Актуальность. На сегодня острый панкреатит (ОП) - одна из основных проблем абдоминальной хирургии. Из числа заболеваний, формирующих острую хирургическую патологию органов брюшной полости, ОП занимает 3 место [3], и наблюдается от 8% до 14,5 % случаев [6].
Эндогенная интоксикация и соответственно, развивающиеся в итоге, макро- и микрогемодинамические нарушения выступают ключевыми звеньями патогенеза при различных формах ОП, и собственно они предопределяют тяжесть течения и прогноз заболевания. Генерализованные макро- и микроциркуляторные нарушения обуславливают патологические эффекты панкреатогенной токсемии [1, 6], которые составляют основу для формирования полиорганной недостаточности при ОП [3, 6].
Нарушения гемодинамики, появляющиеся на ранних стадиях заболевания разнообразны, и могут проявляться как, в повышении сосудистого сопротивления, снижении объема циркулирующей крови, а также другими расстройствами микроциркуляции. Микроциркуляторные нарушения приобретают генерализованный характер, имея при этом четкую стадийность и, как правило, детерминированы степенью тяжести деструктивных изменений в железе [2-4].
Ультразвуковое исследование - важнейший диагностический метод при ОП, открывающий широкие возможности, но информативность в исследовании артериального и венозного кровотока печени при ОП пока до конца не изучена. Не существует как таковой единой, общепринятой методики ультразвуковой ангиографии сосудов печени [3,5,6], значения показателей гемодинамики разные авторы трактуют по-своему, к тому же не в полном объеме определено значение ультразвуковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных [2,5,6].
Все вышеперечисленные факты главным образом и обосновывают актуальность проблемы, предопределяя цели и задачи исследования.
Цель исследования. Изучение особенностей артериального и венозного кровотока у больных острым панкреатитом с помощью ультразвуковой допплерографии.
Материалы и методы исследования. Нами проведено исследование 23 пациентов с диагнозом: острый панкреатит, которые находились на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» и «Республиканская клиническая больница №3» городского округа Саранск в период с октября 2015 по апрель 2016 г.
Критерием отбора пациентов послужило наличие точно установленного диагноза: острый панкреатит, возраст от 20 до 70 лет. Исследование производилось на 1, 3, 6, 9 и 12 сутки от начала заболевания.
В исследование не были включены пациенты, имеющие диагноз: цирроз печени, злокачественные или доброкачественные новообразования печени.
В группу исследования вошли 23 человека. Среди них 13 (57%) мужчин и 10 (43%) женщин в возрасте от 2 до 70 лет. Средний возраст у мужчин-47,19±3,35, у женщин - 56,25±2,25 лет. Контрольную группу составили 5 практически здоровых лиц, у которых клинико-анамнестические данные исключали наличие острой патологии органов брюшной полости.
Ультразвуковое исследование проводилось при поступлении или в ближайшие часы пребывания пациента в отделении экстренной хирургии с целью предварительного определения характера патологических изменений в поджелудочной железе и окружающих анатомических структурах. В последующем динамический ультразвуковой контроль осуществляли в зависимости от характера патологического процесса, клинической картины и формы заболевания. Для стандартизации условий все последующие исследования проводили в одно и то же время суток по общепринятым методикам.
Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось натощак на ультразвуковых сканерах «Toshiba Aplio 400» (Япония) и «Aloka SSD 3500» (Япония) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц.
Методика ультразвукового исследования включала 2 этапа: на 1-ом этапе произведено ультразвуковое исследование в B-режиме (общее абдоминальное исследование), на 2-ом этапе - произведено исследование кровотока в магистральных сосудах брюшной полости (чревном стволе, общей печеночной, селезеночной артерий и воротной вене) методами цветовой и импульсно-волновой допплерографии.
На основании оценки допплеровского спектра определяли количественные параметры кровотока в артериальных сосудах: пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), объемную скорость кровотока в исследуемых сосудах. В воротной вене производилась оценка диаметра сосуда, также была оценена линейная скорость кровотока (ЛСК) и объемная скорость кровотока (ОСК).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel и «STATISTICA 6.0.». При этом использовались параметрические методы оценки результатов - вычисление средней арифметической, среднеквадратического отклонения, средней ошибки средней арифметической. Оценка различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществлялась по критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р<0,05.
