Актуальность. Язвенные гастродуоденальные кровотечения продолжают оставаться одной из «проблемных» заболеваний в ургентной хирургии. Число больных с гастродуоденальными кровотечениями не снижается и имеет тенденцию к росту [3,8,12,15].
В вопросах лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями ведущее значение занимает эндоскопический гемостаз. Однако результаты использования уже имеющихся способов эндоскопического гемостаза не удовлетворяют хирургов из-за не снижающегося роста числа рецидивов геморрагий. Разработка новых и совершенствование уже известных способов эндоскопического гемостаза является актуальной проблемой современной клинической практики [2,4,6,9,11].
В последние 5 лет предложены и успешно применяются специальные порошкообразные гемостатические препараты Hemospray и EndoClot, которые при нанесении на источник активного кровотечения приводят к образованию плотного сгустка, но ввиду большой стоимости данные препараты широкого распространения не получили [14].
Следует отметить, что опыт применения порошкообразных гемостатических средств для остановки гастродуоденальных кровотечений не нов. В Воронежском городском центре по лечению больных с гастродуоденальными кровотечениями более 24 лет успешно применяются биологически активные дренирующие сорбенты для эндоскопического лечения как язвенных, так и неязвенных гастродуоденальных кровотечений. Ряд авторов отмечают, что гелевые сорбенты не наделены выраженными гемостатическими свойствами и их использование в виде монотерапии сопровождается повторными кровотечениями [5,7,10,13,16]. С целью улучшения способа эндоскопического гемостаза, предусматривающего пневмоинсуффляцию биологически активных дренирующих сорбентов, перспективным видится возможность их комбинированного использования с гемостатическими препаратами, в частности с обогащенной тромбоцитами плазмой (ОТП).
Цель исследования. Изучить возможность применения биологически активного дренирующего сорбента аниловина в комбинации с обогащенной тромбоцитами плазмой для остановки кровотечений из моделированных кровоточащих дефектов желудка у собак.
Материалы и методы исследования. Экспериментальное исследование проведено на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образовании «Воронежский государственный аграрный университет имени императора Петра I» (ФГБОУ ВО Воронежский ГАУ) на основании договора о сотрудничестве с ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России от 16.05.2015 г., разрешения Этического комитета ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России от 26.05.2016 г. и было выполнено на 12 беспородных собаках обоего пола массой от 10 до 15 кг. Все исследования проводились в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации, положениями Директивы 2010/63/EU Европейского Парламента и Совета Европейского Союза от 22 сентября 2010 г. по охране животных, используемых в научных целях (Статья 27), а так же требованиями и рекомендациями Руководства по содержанию и использованию лабораторных животных. Экспериментальное исследование лабораторным животным производилось под внутривенном наркозом (золетил 100 - 7,5 мг/кг). За время проведенного эксперимента ни одно животное не пострадало. После окончания эксперимента все животные были возвращены в питомник.
Всем животным в антральном отделе желудка по малой кривизне на расстоянии 4-5 см друг от друга воспроизводили сразу по два язвенных дефекта, один из которых был опытным, другой - контрольным. Во время проведения фиброгастроскопии в подслизистый слой стенки желудка инъекционной иглой вводили 3 мл 96% этилового спирта. Одновременно с этим внутривенно животному вводили раствор винкристина из расчета 0,01 мг/кг массы тела животного (рис. 1).
Рис. 1. Опыт 8. Воспроизведение язв. Момент введения спирта в подслизистый слой.
На 3-4 сутки у всех животных наблюдалось развитие двух язвенных дефектов по 10 мм в диаметре (рис. 2).
Кровотечение в опытных и контрольных язвах воспроизводили путем травматизации дна язвенного дефекта биопсийными щипцами. Одновременно с целью усиления кровотечения внутривенно вводился гепарин из расчета 100 ЕД/кг массы тела животного (рис. 3А,Б).
 |
 |
| Рис. 2. Опыт 8. Контрольная (А) и опытные (Б) язвы до начала лечения. | Рис. 3. Опыт 8. Воспроизведение кровотечения. Биопсия дна язвы (А). Активное кровотечение из дефекта желудка (Б). |
Эндоскопический гемостаз в опытных язвах достигался путем пневмоинсуффляций на кровоточащий дефект порошкообразного аниловина 0,3 мг с последующей аппликацией активированной стандартно обогащенной тромбоцитами аутоплазмы животного (заявка на изобретение №2016148270) (рис. 4). Контрольная язва эндоскопическому лечению не подвергалась и служила для оценки времени спонтанного гемостаза. Время наступления окончательного гемостаза измеряли с помощью секундомера.
Рис. 4. Опыт 8. Эндоскопический гемостаз опытной язвы: на область кровоточащего дефекта нанесен порошкообразный аниловин с последующей аппликацией обогащенной тромбоцитами аутоплазмы животного.
Динамическое эндоскопическое исследование у животных производилось через день. При проведении динамической гастроскопии производили лечение опытных язв аниловином и обогащенной тромбоцитами плазмой согласно разработанной методике. Контрольная язва лечения не получала. Динамическое эндоскопическое исследование позволило оценить качество эндоскопического гемостаза (наличие повторных кровотечений) и особенности заживления опытных и контрольных язв.
