Введение. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний, в структуре колопроктологических заболеваний профессионально активного населения, геморрой занимает первое место [1, 2, 3], удельный вес данной патологии колеблется от 34 до 41 % [1]. В России ежегодно госпитализируются около 600 тыс. пациентов с геморроем, большинство из которых подвергаются различным видам оперативных вмешательств [4].
Хроническое течение и обострения геморроя, являются фазами одного и того же процесса. По современным представлениям заболевание геморрой характеризуется варикозным расширением кавернозных вен прямой кишки. Существует два основных фактора развития геморроя, к ним относятся гемодинамический и мышечно-дистрофический.
Суть гемодинамического фактора является изменение соотношения притока и оттока крови от геморроидальных сплетений по кавернозным венам прямой кишки и малого таза при повышении внутрибрюшного давления, в сторону притока. Данное явление приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя с дистрофическими изменениями в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов [2, 3].
Суть мышечно-дистрофического фактора заключается в развитии дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки(мышце Трейца) и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, приводит к смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении и их выпадению из анального канала.
Под действием неблагоприятных факторов способствующих возникновению переполнения кавернозных вен прямой кишки, относятся: запоры, натуживание при затрудненной дефекации, беременность, регулярный прием алкоголя, длительное вынужденное положение, тяжелый физический труд, тяжелый спорт и малоподвижный образ жизни, происходит усиление кровотока и перераспределение крови в геморроидальных сплетениях, что приводит к расширению геморроидальных вен и гипертрофии кавернозной ткани прямой кишки [4].
В хроническом течении геморроя могут возникать фазы обострения. Субстратом фазы обострения заболевания является тромбоз внутренних и наружных геморроидальных узлов с нарушением их микроциркуляции. Данное явление происходит вследствие резкого усиленного притока крови к геморроидальным узлам (натуживание при дефекации, физическая нагрузка, долгое сидение и так далее), вследствие того что вены не могут обеспечить адекватный отток крови от геморроидальных узлов, происходит замедление тока крови, застой и образование тромба в полости геморроидального узла. Данный процесс может осложниться ущемлением выпавшего геморроидального узла, а также воспалением подкожной и параректальной жировой клетчатки [5]. Лечение данной группы пациентов, является одной из значимых социально-экономических и медицинских проблем, так как из-за высокого ритма современной жизни, сокращение сроков лечения имеет во многом решающее значение. Медикаментозная терапия - один из основных компонентов успешного комплексного лечения, она должна быть направлена на нормализацию кровотока в зоне тромбоза геморроидальных узлов, купирование воспаления и боли [5]. Одним из перспективных фармакологических средств является препарат Сулодексид, нормализующий реологические свойства крови и обладающий антикоагулянтным, антитромботическим и профибринолитическим действием [6, 7]. Данный препарат является комплекс гликозаминогликанов, оказывающих антитромботическое и профибринолитическое действия. Кроме того, сулодексид обладает ангиопротективной активностью, которая связана с восстановлением структурной и функциональной целостности эндотелия сосудов [8]. Поэтому при его использовании открываются новые возможности в достижении положительного эффекта и оптимизации динамических результатов лечения.
Цель исследования: изучить эффективность применения лекарственного препарата сулодексид при лечении пациентов с острым геморроем.
Материал и методы. В исследование включено 32 пациента обоего пола в возрасте от 23 до 59 лет с диагнозом острый геморрой, подписавших информированное согласие на участие в клиническом исследовании и способных соблюдать условия протокола исследования. Диагноз устанавливался в соответствии с классификацией Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих, в соответствии с которой острый геморрой по клиническому течению разделяют на 3 степени [4]:
- Первая степень (легкая) характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных, при котором отмечается умеренное уплотнение и увеличение размеров геморроидальных узлов без признаков развития воспалительного процесса. Возникает умеренная боль в анальном канале, чувство инородного тела в прямой кишке.
- При второй (средней) кроме вышеописанных симптомов, отмечается развитие воспалительного процесса тромбированных узлов. Отмечается болезненность при пальпации тромбированных геморроидальных узлов, развивается спазм анального сфинктера. Работоспособность снижена.
- Для третьей степени (тяжелой) характерны все вышеописанные симптомы, но также воспалительный процесс распространяется на перианальную подкожную клетчатку и кожу. Отмечаются выраженные симптомы интоксикации.
