Актуальность проблемы. Наиболее распространенным способом пластики пахового канала является методика с использованием сетчатого имплантата - операция I.L. Lichtenstein [2, 7].
Ряд авторов выявили в своих экспериментальных работах влияние сетчатого эндопротеза на изменения в стенке семявыносящих протоков [1,5].
При плотном контакте между семенным канатиком и эндопротезом образуется избыточное количество рубцовой ткани, что приводит к деформации и непроходимости семявыносящего протока.
Также выдвинута гипотеза о иммунологической природе мужского бесплодия после перенесенного грыжесечения с использованием сетчатого имплантата, которое проявляется в выработке антиспермальных антител к своим собственным гаметам, что и приводит к бесплодию, даже при односторонней герниопластике [4].
Важное значение на копулятивную функцию мужчин имеет и влияние самой паховой грыжи.
Эксперименты показывают, что пиковая скорость кровообращения в a. Testicularis на стороне грыжи статистически значимо ниже скорости кровообращения с контрлатеральной стороны [6].
Скорость кровотока по яичковым артериям после грыжесечения со стороны операции и с противоположной стороны оказалась практически одинаковой [6].
Имеются данные о растяжении базальной мембраны семявыносящего протока в ходе длительного грыженосительства. В результате нарушается естественный сперматогематологический барьер, основной структурой которого и является базальная мембрана, что запускает иммунологический процесс типа «имплантат-хозяин» и приводит к выработке антител, которые направлены на фагоцитоз собственных гамет, как клеток, обладающих лишь половинчатым набором хромосом [2].
Целью нашего исследования являлась оценка половой функции у больных, оперированных по методу Lichtenstein, основными критериями которой мы считали: фертильность (то есть возможность непосредственно оплодотворения), либидо, эрекцию и эякуляцию (копулятивная функция).
Материалы и методы. Работа выполнена на базе хирургической клиники Российского университета Дружбы Народов (РУДН), расположенной в Городской клинической больнице №64, г. Москва.
В работе были использованы результаты лечения больных мужского пола, репродуктивного возраста с паховыми грыжами, согласно классификации Всемирной Организации Здоровья (возраст от 16 до 45 лет).
Все пациенты были оперированы в плановом порядке по методике Lichtenstein. Оперативные вмешательства были выполнены в период с января 2010 по декабрь 2016 г.
Критерии включения больных в исследование были следующие:
- Мужской пол,
- Репродуктивный возраст согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), то есть от 16 до 45 лет включительно,
- Наличие паховой грыжи,
- Рождение детей до момента оперативного пособия (только для ретроспективной группы).
За указанный период времени в нашей клинике было выполнено 89 грыжесечений по методу Lichtenstein у 84 (у 5 больных выполнены пластики одновременно с двух сторон).
Все пациенты были разделены на две группы.
В первой группе больные были оперированы с использованием имплантатов из кристаллического стереоизомера полипропилена, во второй группе применялись сетчатые эндопротезы из полиэстера.
Исследование в первой группе являлось ретроспективным, во второй группе было проспективным.
Первая группа больных представлена 52 пациентами, оперированными в период с января 2010 по июнь 2012 г. У трех больных грыжесечения выполнены одновременно с двух сторон. Возраст больных в этой группе колебался от 18 до 45 лет, средний возраст 32,5±7,9 лет.
Во вторую группу вошли 32 пациента, оперированные с июля 2012. по декабрь 2016 г. Всего выполнено 34 оперативных вмешательства у 32 больных. Возраст больных колебался от 19 до 45 лет, средний возраст составил 30,7±7,7 лет.
Группы пациентов оказались сравнимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии (табл. 1).
Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных, оперированных с использованием сетчатых имплантатов
Статистическая трактовка полученных результатов осуществлялась в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft inc., USA). Вычислялось среднее значение и стандартное квадратическое отклонение (M±s), точный критерий Фишера (P), при помощи этих параметров осуществлялось определение достоверности и различия между показателями в сравниваемых выборках на основании составления, так называемых, четырехпольных таблиц. Группы считались статистически сравнимыми при значении p>0.05.
Фертильность оперированных больных исследовалась через изучение спермограмм. Исследования проводили с обязательным выполнением не только микроскопического исследования, выявляющего в основном морфологические изменения эякулята, но и с определением процента сперматозоидов, связанных с антителами классов IgG и IgA и титра антиспермальных антител (АСАТ) в биологических жидкостях (MAR-тест), для выявления возможного иммунологического бесплодия.
Для получения однородных результатов все исследования эякулята были выполнены в лаборатории кафедры клинической андрологии РУДН.
Всем больным, оперированным с использованием полиэстерового сетчатого имплантата (2 группа пациентов), выполняли исследование эякулята как до, так и после оперативного пособия в срок не менее чем через 3 месяца после грыжесечения.
Такой срок повторного исследования связан с процессом сперматогенеза, который составляет порядка 70-75 суток [3].
Больным, оперированным с применением полипропиленового имплантата (1 группа пациентов), данное исследование выполняли только после оперативного пособия, так же через 3 месяца после операции.
В связи с этим, для проведения сравнительного анализа из данной группы больных были отобраны только те пациенты, которые до момента операции уже имели одного или нескольких детей.
Это условие мы считали показателем нормальной фертильности и копулятивной составляющей до момента операции. Всего таких пациентов в первой группе оказалось 39.
Все оперативные вмешательства в обеих группах были выполнены в плановом порядке. Фиксация сетчатого имплантата выполнялось лигатурным методом, описанным автором методики.
