Актуальность исследования. Эпителиальная копчиковая киста (ЭКК) является ложной кистой, выстланной гранулематозной тканью, располагающийся в подкожной клетчатке межягодичной складки. Наружные свищевые ходы служат местом сообщения полости кисты с внешней средой и являются входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных свищевых отверстий приводят к нарушению оттока и способствуют возникновению воспаления [8, 9].
О происхождении данного заболевания до сих пор ведется дискуссия и ученые не пришли к единому мнению. Среди всех теорий этиопатогенеза можно выделить следующие основные группы: 1) эмпирические теории; 2) теория нейрогенного происхождения; 3) теория эктодермального происхождения; 4) теории приобретенного происхождения [7]. Большинство российских ученых считают данную патологию врожденной, в то время как зарубежные коллеги наоборот - приобретенной в следствие травм крестцово-копчиковой зоны.
Эпителиальная копчиковая киста встречается у молодых и активных людей, чаще у мужчин. Соотношение мужчин и женщин соответственно 4:1. Из всех гнойно-воспалительных заболеваний области заднего прохода около 15% занимает воспаление ЭКК. Данное заболевание является серьезной причиной ограничения повседневной активности и потери трудоспособности. При профилактических осмотрах детей и подростков данная патология выявлена у 4-5% обследованных[3, 4].
Единственным методом радикального лечения данной патологии является оперативное лечение: производят иссечение копчиковой кисты в пределах здоровых тканей [1, 10]. Постоянные вмешательства на крестцово-копчиковой области приводят к рубцовому изменению тканей, их деформации, что в последующем привносит технические трудности при ушивании послеоперационной раны [2, 13].
Впервые метод хирургического лечения ЭКК описал A. Anderson в 1847 г., с тех пор способ операции неоднократно менялся [11]. После иссечения эпителиальной копчиковой кисты образуется остаточная полость больших размеров. Здесь и возникает основная проблема оперативного пособия при данной патологии. Недостаточно разработанный алгоритм хирургической тактики и оперативного пособия приводит к бессистемному применению различных оперативных методик, показания к которым требуют уточнения. Все методики хирургического лечения ЭКК делятся на три основные группы: "открытые", "закрытые", "полуоткрытые". Самым распространенным методом хирургического лечения эпителиального копчикового хода в настоящее время является марсупиализация (иссечение полости ЭКК с подшиванием краев раны ко дну), предложенный L. Buie в 1937 г. [12]. Однако данный метод приводит к очень длительному периоду заживления послеоперационной раны - в среднем 4-6 недель, что в свою очередь связано с большим количеством послеоперационных осложнений (чаще всего несостоятельность швов). В следствие этого хирурги стали искать и внедрять новые методы хирургического лечения ЭКК. Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной патологии, у 30% пациентов все равно возникают рецидивы заболевания, у 13-24% больных - послеоперационные осложнения [8]. Данные литературы свидетельствуют о недостаточной эффективности существующих методов оперативного лечения и большом количестве ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов), часто отмечаются некрозы кожно-жировых лоскутов, вследствие их излишнего натяжения, увеличиваются сроки реабилитации пациентов, заживления раны и образуются грубые послеоперационные рубцы [6].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациентов с эпителиальной копчиковой кистой путем закрытия раны непрерывным швом с подхватом дна раны.
Материалы и методы. Проведен анализ непосредственных результатов лечения эпителиальной копчиковой кисты путем иссечения и ушивания раны швами по Мошковичу и иссечения ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст от 18 лет до 50 лет; пол любой; отсутствие беременности, подтвержденный диагноз: эпителиальная копчиковая киста.
Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациента от лечения на любом этапе исследования; абсцедирование эпителиальной копчиковой кисты; гематологическая и неврологическая патология; постоянный прием антикоагулянтов; сахарный диабет; период лактации, беременности; ВИЧ-инфекция IVб ст.
Проведен сравнительный анализ применяемых нами 2-х методов оперативного лечения эпителиальной копчиковой кисты. Все пациенты (n=43) методом случайной выборки разделены на 2 группы. Средний возраст пациентов составил 29 лет.
Основную группу (группа I) составили 19 пациентов (44,2%), которым выполнена модификация операции - иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны. При анализе этой группы пациентов отмечается, что мужчин было 14 (73,7%), женщин - 5 (26,3%). Период проведения исследования сентябрь 2016 - февраль 2017 г.
Контрольную группу (группу II) составили 24 пациента (55,8%), которым выполнено иссечение ЭКК со швами по Мошковичу. При анализе этой группы пациентов отмечается, что мужчин было 20 (83,3%), женщин - 4 (16,7%). В данной группе выполнено ретроспективное исследование в период с июля по декабрь 2016 г.
Операции в обеих группах выполнялись в клинике госпитальной хирургии Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. До обращения в клинику у всех пациентов обеих групп ранее было произведено хирургическое вскрытие нагноившейся эпителиальной копчиковой кисты. Длительность заболевания составила от 4 месяцев до 5 лет. Перед операцией тщательно изучен анамнез заболевания. Комплекс обследования до начала лечения включал физикальное обследование, пальцевое исследование прямой кишки, общеклиническое обследование. Обе группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов (n=43) в зависимости от выбранной методики
Все операции в обеих группах выполнены в положении пациента на животе по Депажу под спиномозговой анестезией.
