Введение. Многие исследователи отмечают неуклонный рост числа больных с острым панкреатитом, при котором нередко возникают различные осложнения, требующие оперативного лечения. Общая летальность остается высокой и достигает до 15%, а при деструктивных формах составляет 24-60%, а у оперированных больных увеличивается до 70% [1,3,11]. Одним из осложнений острого панкреатита является развитие панкреонекроза, который представляет сложную проблему и нередко сопровождается летальным исходом [2,12]. Ранее диагностика панкрео-некроза была сложна, но с появлением ультразвукового исследования (УЗИ) значительно улучшилась его диагностика, а использование компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) дают возможность определить не только размеры и локализацию некротического очага, но и отношение воспалительного очага к окружающим тканям и сосудам [5,8].
Несмотря на достижения современной панкреатологии, остаются полностью не решенными вопросы выбора метода лечения острого панкреатита, особенно его перехода от острой в инфицированную форму с последующим развитием панкреонекроза [6,10]. Нет единого подхода к мерам профилактики осложнений этого заболевания, что имеет большое значение при выборе срока и тактики оперативного лечения [4,7,9].
Учитывая частоту осложнений и летальности при панкреонекрозе, продолжается поиск наиболее эффективных методов профилактики и лечения, которые бы позволили улучшить исход заболевания.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом, путем включения в комплекс оперативного лечения антибиотико-лимфотропной смеси, местной и общей озонотерапии.
Материал и методы обследования. В городской клинической больнице №1 г. Бишкек находилось 239 больных, поступивших с диагнозом: острый панкреатит. Лечение начинали с консервативной терапии, которая включала базисную и специализированную терапию. Из них в процессе наблюдения у 22 больных выявлен панкреонекроз и его осложнения, требовавшие оперативного лечения. Из 22 пациентов, женщин было 12 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин - 10 в возрасте от 36 до 76 лет. Давность заболевания составляла от 2 до 5 суток. Ведущим этиологическим фактором панкреонекроза явилось систематическое употребление алкоголя (12 чел.), а у ряда больных (4 чел.), ранее не употреблявших алкоголь, болезнь развилась после приема обильной жирной и острой пищи, и у (6 чел.) длительно страдающих калькулезным холециститом.
В установлении диагноза панкреонекроза использовали комплекс диагностических методов, включающий: общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы, (общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин, аланинаспартаза, аланинтрансфераза, общий белок, С-реактивный белок, глюкоза и амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методам), а также инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ).
Оперировано 22 больных, из них 10 в послеоперационном периоде получали традиционную комплексную терапию, а 12 больных наряду с традиционным лечением получали непрямую антибиотико-лимфотропную, общую и местную озонотерапию.
Результаты и их обсуждение. Анализ результатов лечения больных контрольной и основной групп показал, что оперативному лечению больные подвергались при неэффективности комплексной консервативной терапии, прогрессировании степени тяжести эндотоксикоза и присоединении явлений перитонита, в таких случаях проводимая предоперационная подготовка, явилась продолжением медикаментозной терапии, включавшей дезинтоксикационную, антисекреторную, антиферментную, спазмолитическую, обезболивающую и симптоматическую терапию.
Все они с момента поступления получали консервативное лечение объемом, предусмотренным степенью тяжести эндотоксикоза. После динамического наблюдения и выявления осложнений были выполнены следующие операции:
- лапаротомное дренирование сальниковой сумки у 6 больных;
- лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости у 4;
- лапаротомия, оментобурсостомия, деперитонизация, абдоминизация и некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому у 5;
- лапаротомия, деперитонизация, абдоминизация и некрсеквестрэктомия с перитонеальным диализом поджелудочной железы, холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому, оментобурсостомия, дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюшной полости у 7 больных.
Необходимо отметить, что у всех больных была тяжелая степень эндотоксикоза и у каждого из них было по 4 признака синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), гипер- или гипотермия, тахипноэ или гипокапния, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, что требовало комплексной терапии для коррекции синдрома и ликвидации возникших осложнений.
Из 22 больных у 6 было выполнено лапаротомное дренирование сальниковой сумки, показанием к выполнению этой операции служило ухудшение общего состояния, выражающееся в повышении температуры, повышении лейкоцитоза с резким снижением количества лимфоцитов на фоне уже несколько дней стабилизировавшегося состояния и главное, что в сальниковой сумке при УЗИ обнаруживался выпот, поджелудочная железа теряла четкость контуров и ее структура была неоднородная.
