Введение. Проблема хирургического лечения острого аппендицита до настоящего времени сохраняет свою актуальность. До 50% госпитализированных в хирургические стационары составляют больные с подозрением на острый аппендицит [3]. Около 40% от всех хирургических вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомию, из них от 4 до 35,5% выполняются ошибочно [7, 10, 12], а частота послеоперационных осложнений после напрасных аппендэктомий выше, чем при деструктивных аппендицитах [8, 9]. Основную сложность в диагностике острого аппендицита представляет тот факт, что, несмотря на длительную историю изучения данного заболевания и описание десятков его симптомов, нет ни одного патогномоничного. А вариабельность топографии червеобразного отростка позволяет ему мимикрировать под различные другие заболевания органов брюшной полости. В связи со сказанным, одной из актуальных задач современной хирургии является поиск всё более точных методов диагностики острого аппендицита. Одним из таких методов может стать термография.
Медицинская термография - это обследование пациентов с помощью специального прибора - тепловизора, позволяющего улавливать инфракрасное излучение и преобразовывать его в изображение - термограмму, которая регистрирует распределение тепла на поверхности тела [2, 14, 15, 14]. Именно температура тела - является одним из уникальных показателей биологической активности живого организма. Аномальная температура тела или отдельных органов - первый симптом, говорящий о наличии патологического процесса [1] который и позволяет зафиксировать термография.
Температура кожи является интегральным показателем, и в ее формировании принимают участие несколько факторов: сосудистая сеть (артерии и вены, лимфатическая система), уровень метаболизма в органах и теплопроводность кожи. Увеличение притока крови или, наоборот, его уменьшение, вызванное сужением сосудов (стеноз) или их закупоркой (окклюзия), приводит к повышению или снижению температуры тканей соответственно [13]. В отличие от большинства применяемых в современной медицине методов обследования, инфракрасное тепловидение удовлетворяет критериям диагностических методов, которые могут применяться для целей профилактического обследования [13]. Инфракрасные аппараты регистрируют только тепловое излучение от поверхности тела пациента, не излучая; обследование абсолютно безвредно, дистанционно, неинвазивно [4].
Рождение медицинской термографии (тепловидения) следует датировать 1956 г., когда появилась первая публикация канадского ученого Роберта Лаусона. В ней он описал первый опыт применения рассекреченных в американской армии инфракрасных (ИК) эвапорографов «Бэрд» и «Рекси» для диагностики медицинской патологии [1,4]. Автор впервые зарегистрировал наличие локального повышения интенсивности ИК излучения участка кожи в проекции злокачественной опухоли молочной железы. Тепловизионные исследования в нашей стране впервые были начаты в начале 60-х годов при помощи прибора «Тепловизор», изготовленного во Всесоюзном электротехническом институте, и «Тепловизора 171-Т-1», созданного в ГОИ им. С.И. Вавилова [5]. Среди первых работ в области практического здравоохранения огромное значение имеют исследования под руководством академика Б.В. Петровского, в которых были разработаны методики, а также тепловизионная синдромология различной сосудистой патологии. В конце 60-х годов в ведущих лечебных учреждениях Москвы и Ленинграда стали открываться самостоятельные кабинеты тепловидения. В 1968 г. в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова были начаты исследования возможностей метода в диагностике опухолей различных локализаций [6]. Была разработана термографическая семиотика злокачественных и дисгормональных опухолей молочных желез. В 1972 г. были организованы массовые обследования практически здоровых женщин для раннего распознавания патологии молочных желез. По данным литературы, частота выявляемости онкопатологии с помощью тепловидения составила 6,7 на 1000 обследованных пациентов [4, 11].
В настоящее время для современных зарубежных и отечественных термографов характерна высокая достоверность диагностики, при некоторых заболеваниях приближается к 100%, а в целом составляет для первичных обследований величину порядка 80% [4].
К несомненным достоинствам современной тепловизионной диагностики относится его способность определять заболевание задолго до его клинического проявления и даже при бессимптомном течении болезни. Кроме того, возможно обследовать весь организм сразу и в рамках одного обращения получить достоверную информацию о состоянии здоровья пациента.
Особенно удобным в медицине является получение информации о температуре с расстояния в несколько метров от исследуемого объекта, что исключает распространение инфекции при лечении заразных больных и повышает точность измерений за счет сохранения исследуемого объекта в неизменном состоянии [11].
Целью исследования является изучение возможностей термографии в диагностике острого аппендицита.
Материалы и методы. Было обследовано 17 пациентов, доставленных в хирургическое отделение ГБУЗ ГКБ №7 г. Твери с диагнозом: «Острый аппендицит». Критерием включения в группу исследуемых стал мужской пол пациентов для исключения заболеваний, связанных с женской половой системой, а также отсутствие у больных различных хронических воспалительных процессов.