Клиническое исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации [17], трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP). Конфиденциальность информации о пациентах была защищена действующими законами и нормативными актами.
Основные критерии «не включения» субъектов в исследование: отказ пациента от участия на любом этапе лечения; невозможность сотрудничать с пациентом; сопутствующие заболевания анального канала; воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит); операции на аноректальной зоне в анамнезе (включая геморроидэктомию); тяжелые, декомпенсированные или нестабильные сопутствующие заболевания; беременность или лактация; онкологические заболевания на момент госпитализации; наличие геморрагического диатеза и заболеваний, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови; злоупотребления алкоголем; наркозависимость; острые вирусные инфекции; участие в других клинических исследованиях в настоящее время или в течение последних 3-х месяцев; прием нестероидных противовоспалительных средств, ангиотропных и гормональных препаратов, антикоагулянтов, диуретиков; индивидуальная непереносимость исследуемого препарата.
Пациенты были рандомизированы в основную (I) и контрольную (II) группы в соотношении 1:1. Обе группы статистически значимо не различались по возрасту и полу пациентов, срокам заболевания, локализации и количеству геморроидальных узлов. Возраст пациентов составил от 22 до 67 лет. Среди пациентов обеих групп преобладали пациенты мужского пола: 13 (56,52%) в I группе и 13 (56,52%) во II группе. Анамнестическая давность развития симптомов острого геморроя в основной группе составила 2±0,3 суток, в контрольной - 2±0,25 суток.
По полу пациенты были распределены: 7 женщины и 9 мужчин в первой группе, 6 женщин и 10 мужчин во второй группе. По клиническому течению острого геморроя пациенты были распределены следующим образом. В контрольной группе с I степенью было 4 пациента, со второй 4 и 3 больных с третьей степенью острого геморроя. В основной группе 4, 5 и 2 пациента соответственно. Все пациенты обеих групп обратились в клинику после 2-х суток от начала заболевания, лечение до этого не проводилось.
Пациентам I группы в комплексное лечение острого тромбоза геморроидальных узлов[2] включали препарат сулодексид (Вессел Дуэ Ф, «Альфа Вассерман»). Лечение препаратом проводили при помощи ежедневного внутримышечного приема 1 ампулы (600 ЛЕ/2 мл) один раз в день в течение 8 дней амбулаторно.
Во II группе пациенты, так же как и в основной получали, за исключением применения сулодексида, стандартную комплексную терапию, включающую охранительный режим, нормализацию моторики кишечника и дефекации, а также общее и местное лечение. Местное лечение заключалось в назначении комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты, выпускаемые в виде мазевых основ, антикоагулянты местного действия в виде мазей, содержащих гепарин, сидячих ванн со слабым раствором перманганата калия. Общее лечение заключалось в назначении таблетированных форм производных диосмина.
Основные этапы исследования: 1) скрининг, рандомизация, начало лечения - 1 сутки исследования; 2) фаза активной терапии - 1-50 сутки исследования; 3) первичный исход исследования - 8 сутки; 4) вторичные исходы исследования - 30 сутки.
В процессе лечения, а так же после него проводилась оценка эффективности терапии и анализ безопасности применения исследуемого препарата. Через 7-10 суток после отмены препарата проводился контрольный осмотр с целью регистрации нежелательных явлений. Длительность участия в исследовании для каждого пациента составила не менее 30 суток с момента применения первой дозы изучаемого препарата.
Исследование включало: 1) сбор медицинского анамнеза; 2) физикальное обследование; 3) осмотр колопроктолога с исследованием прямой кишки (пальцевое, аноскопия, фиброколоноскопия); 4) клинический и биохимический анализы крови; 5) контроль коагулограммы в начале и конце лечения с определением активированного частичного тромбопластинового времени, антитромбина III, времени кровотечения и времени свертывания; 6) общий анализ мочи; 7) тест на беременность у женщин детородного возраста.
В остром периоде считаем нецелесообразным проведение ректороманоскопии из-за риска травматизации тромбированных геморроидальных узлов и выраженного болевого синдрома, в связи с чем, вышеуказанное исследование проводилось после купирования воспалительного процесса и болевого синдрома.
Оценка эффективности применения сулодексида проводилась на основании следующих критериев:
1) динамика клинических симптомов на фоне проводимой терапии по цифровой рейтинговой шкале NRS;
2) динамическая оценка отека и размеров геморроидальных узлов.
Для определения интенсивности острой боли использовали цифровую рейтинговую шкалу NRS [9]. Шкала предназначена для определения только одного свойства боли - ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить») и, на наш взгляд, является оптимальным критерием у таких пациентов. Исследование проводили на 2, 4, 6 и 8 сутки с момента обращения в клинику. Данную методику применяли у больных обеих групп со второй и третьей степенью острого геморроя, поскольку у пациентов с первой степенью болевой синдром был выражен незначительно.
Оценку безопасности осуществляли путем изучения количества, выраженности серьезных нежелательных явлений в ходе исследования, а также оценки показателей клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы и общего анализа мочи.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel. Использовались корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена, t-тест Стьюдента, критерий χ2 Пирсона. Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы составляли <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Все первоначально включенные в исследование пациенты (n=32) завершили его полностью. По всем изучаемым показателям исходно основная и контрольная группы не имели статистически значимых различий. При применении сулодексида осложнений и аллергических реакций ни у одного из пациентов I группы зафиксировано не было.
В процессе лечения выявлено статистически значимое улучшение суммарного показателя по цифровой рейтинговой шкале NRS как в основной (р=0,002), так и в контрольной (р=0,0014) группах. При этом в основной группе (табл. 1) применение лекарственного препарата Сулодексид оказывало клинически и статистически значимое влияние (р<0,05) на клинические проявления заболевания.
Таблица 1. Динамическая оценка интенсивности острой боли у пациентов (n=32) с острым геморроем (в баллах)
Отек геморроидальных узлов коррелировал с интенсивностью болевого синдрома. Пациенты I группы уже на 2 сутки отмечали значительное улучшение состояния в виде купирования болевого синдрома и снижения выраженности отека наружных геморроидальных узлов, причем отек уменьшался в основной группе быстрее, чем в контрольной группе. Из таблицы 1 видно, что интенсивность боли у пациентов в основной группе уменьшалась к 4 суткам более значительно, чем у больных контрольной группы. Причем эта тенденция более выражена у пациентов со 2 степенью острого геморроя. На 8 сутки болевой синдром у 8 из 10 пациентов I группы был полностью купирован. На 10 сутки применения сулодексида у всех пациентов I группы болевой синдром был купирован.
В контрольной группе на 8 сутки снижение болевого синдрома отметили 5 из 10 больных, а его полное купирование зарегистрировано у всех пациентов только на 13 сутки.
Начиная с первых суток лечения сулодексидом, отмечалось улучшение параметров системы гемостаза. Увеличивались показатели активированного частичного тромбопластинового времени и активация фибринолиза. При этом гипокоагуляция имела умеренный характер. На 30 сутки лечения отмечалось снижение вязкости крови, уровня липидов и фибриногена в ней.
По нашему мнению, включение в комплекс консервативного лечения пациентов страдающих острым геморроем препарата сулодексид приводит к быстрому уменьшению отека геморроидальных узлов за счет улучшения периферического кровообращения и микроциркуляции. Он оказывает комплексное влияние на стенки кровеносных сосудов, вязкость и содержание липидов крови, сосудистую проницаемость и гемодинамику, особенно в микроциркуляторном русле, а также на свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз [10]. Обнаружена способность сулодексида ингибировать С-реактивный белок, протективная и репаративная активность в отношении эндотелиальных клеток, способность модулировать активность протеиназы [11, 12, 13]. Все вышеперечисленные профибринолитические, антитромботические, противовоспалительные и протективные свойства сулодексида свидетельствуют о возможности применения препарата для лечения острого геморроя. В тоже время, необходимы дальнейшие исследования по использованию данного препарата у пациентов с острым геморроем. А также необходимо отметить, что без проведения патогенетически направленного консервативного лечения трудно ожидать длительного бессимптомного течения геморроя.
Заключение. Сулодексид является эффективным и патогенетически обоснованным средством для фармакологического лечения пациентов с острым геморроем. Его применение приводит к статистически значимому уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания и улучшению показателей объективных методов исследования с хорошей переносимостью и отсутствием нежелательных эффектов.
Финансовой поддержки со стороны компаний - производителей лекарственных препаратов авторы не получали. Конфликт интересов отсутствует.