В обеих группах всем пациентам с инфильтратом в области эпителиальной копчиковой кисты выполнялась пункция инфильтрата. Если при данном исследовании было получено гнойное отделяемое, пациент исключался из исследования и ему выполнялось вскрытие гнойной полости, без радикального иссечения эпителиальной копчиковой кисты.
Всем пациентам основной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем, производился ромбовидный разрез с иссечением ЭКК, с помощью электрокоагулятора. Полость эпителиальной копчиковой кисты вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекалась в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны фиксировались непрерывным швом с подхватом дна раны. Швы на коже имели параллельное направление к основной ране. Фиксация кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции осуществлялось швами под углом 45º относительно основной раны. В качестве шовного материала использовалась монофиламентная нить с длительным периодом рассасывания.
Вид послеоперационной раны представлен на рис. 1.
Рис. 1. Вид послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде осуществлялась ранняя активация пациента (следующие сутки). Назначали ненаркотические анальгетики и антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового ряда. Выписка пациентов из стационара осуществлялась в среднем на 7-8 сутки. Снятие же шва в среднем на 20 сутки. В послеоперационном периоде пациентам рекомендовалось бритье волос области послеоперационной раны не реже одного раза в неделю и соблюдение правил личной гигиены.
Пациентам контрольной группы после обработки операционного поля и прокрашивания свищевого хода красителем, производился ромбовидный разрез с иссечением ЭКК, с помощью электрокоагулятора. ЭКК вместе с окружающей подкожной клетчаткой иссекался в пределах здоровых тканей до позвоночно-крестцовой фасции. Края послеоперационной раны подшивались к дну раны швами по Мошковичу.
Оценка эффективности оперативного пособия в обеих группах проводилось в сроки до 6 месяцев на основании следующих критериев:
1) возникновение послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, несостоятельность кожных швов);
2) динамика заживления послеоперационной раны;
3) динамика болевого синдрома;
4) возникновение рецидива заболевания.
Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2.
Результаты и обсуждение. Статистических различий между группами пациентов по полу (χ2=2,73; p=0,005), длительности заболевания (t=0,21; p=0,829) не зафиксировали. Среднее время операции иссечения эпителиального копчикового хода с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны составило 25,3±7,7 мин., иссечение эпителиального копчикового хода со швами по Мошковичу - 40,2±5,6 мин. В послеоперационном периоде пациенты основной группы не отмечали выраженных болевых ощущений в области послеоперационной раны. Уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышал 3-4 баллов и снижался к 5 суткам до 0-1 балла и составил 1,6±0,6 балла. У пациентов контрольной группы болевой синдром был более выражен и до 4-5 суток составил 5-6 баллов по визуально-аналоговой шкале. Средний срок послеоперационного пребывания больных основной группы составил в отделении составил 9,3±3,3 койко-дня, контрольной группы 14,5±2,3. Сроки заживления операционной раны перианальной области у пациентов основной группы составили 18,3±2,0 дня, у больных контрольной группы 29,2±2,3 дня. Сроки реабилитации больных основной группы составили 24±3,4 дней, контрольной группы 29±3,4 дней.
В основной группе пациентов первичное заживление раны отмечено у 18 (94,8%) пациентов. У 1 (5,2%) пациента I группы в начале отработки методики наблюдалось длительное заживление послеоперационной раны. Пациент не соблюдал рекомендации врача по поводу ограничения физической нагрузки. Рецидива заболевания не наблюдалось ни у одного пациента основной группы.
Во II группе у 6 (25%) пациентов наблюдалось несостоятельность кожных швов и нагноение послеоперационной раны. Швы были сняты и рана велась «открытым» путем, что увеличило сроки реабилитации пациентов этой группы. Данные результаты обеих групп представлены в табл. 2.
Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения у пациентов (n=43) исследуемых групп
Выявлены достоверные статистические различия между группами по развитию ранних послеоперационных осложнений (χ2=15,29; p=0,005).
Рецидива заболевания в основной группе зарегистрировано не было. В контрольной группе в свою очередь был отмечен 1 рецидив, когда пациент в послеоперационном периоде не соблюдал рекомендации врача по поводу ухода и бритья зоны операции.
Операция выполненная пациентам основной группы относится к "закрытому" способу радикального оперативного лечения ЭКК, и сочетает в себе полное ушивание послеоперационной раны «наглухо» и подшивание кожного лоскута к крестцово-позвоночной фасции, тем самым снижая риск вторичного инфицирования и уменьшая полость иссеченной ЭКК. Преимуществами данной методики являются:
- меньший риск инфицирования раны;
- более точное сопоставление слоев кожи;
- использование меньшего количества шовного материала;
- сокращение времени операции в среднем на 10-15 минут;
- достижение косметического эффекта, за счет более точного сопоставления кожных лоскутов.
В свою же очередь операция выполненная пациентам контрольной группы относится к «полуоткрытому» способу ведения раны и несет в себе ряд недостатков:
- постоянное инфицирование раневой поверхности;
- достаточно большое количество несостоятельности кожных швов;
- плохой косметический эффект (послеоперационный рубец принимает вид «рыбьего остова»);
Выводы. Иссечение ЭКК с закрытием послеоперационной раны непрерывным швом с подхватом дна раны позволило улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией. С нашей точки зрения это достигнуто за счет:
1. Снижение времени оперативного вмешательства в среднем на 10-15 минут.
2. Снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.
3. Уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений.
4. Снижение сроков реабилитации в среднем на 5 дней.
5. Лучший косметический эффект.