Актуальность исследования. При неэффективности консервативной терапии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) показана спленэктомия, которая дает положительные результаты у 80% пациентов. Спленэктомия является так называемой «второй линией» терапии ИТП, в случае резистентности к кортикостероидам [5]. В настоящее время «золотым стандартом» принято считать выполнение лапароскопической спленэктомии, которая в отличие от традиционной лапаротомной операции характеризуется значительно лучшими результатами лечения [1,7,11]. Для улучшения результатов лечения до операции иногда применяют эмболизацию сосудов селезенки, которая позволяет уменьшить риск интраоперационного кровотечения [2]. Однако, по данным различных авторов, число конверсий в лапаротомию, особенно на этапе освоения методики, достигает 15-25%. Наиболее часто причиной перехода на лапаротомию является внутрибрюшное кровотечение из нелегированных сосудов, которые не были визуализированы на операции, что требует разработки новых научных подходов для решения данной проблемы [8]. Прогнозирование вариантов спленэктомии и выбор оптимального оперативного доступа с учетом топографо-анатомических особенностей области оперативного вмешательства, несомненно, имеет огромное значение.
Технология 3D-моделирования данных компьютерной томографии в последнее десятилетие стало широко применяться в диагностике. Новым направлением современной хирургии является предоперационное моделирование области оперативного вмешательства. Системы по созданию 3D-моделей с возможной интраоперационной навигацией являются активно изучаемыми в настоящее время, в частности, при термоаблации метастазов в печень при колоректальном раке [9], а также широко используются при создании хирургических симуляторов. В Центре прорывных исследований Самарского государственного медицинского университета «Информационные технологии в медицине» группой специалистов, включающей хирургов, рентгенологов и программистов ведется совместная разработка и внедрение системы «Автоплан» по предоперационному планированию хирургических вмешательств с возможностью полуавтоматической сегментации. При этом раздельно сегментируются паренхиматозные органы, артерии и вены в соответствующие фазы контрастирования. Система по планированию оперативного вмешательства объединяет в себе медицинское оборудование, систему PACS (внутрибольничную сеть архивирования и обмена данными) с рабочими станциями врачей с возможностью использования на компьютерах и мобильных устройствах непосредственно в операционной, вплоть до навигации путем наложения получаемой 3D-модели на изображения реальной картины со стереокамер.
В Самарском государственном медицинском университете накоплен определенный положительный опыт применения предоперационного 3D-моделирования, в частности, при операциях по поводу объемных образований печени.
Цель исследования - изучить эффективность предоперационного 3D-моделирования на основе анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии при выполнении лапароскопической гибридной спленэктомии по поводу первичной иммунной тромбоцитопении.
Материалы и методы исследования. Приводим клиническое наблюдение, в котором анализируется наш опыт применения предоперационной цветной 3D-модели при операциях на селезенке.
Под нашим наблюдением находился пациент У. 63 лет, в течение 6 лет страдающий идиопатической тромбоцитопенической пурпурой с рецидивирующим течением. Длительное время он получал консервативное лечение у гематологов клиник Самарского государственного медицинского университета без значительного клинического эффекта. Диагноз первичной иммунной тромбоцитопении был верифицирован гематологами согласно протоколу обследования пациентов с тромбоцитопениями. Анамнестически уровень тромбоцитов крови снижался до 15×109/л, беспокоили постоянные носовые и десневые кровотечения, внутрикожные кровоизлияния. Вследствие постоянных явлений пародонтита пациент потерял большинство зубов. Пациент принимал ежедневно до 60 мг преднизолона в течение последнего года. Длительный анамнез, неэффективность консервативного лечения, низкий уровень тромбоцитов, несмотря на большие дозы глюкокортикоидов, угроза внутричерепных кровоизлияний явились показанием к хирургическому лечению - спленэктомии.
При поступлении в хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета у пациента были отмечены выраженные клинические признаки синдрома Иценко-Кушинга, уровень тромбоцитов составлял 32×109/л, на теле визуализировались множественные синяки. Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному, на коже конечностей множественные внутрикожные кровоизлияния, на теле и на лице - характерные для передозировки глюкокортикостероидов отложения жировой ткани и стрии. Отмечалась стойкая артериальная гипертензия 170 и 100 мм рт.ст., тахикардия до 100 в минуту. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки хронического холецистита и хронического панкреатита. Селезенка имела обычные размеры 95×45 мм. Ее площадь составила 37,8 мм2,. Изменений эхоструктуры и очаговой патологии селезенки не выявлено. При фиброгастродуоденоскопии выявлены признаки эрозивного геморрагического гастрита. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости на томографе TOSHIBA Aqulion 32 (Япония) с болюсным контрастированием, при котором через локтевой катетер вводилось 100 мл низкоосмолярного йодсодержащего контрастного вещества (рис 1, 2).
Рис. 1. Компьютерная томограмма в корональной плоскости. Артериальная фаза в проекциях максимальной интенсивности: толщина 10 мм.