Учитывая данные клиники, лабораторных и инструментальных исследований, этим больным было выполнено дренирование сальниковой сумки, доступ был верхне-срединный. После лапаротомии вскрывали желудочно-ободочную связку, осматривали поджелудочную железу от головки до хвоста и оценивали изменения железы. В окружающую клетчатку железы вводили 0,5% раствор новокаина с ингибиторами протеаз, полость сумки осушали и дренировали двумя встречными дренажами с дополнительными боковыми отверстиями, уложенными касательно к телу железы и выводили дренаж в правую и левую области подреберья. Листки рассеченной связки ушивали. К концу операции в круглую связку печени фиксировали микроирригатор для введения антибиотико-лимфотропной смеси, по методу разработанному С.У. Джумабаевым и соавт., (1997) [4], которая состояла из цефазолина или цефтриаксона 1,0; гепарина 70 ед на кг веса тела, тактивина 1 мл, прозерина 2 мл, лидазы 8-12 ед на 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Смесь один раз вводили в момент операции, а в послеоперационном периоде смесь вводили 1 раз в сутки на протяжении 4-5 дней. Брюшную полость дренировали.
После операции выполняли весь объем медикаментозной терапии как при тяжелой степени эндотоксикоза и в комплекс лечения включали внутривенное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 3-4 мкг/мл - 400мл ежедневно на протяжении 5-6 дней. Состояние постепенно улучшалось, нормализовалась температура тела, исчезал болевой синдром. Среднее пребывание в стационаре составило 14,8±1,12 койко-дней.
У 4 больных на фоне выполняемого медикаментозного лечения состояние ухудшалось, повысилась температура тела, ухудшились показатели крови, а при УЗИ была обнаружена жидкость не только в сальниковой сумке, но и в брюшной полости, что явилось показанием для лапароскопической санации, дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. В момент лапароскопии проводили некрсеквестрэктомию поджелудочной железы, промывали полость сальниковой сумки 0,02% раствором декасана, затем дренировали, далее брюшная полость после санации и промывания озонированным раствором с концентрацией озона 8-10 мкг/мл также завершалась ее дренированием. После операции полость сальниковой сумки и брюшную полость орошали озонированным раствором и усиливали антиферментную и противовоспалительную терапию. У трех из них нам удалось добиться выздоровления, а одна больная умерла от полиорганной недостаточности. Она была ранее оперирована по поводу острого калькулезного холецистита, в момент операции изменений со стороны поджелудочной железы не обнаружено, произведена холецистэктомия и дренирование брюшной полости. Через две недели после операции усилились боли в животе, повысилась температура тела, резко ухудшилось состояние, повысился уровень лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом. При УЗИ обнаружено увеличение поджелудочной железы, ее неоднородность и наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, в обеих плевральных полостях.
Выполнялись плевральные пункции и массивная медикаментозная терапия, произведена эндоскопическая санация и дренирование брюшной полости, но из-за выраженного воспалительного процесса, сальниковую сумку дренировать не удалось. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, нарастали явления полиорганной недостаточности, которые и явились причиной смерти больной.
У 5 больных была выполнена холецистэктомия, дренирование холедоха по А.В. Вишневскому, деперитонизация, абдоминизация и некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Показанием к выполнению этой операции было ухудшение состояния больных и выявление признаков деструктивного панкреатита. У 4 из них удалось добиться выздоровления, но требовалось длительное и массивное использование медикаментозных средств. Сущность операции в том, что она позволяет отграничить очаг деструкции в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, защитить забрюшинную клетчатку от воздействия панкреатического сока и токсинов при этом предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада, сохраняется поджелудочная железа. Эта операция выполнялась при геморрагическом и при жировом панкреонекрозе.
После верхне-срединной лапаротомии рассекали желудочно-ободочную связку, выполняли осмотр поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, рассекали брюшину вдоль нижнего края поджелудочной железы, тупо выделяли заднюю поверхность железы из забрюшинной клетчатки, абдоминизация и некрсеквестрэктомия поджелудочной железы, оментобурсостомия, затем дренировали сальниковую сумку и брюшную полость.
Самую тяжелую группу составили 7 больных, которые были оперированы по поводу осложненных форм панкреатита, которым мы выполнили деперитонизацию, абдоминизацию и некрсеквестрэктомию с перитонеальным диализом поджелудочной железы, холецистэктомию, дренирование холедоха по А.В. Вишневскому, оментобурсостомию, дренирование забрюшинного пространства, сальниковой сумки и брюшной полости. Из этой группы больных, благодаря комплексу мер медикаментозной терапии у 5 больных удалось добиться выздоровления.
