Введение. Региональная анестезия занимает ведущее место среди всех анестезиологических пособий в хирургической практике [2,8]. При этом на долю спинальной анестезии приходится 20-45%. Данный способ анестезии доказал свою эффективность и безопасность при выполнении операций на органах брюшной полости, нижних конечностях. Особую ценность спинальная анестезия имеет у лиц с наличием тяжелой сопутствующей патологии, когда риск операции превышает риск анестезии [3,5].
К преимуществам спинальной анестезии относят: вялый паралич мышц - миоплегия и миорелаксация. А использование современных местных анестетиков, применение одноразовых малого диаметра игл (соответственно малотравматичных - значительное уменьшение травматизации паравертебральных тканей), простой интраоперационный мониторинг позволяют применять спинальную анестезию при различных заболеваниях органов брюшной полости, требующий операционного вмешательства: как в плановом, так и в экстренном порядке [2,4]. Однако у спинальной анестезии имеются и отрицательные моменты - снижение общего периферического сопротивления сосудов с последующим падением артериального давления и перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости с резким снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов [6,7,10]. А при высокой спинальной анестезии может развиться и парез дыхательной мускулатуры. Поэтому актуальным является поиск новых методов регионального обезболивания при операциях на верхнем этаже брюшной полости, обладающих высокой эффективностью и не приносящих побочных и нежелательных эффектов для больного.
Цель - оценить эффективность и безопасность высокой спинальной анестезии (ВСА) при выполнении операций на верхнем этаже органов брюшной полости.
Материалы и методы. За период с 2010 по 2015 г.г. было выполнено 52 операции на верхнем этаже брюшной полости с повышенным операционно-анестезиологическим риском. Мужчин было 30, женщин-22. Средний возраст пациентов составил 74,6±11,6 г.
Все пациенты были рандомизированы на 3 группы в зависимости от варианта проводимой анестезии: первая группа (n=15), оперативные вмешательства выполняли под высокой спинальной анестезией (ВСА) (по разработанной нами методике), вторая группа (n=18), оперативные вмешательства выполняли в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН), третья группа (n=19), оперативные вмешательства выполняли в условиях эпидуральной анестезии (ЭА).
Критериями включения были: пациенты, которым были выполнены плановые и экстренные хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, а также личное согласие больного участия в исследовании.
Послеоперационное обезболивание оценивали по визуально аналоговой шкале эффективности обезболивания «ВАШ» (визуально аналоговая шкала). Развитие и распространенность сенсорного блока регистрировали путем проведения теста «pin prick», утраты болевой чувствительности кожи в ответ на раздражения иглой. Для оценки моторной блокады использовали модифицированную шкалу Bromage.
Всем пациентам за 2-3 дня до операции проводился весь комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований, включая и неинвазивную оценку параметров центральной гемодинамики.
Мониторинг состояния системы кровообращения и дыхания регистрировали с помощью прибора «Nihon» (Япония), проводя автоматическое неинвазивное измерение артериального давления с интервалом 5 минут, частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсовую пальцевую оксиметрию.
Изменения параметров гемодинамики фиксировали на этапах: I - исходное; II - индукция (после введения спинальной дозы анализировались основные показатели гемодинамики и выбирались максимально сниженные параметры гемодинамики); III - разрез кожи; IV - во время операции; V - окончание операции; VI -в послеоперационном периоде каждые 2 часа.
Анализировали следующие показатели: артериальное давление (АД) систолическое; АД диастолическое; ЧСС; насыщение гемоглобина кислородом - SрО2. Выраженной гипотензией мы считали снижение АД сист. на 30% и более от исходных значений или ниже 100 мм рт.ст.
Сердечный выброс (СВ) = ударный выброс (УВ) × ЧСС
Ударный выброс (УВ) =100 + 0,5 × (АД сист. - АД диаст.) - 0,6×АД диаст. - 0,6 × возраст.
Структура хирургической патологии представлена в табл. 1.
Таблица 1. Нозологическая структура оперированных больных
Основное количество больных были оперированы по поводу желчнокаменной болезни (32%) и послеоперационных вентральных грыж (41%).
Нами был разработан и предложен способ одномоментной высокой спинальной анестезии, с развитием высокого нейро-мышечного блока до уровня первого-второго грудных позвонков (Th1-2), позволяющего выполнить оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости [9]. Способ осуществляется следующим образом: перед операцией больному по общепринятой методике выполняется премедикация с использованием наркотических или ненаркотических анальгетиков (в зависимости от предполагаемого объёма оперативного вмешательства). Высокая спинальная одномоментная анестезия выполняется срединным, либо парамедиальным доступом с учётом возрастных изменений (предпочтителен парамедиальный доступ). Наибольшим преимуществом является положение больного лёжа на боку («в позе эмбриона»). После местного обезболивания, производят пункцию иглой малого диаметра (25 G и меньше) в типичном месте (на уровне LIV-LV) и вводят в субарахноидальное пространство раствор лидокаина 2% - 2,0 (40 мг.). С целью уменьшения травматизации дуральной оболочки спинного мозга срез иглы во время пункции твёрдой мозговой оболочки направлен сагитально (вправо или влево). Во время введения изобарического раствора маркаина (в суммарной дозе 15-20 мг.) срез иглы располагается максимально краниально (вверх) с целью распространения раствора анестетика в верхние отделы позвоночного столба. Время одноэтапного введения анестетика с барботажом ликвором в объёме до 5-10 мл составляет (в среднем) 1-2 минуты, что позволяет создать высокую степень турбулентности вводимого раствора, а так же способствует распределению вихревых потоков в краниальном направлении ликворного пространства с целью распределения анестетика дальше от места инъекции и формированием адекватного и продолжительного симпатиколизиса.
Дальнейшая регуляция развития блока и контроль блокады осуществляется изменением положения операционного стола: наклоном головного конца стола до 45-60º и контролируется по неинвазивному измерению АД, контролю ЧСС по пульсоксиметрии до 65 в мин. Результатом является развитие нейроаксиального блока максимально до уровня первого - второго грудного позвонков (Th1-2). Седатирование больного производится раствором феназепама - 1 мг (1,0 мл) одномоментно, либо дробно в течение всего времени оперативного вмешательства. Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовые катетеры - 4,0 л/мин., а также оценка сенсорного и моторного блоков нейроаксиальной блокады. После достижения уровня первого - второго грудного позвонка (Th1-2) оперативное вмешательство выполняется под сбалансированной высокой спиномозговой анестезией: при адекватной инфузионно-коррегирующей терапии, объём которой зависит от интраоперационных потерь, но не менее 1500-2000 мл, как правило, используются растворы кристаллоидов.
В послеоперационном периоде для обезболивания используются ненаркотические анальгетики: через 4-6 часов после выполнения высокой спиномозговой анестезии при появлении первых признаков восстановления болевой, моторной и чувствительной иннервации.
Эндотрахеальный наркоз (ЭТН) осуществлялся после введения миорелаксантов. Данный способ заключается в том, что за 1 час до начала операции внутримышечно больному вводят промедол 0,3 мг/кг, седуксен (реланиум) - 0,1 мг/кг, димедрол 0,25 мг/кг и атропин 0,003 мг/кг. Индукцию осуществляют дробным введением седуксена (реланиума) по 2,5 мг до общей дозы 0,17-0,2 мг/кг в сочетании с фентанилом (0,008 мг/кг) в условиях искусственной вентиляции лёгких.
Эпидуральная анестезия (ЭА) выполнялась путем пункции эпидурального пространства на уровне Th6-9. При этом предварительно обрабатывалась кожа 5% спиртовым раствором йода. Проводилась инфильтрационная анестезия мягких тканей в проекции предстоящего прокола эпидурального пространства 2% раствором лидокаина. Выполнялась пункция эпидурального пространства с введением местного анестетика (2% раствор лидокаина). Объем вводимого 2% раствора лидокаина (с адреналином в соотношении 1:100 000): тест - доза - 60 мг (3 мл), основная доза 100-240 мг (5-12 мл).
Полученные в исследовании результаты подвергали статистической обработке с использованием программы Statistica v.6.0. Сравнение показателей гемодинамики выполнено с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Как показали результаты нашего исследования, гемодинамика на этапах оперативного вмешательства изменялась во всех группах больных. Показатели числа пациентов с измененной гемодинамикой представлены на рис. 1.
Рис. 1. Количество пациентов с изменением гемодинамики в группах (различия между группами ВСА-ЭТН р=0,002, ВСА-ЭА р=0,03, ЭТН-ЭА р=0,004).
Из рис. 1 видно, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение показателей гемодинамики, однако наиболее выраженным оно было у пациентов второй группы (ЭТН), менее выраженным у пациентов третьей группы (ЭА) и еще меньше выраженным в первой группе (ВСА). Динамика гемодинамических показателей на основных этапах операций представлена на рис. 2-5.
Рис. 2. АД систолическое в исследуемых группах больных.
Рис. 3. АД диастолическое в исследуемых группах больных.
Рис. 4. ЧСС в исследуемых группах больных.
Рис. 5. Ударный выброс в исследуемых группах больных.
Наибольшее падение систолического АД наблюдалось во второй группе по сравнению с первой (р=0,009), а различия также имелись между первой группой и третьей (р=0,0022), между второй и третьей (р=0,0019).
Аналогично изменялись и показатели диастолического АД. Так имелась достоверная разница между показателями диастолического давления между первой и второй группами (р=0,03), первой и третьей (р=0,02), второй и третьей (р=0,03).
Оценивая динамику ЧСС, мы отметили, что имелась некоторая тенденция к урежению частоты сердечных сокращений от исходных показателей, однако различия были недостоверными (р=0,08). Наиболее выраженная брадикардия отмечалась на этапах индукция - разрез кожи- основной этап в группе пациентов, которым выполнялся ЭТН. В группе больных, которым проводили ЭА, ЧСС достоверно не изменялась по отношению к исходным показателям (р=0,8).
Гемодинамические различия в группах проявлялись также изменениями ударного выброса (УВ). В основной группе больных ударный выброс незначительно снижался у ряда пациентов, однако в целом его снижение от исходных величин было недостоверным (р=0,1). В третьей группе также не отмечалось достоверного снижения этого показателя. Однако у пациентов второй группы УВ более значимо снижался на момент индукции и разреза кожи (р=0,0007).
В раннем послеоперационном периоде у пациентов первой групп и третьей групп не потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками; отмечалось быстрое восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация на 1-2 сутки (в том числе и питьевого режима). Осложнений в виде: головных болей, тошноты, рвоты, температуры отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не отмечалось.
По простоте и технике выполнения, а также по материальному обеспечению высокая спинальная анестезия близка к эпидуральной анестезии, но в отличии от неё обеспечивает достаточный, продолжительный и высокий уровень обезболивания органов брюшной полости (как на нижнем, так на среднем и на верхнем этажах). В сравнении с «традиционными» методами обезболивания при высокой спинномозговой анестезии снижается риск тромбоэмболических осложнений, уменьшается объём кровопотери, снижается риск развития осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сокращается длительность послеоперационного пареза кишечника по сравнению с системным введением промедола и других опиоидов.
Клинический пример
Больной А. 58 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулёзный холецистит. При поступлении предъявлял жалобы на приступообразные боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. Из анамнеза выяснено, что ранее уже были боли в животе подобного характера, при обследовании выявлены камни в желчном пузыре, отмечалась желтуха. От предложенного оперативного лечения отказался. С 2015 г. состоит на учёте у невролога по поводу миастенического синдрома, впервые выявленного, принимает курареподобные миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы. После клинического, лабораторного, инструментального обследования больной подготовлен на операцию. Высокая спинальная анестезия выполнена паравертебральным доступом иглой G-25 лёжа на правом боку в положении максимально приближенному к «позе эмбриона». После обезболивания точки пункции раствором лидокаином 2% - 2,0 (40 мг) препаратом «Блокко С» в дозе 20 мг на уровне LIV-Lv с одноэтапным введением анестетика с барботажом ликвора в объёме до 10 мл. Нейромышечный блок развился до ключичных областей, что соответствует второму - первому грудному позвонку (Th2-1). Больной уложен на валик под грудо-поясничный переход с целью облегчения хирургического доступа.
Дополнительно проведена дробная седация больного феназепамом суммарно 2 мг и диприваном 100 мг. Успешность высокой спинальной анестезии была достигнута. Оценка выраженности блока проводилась уколом иглой и пальпацией (определение болевой чувствительности). Регуляция уровня спинальной анестезии осуществлялась изменением угла наклона операционного стола. На начальном этапе оперативного вмешательства потребовалось однократное введение наркотических анальгетиков (фентанил в дозе 0,1 мг.), что связано со специфическим положением пациента на столе. Больному выполнена лапаротомия косым доступом в правом подреберье 12 см. Выполнена холецистэктомия. Инфузионно-коррегирующая терапия проводилась в периферическую вену со средней скоростью 33,5 мл/мин. и составила 2350 мл. Гемодинамические перепады - с тенденцией по гипотоническому типу (до 100/60 мм рт. ст.) отмечались на начальном этапе оперативного вмешательства во время развития и формирования нейромышечного блока со снижением общего периферического сопротивления сосудов с последующим перераспределением внутрисосудистого объёма жидкости со снижением тонуса ёмкостных и резистивных сосудов. В дальнейшем гемодинамика протекала по нормотоническому типу на фоне адекватной внутрисосудистой скорости введения растворов. Время оперативного вмешательства составило 1 час 10 мин. После операции больной переведён в общую палату хирургического отделения. В раннем послеоперационном периоде пациенту не потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, отмечалось быстрое восстановление перистальтики кишечника и ранняя активизация на 2-е сутки. Осложнений в виде головных болей, тошноты, рвоты отмечено не было. Осложнений со стороны оперативного вмешательства и анестезиологического пособия не было. После восстановительного лечения, пациент выписан из стационара на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, данный клинический пример показывает хороший результат применения высокой спинальной анестезии при выполнении холецистэктомии у больного с миастенией. При этом не отмечалось значимых нарушений в показателях центральной гемодинамики.
Выводы. Высокая спинальная анестезия является методом выбора при операциях на верхнем этаже брюшной полости. Она не оказывает существенного влияния на показатели центральной гемодинамики по сравнению с эндотрахеальным наркозом и эпидуральной анестезией.