Всем больным выставлен был диагноз на основании типичной клинической картины острого аппендицита при лейкоцитозе большем 11×109 Ед/л.
Пациентам осуществлялась термография при помощи медицинского тепловизора ПЕРГАМЕД 640 с фиксированием и сохранением результатов на электронном носителе. Обследование проводилось после предварительной подготовки пациента, заключающейся в раздевании по пояс, после чего больному запрещалось в течение 10 мин. дотрагиваться до области обследования (передняя брюшная стенка), температура помещения, где выполнялось обследование, составляла 20-22ºC. Результаты термографии оценивались ретроспективно после интраоперационного установление диагноза.
Все обследуемые пациенты мужского пола после установления диагноза были поделены на 3 группы: 1 группа - 9 пациентов с интраоперационно поставленным диагнозом «Острый аппендицит» (2 пациентов с катаральным аппендицитом, 5 пациентов с флегмонозным аппендицитом и 2 пациента с гангренозным аппендицитом); 2 группа - 2 пациента с интраоперационно выставленным диагнозом «Острый мезаденит»; 3 группа - 6 пациентов с клиническим диагнозом «Кишечная колика» (диагноз выставлен методом исключения после полного купирования симптомов заболевания в результате консервативных мероприятий).
Результаты исследования и их обсуждение. На основании корреляции клинического диагноза и данных термографии установлено следующее. Термограммы, полученные в первой группе наблюдения, указывали на явные изменения в правой подвздошной области. В этой области наблюдалось локальное повышение температуры, четко проявлявшееся в виде цветового пятна, контрастного с интактными тканями. На всех термограммах (рис. 1) определялось локальное повышение температуры кожных покровов в правой подвздошной области в среднем на 1-1.5°C (табл. 1).
Рис. 1. Локальное повышение температуры на термограмме.
Таблица 1. Средняя температура при остром аппендиците
Повышение средней температуры данного термографического феномена составила 0,6°C у больных с катаральным аппендицитом, 1,58°C с флегмонозным аппендицитом и 2,2°C у больных с гангренозным аппендицитом соответственно.
У всех больных этой группы диагноз острого аппендицита был подтвержден интраоперационно. Незначительные различия в температурных показателей пациентов с различными формами острого аппендицита не позволяют верифицировать эти формы на дооперационном этапе. Для возможно более четкой визуализации результатов были использованы дополнительные цветовые палитры (рис. 2). Однако дополнительной диагностической информации при использовании последних явно не получено.
Рис. 2. Локальное повышение температуры на термограмме с использованием дополнительной цветовой палитры.
При анализе термограмм, полученных во второй и третьей группах (больные не аппендицитом, рис. 3) столь характерных изменений термографической картины не выявлено (табл. 2).
Рис. 3. Отсутствие локального повышения температуры на термограмме больных с мезаденитом и кишечной коликой.
Таблица 2. Средняя температура при не аппендикулярной патологии
Средняя температура на всех участках брюшной стенки не имела характерных изменений и составила у больных с диагнозом «Острый мезаденит» 34.5°C, у больных с диагнозом «Кишечная колика» 34.2°C соответственно. Таким образом, термография позволяет отдифференцировать острый воспалительный процесс в червеобразном отростке от не аппендикулярной патологии (острый мезаденит, кишечная колика). Для возможно более четкой визуализации результатов были использованы дополнительные цветовые палитры (рис. 4).
В настоящее время диагноз острого аппендицита ставится, в основном, по клиническим симптомам. Термография, как объективный метод клинической визуализации может служить дополнением к диагностическому процессу, особенно в неясных клинических случаях, избавляя больного от инвазивных методов диагностики.
В широкой клинической практике использование такого ценного метода как термографии ограничено, а при диагностике аппендицита (и вообще острой хирургической патологии живота) эта методика достаточно широкого распространения не получила [1, 2, 14, 15]. Поэтому необходимы дальнейшие расширенные исследования возможностей термографии в экстренной хирургии.
Рис. 4. Отсутствие локального повышения температуры на термограмме больных с мезаденитом и кишечной коликой с использованием дополнительной цветовой палитры.
Выводы
1. Медицинскую термографию можно использовать как дополнительный метод диагностики острого аппендицита, позволяющий поставить правильный диагноз в сложных случаях.
2. Указывая на наличие воспалительных изменений в области расположения червеобразного отростка, термография не позволяет определить форму острого аппендицита.
3. Применение медицинской термографии может существенно облегчить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости.