограничений по рациону питанию больных не применялось. В первые 5 суток производилась оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, а оценка функции держания анального сфинктера с помощью сфинктерометрии и анкетирования по шкале инконтиненции Wexner - через 1, 3 и 6 месяцев после операции.
Оценка эффективности применения лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве проводилась на основании следующих критериев:
1) возникновение послеоперационных осложнений;
2) динамика заживления послеоперационной раны;
3) динамика болевого синдрома;
4) возникновение рецидива заболевания.
Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2.
Результаты и обсуждение. Статистических различий между группами по возрасту (t=0,2; p=0,831), полу χ2=0,008; p=0,993), локализации свищевого хода (χ2=0,004; p=0,995),, длительности заболевания (t=0,21; p=0,829) не зафиксировали. Среднее время операции LIFT составило 35,3±7,7 мин., сегментарная проктопластика с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута - 40,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны вследствие отсутствия повреждения анодермы. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3 - 4 баллов и снижался к 5 суткам до 0 - 1 балла и составил 1,6±0,6 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен, т.к. послеоперационная рана располагалась на границе анодермы и составил 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания больных обеих групп в отделении составил 6,3±3,3 койко-дня. Сроки заживления операционной раны перианальной области у пациентов основной группы составили 8,9±2,0 дня, у больных контрольной группы 9,2±2,3 дня. Каких либо субъективных и объективных признаков анального недержания не выявлено в течение 6 месяцев у пациентов обеих групп. Сроки реабилитации больных основной группы составили 15±3,4 дней, контрольной группы 16±3,4 дней.
В основной группе полное заживление первичного свищевого хода в течение 4 недель отмечено у 32 (74,4%) больных, а в течение 6 недель - у большинства больных 36 (83,7%). В контрольной же группе заживление первичного свищевого хода в течение 4 недель отмечено у 43 (71,6%) больных, а в течение 6-7 недель - у большинства больных 46 (76,7%)
Среди пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде у 5 (11,6%) человек отмечено частичное нагноение раны перианальной области и межсфинктерного пространства, что потребовало ревизии послеоперационной раны, и увеличению срока пребывания больных в стационаре на 2 - 3 дня. В контрольной группе у 6 (10%) пациентов диагностирован некроз смещенного лоскута. Данным больным выполнено иссечение некротизированного лоскута, в послеоперационном периоде раны заживали вторичным натяжением. В результате срок госпитализации увеличился на 4-5 дней.
Все прооперированные больные прослежены в сроки от 2 до 23 месяцев с целью контроля заживления послеоперационной раны и выявления рецидива заболевания. Медиана наблюдения составила 16,4±2,2 месяца. В основной группе рецидив ПС выявлен у 7 (16,3%) больных в течение первых 3 месяцев наблюдения.
В группе с чрессфинктерными ПС рецидив диагностирован у 3 (9,3%) из 32, с экстрасфинктерными ПС у 4 (36,4%) из 11 больных. В 4 (57,1%) случаях отмечено сформирование поверхностного интрасфинктерного ПС, в - 3 (42,9%) - экстрасфинктерного параректального свища.
В контрольной группе рецидив выявлен у 14 (23,3%) больных в течение первых 3-4 месяцев наблюдения. В группе с чрессфинктерными ПС рецидив диагностирован у 6 (14,6%) из 41, с экстрасфинктерными ПС у 8 (42,1%) из 19 больных.
Все больные с рецидивами повторно оперированы: выполнена операция рассечения свища в просвет прямой кишки по Габриэлю. В послеоперационном периоде пациентами не отмечено, каких либо, субъективных ощущений недержания кишечного содержимого. За все время наблюдения за оперированными больными недостаточности анального сфинктера при обследовании не было выявлено ни у одного больного.
Выводы
1. Лигирование свищевого хода в межсфинктерном пространстве является эффективной сфинктеросохраняющей операцией, применимой при различных анатомических вариантах ПС.
2. По сравнению с сегментарной проктопластикой с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута LIFT является легко выполнимой и воспроизводимой хирургической методикой. Несмотря на схожие сроки заживления послеоперационных ран, низкий уровень болевого синдрома и отсутствие явлений инконтиненции, сегментарная проктопластика уступает LIFT в отдаленных результатах. Уровень рецидива ПС после лигирования свищевого хода в межсфинктерном пространстве значительно ниже, чем после сегментарной проктопластики с боковым перемещением слизисто-подслизистого лоскута. А также LIFT не требует использования дополнительного оборудования и дорогостоящих расходных материалов, характеризуется отсутствием повреждения анального сфинктера и высоким процентом заживления ПС 83,7%.
3. Данная операция рекомендуется к применению у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктерными свищами I - II степени сложности и коротким линейным свищевым ходом, у которых получены наилучшие результаты.
4. По нашему мнению, операция LIFT должна войти в арсенал колопроктологов, занимающихся лечением пациентов с ПС. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки долгосрочных результатов применения операции LIFT в лечении пациентов с ПС.