Результаты и их обсуждение. При отечной форме ОП на первые сутки размеры правой доли печени повышались: передне-задний размер (ПЗ) -106,5±6,27 мм (106,5%) (р<0,05), верхне-нижний размер (ВН) -124,1±1,78 мм (104,02%) (р<0,05), а уже с 3 суток размеры правой доли достоверно уменьшались практически до нормальных значений ПЗ-105,6±3,1 мм (105,6%), ВН-121,0±3,29 мм (101,00%), что говорит о постепенном восстановлении микроциркуляции печени и нормализации функции гепатоцитов на фоне проводимого адекватного лечения при начальной стадии острого панкреатита (таблица 1).
Таблица 1. Динамика размеров правой доли печени
Примечание: здесь и далее * - отличие значений 1-го исследования, достоверны при р<0,05; + - отличие от пациентов в 1-й группе в соответствующий период наблюдения, достоверны при р<0,05.
При панкреонекрозе размеры правой доли печени были увеличены на протяжении всего периода наблюдения, максимальные размеры органа фиксировались на 3 сутки ПЗ-114,8±2,1 мм (114,8%) (р<0,05); ВН-127,2±5,15 мм (105,8%) (р<0,05, табл. 1).
При исследовании размеров поджелудочной железы было выявлено, что при отечной форме на первые сутки размеры железы увеличены и составляют: головка - 36,63±4,11 мм (122,1%) (р<0,05), тело - 24,25±1,43 мм (97.00%), хвост -23,77±1,68 мм (118,00%) (р<0,05). На третий день размеры железы приходят практически к нормальным значениям: головка - 31,74±2,02 мм (105,1%), тело 23,22±2,96 мм (93,2%), хвост - 20,13±2,68 мм (100,1%), что говорит о более благоприятном течении отечной формы ОП (табл. 2).
Таблица 2. Размеры поджелудочной железы у больных острым панкреатитом
Примечание: здесь и далее # - отличие от пациентов в 3-й группе в соответствующий период наблюдения, достоверны при р<0,05.
При панкреонекрозе наблюдается отёк поджелудочной железы на протяжении всего периода наблюдения, что свидетельствует о глубоком повреждении железы. Максимальные показатели фиксировались на 6 день от начала заболевания: головка - 41,47±1,18 мм (138,15%) (р<0,05), тело - 50,78±2,98 мм (203,12%) (р<0,05), хвост - 30,13±4,89 мм (150,23%) (р<0,05, табл. 2).
Было выявлено, что у пациентов с отечным панкреатитом наблюдается следующая динамика: максимальные цифры пиковой систолической скорости кровотока по отношению к контрольной группе регистрировались в чревном стволе - 126,2±3,7 см/с (102,59%) (р<0,05) и в общей печеночной артерии - 99,3±2,3 см/с (107,93%) (р<0,05) в первый день заболевания. К третьему дню показатели нормализовались. Объемная скорость кровотока в чревном стволе по отношению группе сравнения при отечной форме ОП достоверно увеличивается с третьего дня заболевания - 1512,86±152,23 мл/мин (118,72%) (р<0,05), достигает максимума на шестые сутки - 1625,75 мл/мин (127,61%) (р<0,05), а к двенадцатому дню приходит в норму 1214,27 мл/мин (95,31%, табл. 3).
Таблица 3. Допплерографические показатели при исследовании чревного ствола, общей печеночной артерии и селезеночной артерии у больных с отечной формой ОП
Примечание: здесь и далее Vps, см/с - пиковая систолическая скорость кровотока, Ved, см/с - пиковая диастолическая скорость кровотока.
При проведении допплерографии сосудов у больных с панкреонекрозом обнаружено достоверное повышение показателей пиковой систолической скорости кровотока во всех изучаемых артериях в первые шесть суток от начала заболевания. Максимальные показатели регистрировались в первые сутки исследования и составляли: в чревном стволе - 142,3±3,7 см/с (111,17%) (р<0,05), общей печеночной артерии - 117,8±2,5 см/с (128,04%) (р<0,05), селезеночной артерии - 101,4±8,7 (116.09%) (р<0,05), что свидетельствует об усилении притока крови по чревному стволу, селезеночной, общей печеночной артериям (табл. 4).
Таблица 4. Допплерографические показатели при исследовании чревного ствола, общей печеночной артерии и селезеночной артерии у больных с панкреонекрозом
Объемная скорость кровотока в чревном стволе при панкреонекрозе увеличена за весь период наблюдения, достигая максимума на девятые сутки - 2014,45 мл/мин (158,12%) (р<0,05), что говорит о массивном эндотоксикозе, сопровождающем данную форму ОП (табл. 5).