Рис. 2. Компьютерная томограмма в корональной плоскости. Венозная фаза в проекциях максимальной интенсивности: толщина 10 мм.
В системе «Автоплан» на основе анализа данных компьютерной томографии была построена цветная 3D-модель области предстоящего оперативного вмешательства (рис. 3, 4) [4].
Рис. 3. Полигональная 3D-модель. Вид сверху. Разными цветами обозначены кости, селезенка, поджелудочная железа, артерии и вены.
Рис. 4. Полигональная 3D-модель. Вид спереди. Разными цветами обозначены кости, селезенка, поджелудочная железа, артерии и вены.
Результаты исследования. На основании полученной модели мы прогнозировали возможность стандартного выполнения лапароскопической гибридной спленэктомии [3,6]. Согласно созданной модели, каких- либо сосудистых аномалий, добавочных сосудов или добавочных селезенок, перипроцесса, близкого расположения хвоста поджелудочной железы в воротах селезенки выявлено не было. Пациенту выполнена лапароскопическая гибридная спленэктомия с использованием Hand-port (мануально ассистированная). Интраоперационная кровопотеря составила не более 50 мл. Пациенту был установлен контрольный дренаж в ложе удаленной селезенки, введенный через латеральный порт. Продолжительность операции составила 75 минут.
Течение послеоперационного периода в данном клиническом наблюдении значительно отличалось от пациентов, оперированных через лапаротомный доступ. После лапароскопической гибридной спленэктомии в раннем послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром, а введения наркотических анальгетиков не потребовалось. К концу первых суток пациент был активизирован. Работа кишечника восстановилась на 2 сутки. Дренаж брюшной полости был удален на 3 сутки. Суммарно по дренажу выделилось около 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6 сутки с нормальными показателями уровня тромбоцитов, которые составили 345×109/л. Дозы преднизолона были уменьшены по схеме до полной отмены препарата. Пациент был осмотрен через месяц после операции. Жалоб не предъявляет. Отмечено удовлетворительное состояние. Уровень тромбоцитов составил 325×109 /л. Трудоспособность полностью восстановлена.
Обсуждение. Хирургия селезенки является одним из наименее изученных разделов хирургии брюшной полости. Проведенные в последние годы исследования функции этого органа показали его важнейшую роль в сохранении нормального иммунного статуса организма и кроветворения. В настоящее время при патологии селезенки на смену традиционной спленэктомии пришли органосохраняющие операции. Однако у пациентов гематологического профиля только полное удаление селезенки и всех добавочных селезенок необходимы для выздоровления или улучшения результатов лечения.
Предоперационное знание врачом топографо-анатомических особенностей области операции, несомненно, имеет огромное значение и может повлиять на выбор способа спленэктомии. Хирургическое отделение клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета обладает опытом выполнения более 500 спленэктомий у пациентов с гематологическими заболеваниями, однако критерии выбора хирургического доступа в основном определялись личными предпочтениями хирурга или эмпирическим опытом. В настоящее время необходима объективизация и стандартизация в выборе метода оперативного лечения у гематологических пациентов. Показания и противопоказания к лапароскопической методике являются относительными. С нашей точки зрения, предоперационное цветное 3D-моделирование может стать одним из объективных критериев выбора способа спленэктомии. Например, если будут выявлены большие размеры селезенки, множественные дополнительные селезенки, атипичная васкуляризация органа, атипичные анатомические взаимоотношения, то вероятно, целесообразнее выполнить традиционную операцию. И, наоборот, при неосложненной топографо-анатомической картине надежно можно выполнять миниинвазивные вмешательства.
Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием является стандартным исследованием для диагностики заболеваний селезенки [10]. Метод позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования, определять их васкуляризацию и топографо-анатомические взаимоотношения с различными сосудистыми структурами и поджелудочной железой. Согласно полученной нами на основании компьютерной томографии и анализе ее данных в системе «Автоплан» цветной 3D модели, у нашей пациентки был магистральный тип васкуляризации селезенки. Селезеночная вена формировалась из четырех венозных сосудов. Селезеночная артерия также делилась на четыре мелкие ветви. Хвост поджелудочной железы не доходил до ворот селезенки на 1,5 см. Добавочные селезенки и перипроцесс вокруг нее отсутствовали. Данные модели полностью подтвердились в процессе оперативного вмешательства и позволили выполнить лапароскопическую гибридную спленэктомию прецизионно с минимальной кровопотерей. Знание топографии хвоста поджелудочной железы позволило избежать его интраоперационной травмы с возможным развитием послеоперационного панкреатита.
Выводы. Предоперационное 3D-моделирование позволяет хирургу заранее подготовиться к операции с учетом знания индивидуальных топографо-анатомических особенностей области операции у пациента. Знание индивидуальных особенностей васкуляризации селезенки и топографии поджелудочной железы позволяет прецизионно выделять и легировать сосуды, повысить качество гемостаза и уменьшить вероятность травмы поджелудочной железы. Дооперационная визуализация добавочных селезенок повышает радикальность операции.