Результаты исследования обрабатывали в программном пакете MS Excel. Рассчитывали показатели описательной статистики: среднее, среднеквадратическое отклонение, моду, медиану, верхний и нижний квартили, минимальное и максимальное значение. Достоверность различий между двумя исследуемыми группами оценивали с помощью критерия Вилкоксона.
Результаты исследований. В результате проведенного исследования установлено, что после пневмоинсуффляции на кровоточащий дефект желудка аниловина и аппликации обогащенной тромбоцитами аутоплазмы животного остановка кровотечения в опытных язвах происходила на 3,08±0,23 сек (p≤0,01). Аниловин в комбинации с обогащенной тромбоцитами плазмой после их нанесения на кровоточащий дефект превращался в гидрогелевый гемостатический лекарственный состав, плотно фиксирующийся в области дефекта и защищающий его от агрессивных факторов желудочного сока. Было отмечено, что во всех опытных язвах кровотечение не возобновлялось и гемостаз был окончательным.
В контрольных язвах остановка кровотечения происходила на 29,17±0,58 сек (p≤0,01), при этом в области дефекта формировался легко смываемый рыхлый алый сгусток. При последующих динамических гастроскопиях в области контрольных язвенных дефектов наблюдалось два эпизода возобновления геморрагии в виде гематина на язвах, которые не потребовали эндоскопических вмешательств и прекратились самостоятельно.
Изучение течения репаративного процесса в опытных моделированных язвах при их лечении аниловином и ОТП показало, что репаративный процесс протекал в них значительно быстрее и более качественнее.
На 3,25±0,18 сутки (p≤0,01) после эндоскопического лечения аниловином и обогащенной тромбоцитами плазмой происходило очищение дна язвенного дефекта, опытные язвы уменьшались в размерах до 6,92±0,29 мм, воспалительные явления в виде отека, гиперемии краев язв были значительно менее выражены и полностью стихали на 3,5±0,19 сутки (p≤0,01). На 3,42±0,19 сутки (p≤0,01) в области дна опытных язв появлялись первые признаки репаративной регенерации в виде островков грануляционной ткани. На 4,17±0,24 сутки (p≤0,01) лечения по разработанной методике в опытных язвах желудка отмечались признаки краевой эпителизации.
В контрольных язвах на 3-4 сутки наблюдения изменения были незначительными. Эндоскопическая картина контрольных язв была прежней, размеры язвенного дефекта составляли 9,67±0,36 мм (p>0,05) в диаметре, края с выраженным отеком и гиперемией, в дне язв оставался слой фибрина.
Очищение контрольных язв происходило лишь на 6,08±0,17 сутки (p≤0,01), появление грануляций в области дна язвенного дефекта на 6,50±0,19 сутки (p≤0,01). В эти сроки наблюдения размеры контрольных язв уменьшались до 8,56±0,40 мм (p>0,05), в области краев язв сохранились явления воспаления.
На 9,25±0,19 сутки (p≤0,01) в контрольных язвах воспалительные явления стихали, язвы уменьшались в размерах до 4,25±0,30 мм (p≤0,01), на 9,41±0,24 сутки (p≤0,01) наблюдения в области контрольных язв появлялись первые признаки эпителизации.
Полное заживление опытных язв происходило на 8,08±0,19 сутки (p≤0,01) нежным рубцом, не деформирующим стенку органа. Полученные данные говорят о скорости и качестве репаративной регенерации при лечении аниловином и ОТП моделированных язв, что, по мнению Л.И. Аруина, является определяющим в лечении гастродуоденальных язв [1].
Полное заживление контрольных язвенных дефектов желудка у лабораторных животных собак происходило на 15,5±0,31 сутки (p≤0,01) наблюдения. При этом следует отметить, что все контрольные язвы заживали с формированием грубого рубца деформирующего стенку органа (рис. 5,6).
Рис. 5. Опыт 8. Опытная язва. 8 сутки лечения. Момент взятия биопсии из зажившей язвы.
Рис. 6. Опыт 8. Контрольная язва 14 сутки наблюдения. Язва заживает в виде грубого «звездчатого» рубца.
Эффективность лечения экспериментальных кровоточащих дефектов у собак гранулированным сорбентом в сочетании с ОТП после статистической обработки методом Вилкоксона представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительные результаты применения аниловина в сочетании с ОТП в лечении кровоточащих дефектов желудка у собак (М±m)
Примечание: *, **, ***, ****, #, ## - статистические значимые различия по сравнению с соответствующим контролем (p<0.01).
Выводы
- Использование биологически активного дренирующего сорбента аниловина в комбинации с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой позволяет осуществить надежный гемостаз моделированных кровоточащих дефектов желудка у собак, что подтверждается временем достижения окончательного гемостаза, а также отсутствием признаков возобновления кровотечения.
- Применение аниловина в комбинации с обогащенной тромбоцитами аутоплазмой в эндоскопическом лечении моделированных кровоточащих дефектов желудка существенно ускоряет репаративные процессы в них, сокращает сроки заживления экспериментальных язв, а так же позволяет улучшить качество заживления при отсутствии повреждающего действия на ткань желудка.