Одной из наиболее сложных и актуальных задач в современной гепатологии является проблема печёночной недостаточности, развивающаяся при обструкции желчевыводящей системы [1]. С каждым годом отмечается неуклонный рост частоты заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, сопровождающиеся билиарной гипертензией, с развитием глубоких морфофункциональных изменений печени [3, 5]. Развитие печеночной недостаточности во многом определяет дальнейший риск развития послеоперационных осложнений, нередко являясь причиной летальных исходов [5, 6].
С целью определения операционного риска, о степени тяжести печеночной недостаточности принято судить по уровню билирубина, креатинина, сывороточных трансаминаз, длительности желтухи и наличию лихорадочного синдрома. Однако клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса [5]. До настоящего времени продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных при обструкции желчевыводящих протоков [2, 6]. В комплексе патофизиологических изменений при патологии гепатобилиарной системы большое значение имеет дезорганизация печеночной и общей гемодинамики. Недооценка этих нарушений в послеоперационном периоде приводит к развитию и ухудшению печеночной недостаточности [3, 5].
Активное развитие методов лучевой диагностики открывает новые возможности оценки органов и систем. На современном этапе развития перспективным направлением стоит возможность оценки функционального состояния. Наиболее распространённым методом для диагностики нарушений циркуляции в клинической практике является ультразвуковая допплерография [1, 15].
Однако проведение ультразвукового исследования кровообращения не всегда возможно проводить в объеме, который полностью удовлетворяет исследователя. Это обусловлено особенностями сплахнического кровообращения, тесным прилежанием магистральных сосудов, что является причиной возникновения артефактов при допплерографии, зависимостью получения показателей кровообращения от калибра сосудов, глубины расположения зоны интереса, и прочими факторами [2, 4, 15].
К одним из лучевых методов исследования, которое позволяет оценить гемодинамику печени на тканевом уровне, относятся перфузионная компьютерная томография (ПКТ). ПКТ обладает большим потенциалом для определения морфофункционального состояния печени. Проведенные исследования сообщают об успешном использовании этого метода в оценке гемодинамики при опухолях, диффузных заболеваний и трансплантации печени [9, 10, 11, 13, 14].
Цель исследования: определить методику и показать возможность оценки печеночной гемодинамики при обструкции желчевыводящих путей, с помощью ПКТ печени.
Материалы и методы. В исследование было включено 37 пациентов, в возрасте от 35 до 89 лет, медиана возраста была 59 лет (51-68). Преобладали женщины, их было 21 (56,7%), мужчин было 16 (43,3%). Сроки госпитализации составили от 3 дней до 1 месяца от начала заболевания.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, с подтверждением билиарной гипертензии.
Сканиравание проводили на мультиспиральном компьютерном томографе «Siemens Somatom 16» (Германия). Протокол сканирования: нативное обследование проводилось при параметрах 120 кВ, 200 мАс, динамическое - при 120 кВ, 80 мАс. Толщина сканирования перфузии печени - 19,2 мм.
Контрольную группу составили 15 пациентов без патологии со стороны гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.
Первым этапом, для подтверждения характера обструкции желчных путей и дальнейшего определения уровня среза для ПКТ, проводилось нативное сканирование, захватывающая область от купола диафрагмы до гребня подвздошных костей.
Вторым этапом определялась зона сканирования для проведения динамического исследования печени, с таким учетом, чтобы захватить аорту, портальную вену, печень и селезенку [10, 16]. Перед исследованием, с целью уменьшения дыхательных артефактов, пациенту объяснялась методика задержки дыхания. Перед проведением ПКТ, чтобы обеспечить более длительную задержку дыхания, пациент проводил предварительно три глубоких вдоха. В дальнейшем при возникновении неприятных ощущений во время сканирования, обусловленных гипоксией, пациент должен был избегать активных дыхательных экскурсий, выполняя поверхностные нерезкие дыхательные движения.
Сканирование начинали через 8 секунд, после начала внутривенного введения контрастного препарата Ultravist-370 (Bayer Healthcare), в объеме 50 мл, автоматическим инъектором Medrad Vistron CT (США), со скоростью 5,5 мл/с, через установленный в кубитальную вену катетером 18 (G). Продолжительность сканирования составляла 50-60 с. Аллергических реакций на введение контраста не отмечалось.
Третий этап заключался в проведении обработки данных сканирования на рабочей станции с программным обеспечением «Body Perfusion» (Siemens), в протоколе «Liver». Основные этапы обработки перфузионых изображений включало в себя корректировка движения, установка областей интереса (ROI) в просвет сосудов: брюшной аорты, портальной вены и области селезенки (рис. 1).
 |
 |
 |
Рис. 1. Линиями выделены области интереса (ROI) в контрольных точках для дальнейшего расчета показателей ПКТ: А - область брюшной аорты, Б - область портальной вены, В - область селезенки.
Далее выделялась зона паренхимы печени в ручном режиме для расчета показателей перфузии (рис. 2).
Рис. 2. Линиями выделены зоны интереса паренхимы печени для расчета показателей ПКТ.
В дальнейшем программа автоматически генерировала показатели перфузии печени в виде цветных функциональных перфузионных карт.
Результаты и их обсуждение. Известно, что в норме гомодинамическое соотношение портального и артериального кровоснабжения печени, в процентном соотношении составляет 75:25.
При многих заболеваниях печени это соотношение нарушается. Так при оценке кровотока при диффузных заболеваниях печени, происходит «артериализация кровотока», что является неблагоприятным прогностическим критерием заболевания [4, 14].