Наблюдение за данной группой показывает сложности течения острого панкреатита, возникновение нескольких осложнений, необходимости тщательного наблюдения и выполнения комплексного лечения, а при возникновении осложнений - проведения повторной операции.
Наблюдение за динамикой признаков синдрома системной воспалительной реакции показало, что по мере выполнения мер их коррекции, идет снижение количества признаков этой реакции, а их нарастание указывает на возникновение осложнений, которые требуют выяснения причин увеличения ее признаков и выполнения их коррекции.
После любого оперативного вмешательства, несмотря на комплекс мер профилактики, довольно часто возникали осложнения, значительно отягощающие состояние больных. У всех оперированных имело место не менее 3 признаков ССВР.
Из 22 оперированных у 12 отмечены осложнения, всего осложнений было 16, из них у 4 больных было по два осложнения. Учитывая большую частоту осложнений, мы с целью их своевременного выявления каждые 1-2 дня выполняли УЗИ и через 3 дня необходимые лабораторные исследования.
Наиболее часто возникали плевриты, их диагностика не вызывала затруднений и при выявлении выпота в плевральной полости выполняли плевральные пункции до прекращения выпота, у одной больной был двухсторонний плеврит.
По два наблюдения отмечено возникновение поддиафрагмального абсцесса, абсцесса сальниковой сумки и возникновение толстокишечного свища. Возникшие осложнения у большинства удалось ликвидировать использованием медикаментозной терапии, а у 2 больных потребовалась повторная операция в связи с выявлением абсцесса сальниковой сумки. Абсцесс поддиафрагмального пространства излечен его пункцией и дренированием под контролем УЗИ.
Возникший толстокишечный свищ существенно повлиял на течение заболевания, у одного привел к истощению и усугублению полиорганной недостаточности, что явилось причиной смерти, а у второго свищ самостоятельно закрылся. Это осложнение было у одного больного после операции деперитонизации и абдоминизации поджелудочной железы и у второго после деперитонизации, абдоминизации поджелудочной железы, оментобурсостомии и дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
После операции умерло 4 больных, в основном от нарастающего эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Двое из них поступили с явлениями перитонита, развившегося на почве панкреатита, после проведенной медикаментозной терапии они были оперированы, а после вмешательства выполняли тот же объем терапии с учетом степени тяжести эндотоксикоза. У двух больных операция выполнена в связи с прогрессированием и возникновением осложнений. Среднее пребывание в стационаре у оперированных по поводу острого панкреатита составило 14,8±1,22 койко-дней, а у больных с осложнениями 21,4±1,18 койко-дней.
В этой группе больных мы проследили за динамикой показателей ССВР и при этом отметили, что перед операцией у всех больных имело место их наличие (у 18 - все 4 признака, а у 4 по 3 признака). В послеоперационном периоде у большинства больных на 3 сутки сохранялись 4 или 3 признака, а по мере увеличения срока послеоперационного периода, количество признаков уменьшалось.
Поскольку у 12 из 22 оперированных больных возникли осложнения, то мы проследили за динамикой ССВР у больных с благоприятным исходом и у больных с возникшими осложнениями.
Таблица 1. Динамика синдрома системной воспалительной реакции у больных с неосложненным и осложненным послеоперационным течением
Анализ полученных результатов показал, что послеоперационный период протекал с выраженными явлениями эндотоксикоза, особенно у больных с возникшими осложнениями.
Использование комплекса лечения, с учетом степени тяжести эндотоксикоза в сочетании с лимфотропной терапией способствует коррекции ССВР, но, несмотря на комплекс терапии у 4 больных нарастали явления полиорганной недостаточности, у них сохранялись признаки ССВР, что подтверждает неблагоприятный исход болезни.
Осложнения возникли у 12 больных, всего осложнений 16, из них у 4 пациентов было по 2 осложнения, умерло 4, основной причиной смерти была полиорганная недостаточность.
Выводы
- При поступлении больных с острым панкреатитом лечение следует начинать с комплексной медикаментозной терапии, включающую базисную и специализированную терапию, а также ввести динамическое наблюдение с целью выявления осложнений, требующих оперативного вмешательства.
- При оперативном лечении необходимо использовать введение региональной антибиотико-лимфотропной смеси, местную и общую озонотерапию, которые позволяют предотвратить гнойно-септические осложнения.