Раскройка отверстия между браншами сетчатого имплантата под семенной канатик не производилась. При наличии косой паховой грыжи, ее мешок иссекался, при прямой грыжи мешок погружался в брюшную полость без его вскрытия. Все оперативные вмешательства были выполнены с использованием спинальной анестезии.
Результаты исследования. В раннем послеоперационном периоде у больных в обеих группах были выявлены следующие осложнения оперативного лечения (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Рецидивов грыж на сроке наблюдения от 4 месяцев до 4 лет выявлено не было ни в одной из групп.
В группе пациентов (1 группа), где применялся полипропиленовый имплантат, у всех больных за исключением двух (5,1%) отмечали нормальные показатели объема эякулята (>2 мл). У одного из этих больных выявлено снижение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (менее 20 млн в 1 мл). Все остальные показатели спермограмм были в пределах нормы у всех пациентов.
По результатам полученных данных, можно говорить о отсутствии признаков стерильности у большинства пациентов, оперированных с применением полипропиленовых имплантатов.
Но у одного пациента имеются признаки стерильности, к которой могло привести использование имплантата, что подтверждается наличием у больного двух детей, рожденных за 2 года и 6 лет до оперативного пособия.
Показатели спермограмм у всех больных во второй группе находятся в пределах нормальных значений. При этом отмечается резкое увеличение количества эякулята у двух больных в анализе, сделанном после операции, у одного пациента объем эякулята снизился до нижней границы нормы, что может говорить о некотором снижении уровня андрогенов в крови.
Концентрация сперматозоидов оставалась в пределах нормы у 31 (96,9%) пациента, у 1 (3,1%) больного отмечается повышение концентрации сперматозоидов выше 120 млн/мл.
При оценке показателей жизнеспособности сперматозоидов и общей подвижности, отмечаются нормальные показатели у всех больных как до, так и после оперативного пособия.
Показатель жизнеспособности, количества патологических форм после операции остались в норме и у пациента с повышенной концентрацией сперматозоидов и у больного с малым количеством эякулята.
Результаты MAR-теста, у больных, оперированных с применением полиэстерового сетчатого эндопротеза, не выявили наличия антиспермальных антител ни в одном из анализов. Так же не было выявлено и признаков агглютинации сперматозоидов.
В группе больных, где применялись полипропиленовые имплантаты, у больного с малым объемом эякулята и сниженной концентрацией сперматозоидов при проведении MAR-теста выявлены антиспермальные антитела и сперматозоиды, связанные с иммуноглобулинами Gи A.
Процент таких сперматозоидов превышал 25%, что говорит о высокой вероятности развития иммунологического типа бесплодия.
Для оценки копулятивной функции оперированных больных использовали опросник «Международный индекс эректильной функции, версия 5» (МИЭФ 5, IIEF 5).
По результатам опроса, можно диагносцировать легкую степень снижения копулятивной функции у одного больного, оперированного с применением полипропиленового имплантата.
У этого же пациента в спермиологических исследованиях были снижены показатели концентрации и объема эякулята, и выявлены антиспермальные антитела.
Снижение копулятивной функции может быть объяснено снижением общего гормонального фона после оперативного лечения.
У всех больных, оперированных с использованием эндопротезов, выполненных из полиэстера, баллы опросника не были. У 3 (9,4%) больных результаты исследования пришлись на нижнюю границу нормы.
При опросе больных в свободной форме, удалось выяснить, что у 6 (18,8%) пациентов в послеоперационном периоде родились дети, включая мужчину, у которого отмечалась повышенная концентрация сперматозоидов.
Заключение и выводы. Все показатели, выходящие за пределы нормальных значений, в обеих группах больных, как со стороны копулятивной функции, так и со стороны спермиологических исследований, сведены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели, выходящих за пределы нормы в спермиологических исследованиях и в опроснике МИЭФ
Из табл. 3 видно, что количество показателей, выходящих за пределы нормы, в группе больных, оперированных с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза, составило 15,4%; среди пациентов, у которых применялся полиэстеровый имплантат, таких показателей было 3,1%.
У одного больного из первой группы в послеоперационном периоде выявлено наличие признаков бесплодия.
Такой вывод сделан на основании комплексного анализа показателей спермиологического исследования и анализа копулятивной функции - снижение концентрации сперматозоидов, уменьшение объема эякулята в спермограмме и наличие антиспемальных антител при выполнении MAR-теста.
Статистически (точный критерий Фишера) достоверного различия групп не выявлено (p<0,05), но у одного больного в первой группе оперативное вмешательство привело к развитию как снижения коапулятивной функции, так и к бесплодию, что подтверждается показателями спермограммы, в том числе MAR-тестом, и результатами опросника МИЭФ 5.
Выводы
- Материал имплантата не влияет на наличие или отсутствие рецидива грыжи после пластики пахового канала по Lichtenstein.
- Материал имплантата значимым образом не влияет на изменение гормонального фона после перенесенной операции по поводу паховой грыжи в методике Lichtenstein.
- Не выявлено достоверного снижения копулятивной функции у больных перенесших паховую герниопластику.
Практические рекомендации
Несмотря на отсутствие статистически значимого различия в группах больных, стоит рекомендовать применение полиэстеровых сетчатых имплантатов при пластике задней стенки пахового канала в методике Lichtenstein у пациентов мужского пола в репродуктивном возрасте.
Данная рекомендация основана на наличие выявленного случая половой дисфункции, у больного перенесшего пластику пахового канала с использованием имплантата из полипропилена.