В нашем исследовании среди причин обструкции большую часть составляли желтухи доброкачественного генеза - 27 (73,0%), среди них: холедохолитиаз - 20 (54,0%), стриктуры ЖВП - 7 (18,9%). Доля злокачественных образований составило - 10 (27,0%), среди них: рак головки поджелудочной железы - 8 (21,6%), опухоли желчных протоков - 2 (5,4%). При опухолевой обструкции важным моментом было исключение инвазии опухолевого процесса в магистральные сосуды, которая могла бы влиять на гемодинамические параметры.
Анализ проводился по четырем показателям, оценки перфузии печени: артериальная перфузия печени (ALP), перфузия портальной вены (PVP), индекс артериальной перфузии печени (HPI) и общая перфузия печени (TLP) (табл. 1).
Таблица 1. Средние показатели ПКТ печени у пациентов с МЖ
Результаты, полученные, с помощью ПКТ, оценивались у пациентов 3 групп. В первую группу (n=15) вошли пациенты контрольной группы. Во вторую группу (n=24) вошли пациенты с желтухой до 7 дней (медиана 5 дней (4-6 дней)), с уровнем общего билирубина до 150,0 мкмоль/л (медиана 120,2 мкмоль/л (100,4 - 139,3 мкмоль/л)). Третья группа (n=13) обследованых составила с длительностью больше 7 дней (медиана 15 дней (13-17 дней)), с уровнем билирубина больше 150,0 мкмоль/л (медиана 240,5 мкмоль/л (210,8 - 272,0 мкмоль/л)).
Результаты анализа показали, что в группе пациентов с длительностью механической желтухи до 7 дней, при уровне общего билирубина до 150,0 мкмоль/л, происходило нарушение соотношения артериальной и портальной гемодинамики, преимущественно за счет последнего. В сравнении с контрольной группой, было отмечено снижение портальной доли перфузии до 30,0%, при незначительном увеличении артериальной доли до 16,0%. Общая перфузия ткани печени была снижена до 23,6%. Индекс артериальной перфузии печени умеренно увеличивался. Функциональные пефузионные карты представлены на рис. 3.
 |
 |
 |
Рисунок 3. Пациент А. 47 лет. Длительность механической желтухи 5 дней, уровень общего билирубина составил 145,2 мкмоль/л. Данные ПКТ: ALP - 18 мл/100 л/мин; PVP - 55 мл/100мл/мин; HPI - 22,0%; TLP - 73 мл/100мл/мин.
У больных в группе с длительностью билиарной гипертензии больше 7 дней, уровнем общего билирубина свыше 150 мкмоль/л, при ПКТ выявлено более выраженное снижение портальной гемодинамики до 60,0%. Артериальная перфузия печени и индекс артериальной перфузии повышались в два раза. Несмотря на увеличение артериальной фракции, тотальная перфузия печени была снижена до 35,5%. Функциональные пефузионные карты представлены на рис. 4.
 |
 |
 |
Рисунок 4. Пациентка Б. 69 лет. Длительность обструкции - 20 дней, уровень общего билирубина - 360,5 мкмоль/л. Данные ПКТ: ALP - 22 мл/100мл/мин; PVP - 12 мл/100мл/мин; HPI - 62,0%; TLP - 34 мл/100мл/мин.
В современной литературе вопросы гемодинамики при механической желтухе практически не освещаются, нет единого мнения закономерностей изменения гемодинамики [2, 4, 7]. Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют об артериально-портальной инверсии печёночного кровотока у пациентов с обструкцией желчевыводящей системы.
Подобное явление объясняется адаптационным механизмом регуляции печёночного кровотока, так называемой печеночно-артериальной буферной реакцией (HABR - hepatic arterial buffer response) [8, 12]. Данный механизм заключается в поддержании синусоидального кровотока, которое происходит при уменьшении тока в портальной вене, компенсаторным увеличением кровотока по печеночной артерии [8].
Изменчивость печеночного кровотока на микроциркуляторном уровне обеспечивается сфинктерами приносящих артериол, состояние которых во многом зависит от скорости кровотока в пространстве Молла и влияет, главным образом, на концентрацию аденозина, а не от уровня метаболизма, как считалось ранее [5, 8]. При сниженном кровотоке, происходит увеличение концентрации аденозина, которое и вызывает дилатацию артериол, с увеличением артериального сосудистого объема. Наступает раскрытие большого количества (неактивных в норме) артериовенозных анастомозов, как на местном, так и системном уровне [8, 12]. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, снижается артериальное давление, которое ведет к еще большему нарушению гемодинамики всех паренхиматозных органов, прежде всего для перфузии печени, давая реализации полиорганной недостаточности [1].
Учитывая вышеуказанные аспекты, при оценке гемодинамики печени с помощью метода ПКТ, совершенно справедливы полученные данные проведенного обследования, указывающие на гемодисциркуляторные процессы печени, которые связаны с длительностью билиарной гипертензии и уровня общего билирубина крови.
Выводы: перфузионная компьютерная томография может быть использована в качестве метода оценки нарушения гемодинамики печени у пациентов с обструкцией желчевыводящей системы. Метод позволяет за короткое время проводить неинвазивное исследование структурно-функциональных изменений печени. Перечисленные манипуляции позволяют выявить нарушения перфузии печени, что в дальнейшем может дать ценную информацию для прогнозирования течения заболевания.