Таблица 5. Объемная скорость кровотока в чревном стволе в динамике у больных с острым панкреатитом
При исследовании больных с отечным панкреатитом выявлено, что диаметр воротной вены в первый день исследования также достоверно превышал показатели контрольной группы и составлял - 13,52±0,15 мм (112,67%) (р<0,05), и с 3 суток диаметр воротной вене пришел в норму - 12,03±0,25мм (100,25%). При панкреонекрозе обнаружено, что диаметр воротной вене достоверно превышал показатели контрольной группы во все периоды наблюдения: на шестые сутки (максимальные цифры) - 15,85±0,48 мм (132,08%) (р<0,05), на 12 сутки - 3,78±0,36 мм (114,83%) (р<0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Диаметр воротной вены при отечной форме ОП и при панкреонекрозе
У исследуемых с отечной формой ОП линейная и объемная скорость кровотока достигала максимума на шестой день 24,25±2,65 см/с (142,64%) (р<0,05), 2487,17±115,35 мл/мин (207,26%) (р<0,05) соответственно, в дальнейшем показатели кровотока нормализовались, что свидетельствует о восстановлении нарушений микроциркуляции в ткани печени и возникновении гемодинамических условий для ликвидации портальной гипертензии.
Линейная скорость кровотока и объемная скорость кровотока при панкреонекрозе была повышена за весь период исследования: и достоверно достигала максимума на 9 сутки 32,18±4,79 см/с (189,29%) (р<0,05) и 3146,98±125,03 мл/мин (262,25%) (р<0,05) соответственно (табл. 7, 8).
Таблица 7. Линейная скорость кровотока воротной вене у больных с острым панкреатитом
Таблица 8. Объемный кровоток воротной вены у больных острым панкреатитом
Ведущей причиной функциональных изменений печени при остром панкреатите являются развивающиеся глубокие микроциркуляторные расстройства, дегенеративно — дистрофические изменения гепатоцитов и декомпинсация механизмов детоксикации. Степень выраженности изменений, по нашим данным, зависит от интенсивности воспалительного процесса в поджелудочной железе. При отечной форме ОП изменения менее выражены и происходит их быстрая нормализация. При панкреонекрозе изменения в гемодинамике носят более стойкий характер и за период наблюдения не нормализуются.
Выводы
1. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы на фоне острого панкреатита показало, что при отечной форме острого панкреатита размеры исследуемого органа были увеличены в 1-й день исследования (на 1-е сутки - головка на 22,1%, хвост на 18,0%), а с 3-х суток размеры поджелудочной железы уменьшались до нормальных показателей. При панкреонекрозе размеры органа были увеличены во все сроки наблюдения с максимальными значениями на 6-е и 12-е сутки исследования (на 6-е сутки - головка на 38,2%, тело на 103,1%, хвост на 50,23% и на 12-е сутки - головка на 28,9%, тело на 83,6%, хвост на 60,1%).
2. На фоне острого панкреатита при исследуемых формах (отечной и панкреонекрозе) отмечалось увеличение размеров печени, свидетельствующее о ее вовлечении в воспалительный процесс. Максимальные значения размеров органа фиксировались на 1-е и 3-е сутки от начала заболевания (при панкреонекрозе на 1-е сутки ПЗ - 108,3%, ВН - 104,5% и на 3-е сутки ПЗ - 114,8%, ВН - 105,8%; при отечной форме острого панкреатита на 1-е сутки ПЗ - 106,5%, ВН - 104,02% и на 3-е сутки ПЗ - 105,6%, ВН - 101,0% соответственно).
3. Ультразвуковая диагностика при отечной форме острого панкреатита показала наличие преходящих гемодинамических изменений в системном и портальном кровотоке, характеризующимися ускорением объемной скорости кровотока с 1-х по 6-е сутки наблюдения: по чревному стволу (ОСК на 1-е сутки на 48,1% и на 6-е сутки на 1,3% соответственно) и системе воротной вены (ЛСК на 1-е сутки на 6,7% и на 6-е сутки на 42,64%; ОСК на 1-е сутки на 48,1% и на 6-е сутки на 107,3% соответственно).
4. Панкреонекроз сопровождался явлениями эндотоксикоза и глубокими системными нарушениями в виде полиорганной недостаточности, проявляющимися возникновением портальной гипертензии, о чем свидетельствовали стойкие изменения во все сроки наблюдения: увеличение диаметра воротной вены, а также ускорение линейной и объемной скорости кровотока по чревному стволу с максимумом значений на 9-е сутки (ЛСК на 7,2% и ОСК на 58,1% соответственно) и венам портальной системы (ЛСК по воротной вене на 89,3% и ОСК по воротной вене на 162,3% соответственно).