Ахалазия кардии (АК) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются часто диагностируемыми патологиями пищеводно-желудочного перехода [1, 2, 6, 8]. ГПОД, выявляемая почти у трети населения, а в пожилом возрасте - у 50%, занимает в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [3, 6]. На долю АК приходится от 3,1 до 20% всех поражений пищевода [7, 9].
Лапароскопические операции по поводу АК и ГПОД имеют характерную особенность: интраоперационно пневмоперитонеум всегда сочетается с пневмомедиастинумом, что безусловно оказывает патофизиологическое влияние на состояние гемодинамики и биомеханики дыхания [4, 5, 9, 10]. В этой связи остается неопределенным оптимальный вид анестезии для обеспечения данных операций: тотальная внутривенная анестезия (ТВА) или комбинированная общая анестезия (КОА).
Цель исследования
Определить оптимальный вид общей анестезии (ТВА или КОА) для обеспечения лапароскопических операций по поводу АК и ГПОД.
Материалы и методы
В рандомизированное проспективное клиническое исследование было включено 66 пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции по поводу АК или ГПОД.
Все пациенты (66; 100%), согласно Протоколу рандомизации (seed 6556 от 04.01.2013, www.randomization.com), были разделены на равные группы: тотальная внутривенная анестезия (33 пациента) и комбинированная общая анестезия (33 пациента).
Интраоперационный мониторинг включал в себя:
1) гарвардский стандарт мониторинга;
2) контроль за скоростью подачи инсуффлируемого газа в брюшную полость;
3) измерение АД инвазивным методом;
4) изучение состояния центральной гемодинамики с помощью импедансной кардиографии;
5) регистрация и компьютерная обработка электроэнцефалограммы (BIS-мониторинг) - BIS;
6) полный газовый состав дыхательной смеси (оксиметрия, капнография, капнометрия, содержание севофлурана в свежей газо-наркотической смеси, в альвеолярном газе и конце выдоха);
7) на трех фиксированных этапах (разрез, начало формирования фундопликационной манжеты и после десуффляции газа из брюшной полости) проводился анализ кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава артериальной и венозной крови рутинным методом;
8) изучение биомеханики дыхания: дыхательный объем, частота вентиляции, минутный объем вентиляции, соотношение продолжительности фаз дыхательного цикла (I:E), конечное экспираторное давление (PEEP), пиковое инспираторной давление (Ppeak), вычисление статического комплайнса, аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw), регистрация петлей поток-давление, поток-объем и кривых давление/поток/объем-время.
Гендерный состав пациентов, вошедших в исследование: мужчин - 23 (34,8%), женщин - 43 (65,2%). Средний возраст больных АК составил 47,4±12,6 лет, больных ГПОД - 58,9±12,39 лет. Крайние возрастные показатели АК - 20 и 66 лет, ГПОД - 31 и 78 лет. Наиболее часто АК встречается у лиц трудоспособного возраста (18 - 59 лет) - 91,7% от общего числа пациентов. В соответствии с классификацией ВОЗ возрастной структуры населения грыжей пищеводного отверстия диафрагмы страдают лица позднего взрослого (46-60 лет), пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возраста, что соответствует 88,1% от общего числа пациентов, вошедших в наше исследование.
Распределение пациентов по заболеваниям, полу и возрасту в проанализированных группах представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по заболеваниям, полу и возрасту
Вводная анестезия
Учитывая этиопатогенез АК, нами предусматривалось наличие у всех пациентов «полного желудка», в связи с чем, вводный наркоз проводили по методике быстрой последовательной индукции анестезии. После преоксигенации в течение 1-2 минут, внутривенного болюсного введения пропофола в дозе 2 мг/кг, фентанила - 5 мкг/кг, рокурония бромида в дозе 1 мг/кг и при применении приема Селлика, проводили интубацию трахеи.
Вводная анестезия у пациентов с ГПОД проходила по схеме: после внутривенного болюсного введения фентанила (5 мкг/кг), пропофола (1-2 мг/кг, дозу определяли в процессе медленного введения по клиническому эффекту), и, в среднем, через 90 сек после применения рокурония бромида (0,6 мг/кг) на фоне протекции дыхания мешком АМБУ 100% кислородом через лицевую маску (скорость потока свежего газа соответствовала минутному объему дыхания пациента) следовала интубация трахеи.
После вводной анестезии и интубации трахеи устанавливали желудочный зонд (диаметр 10-12 мм). В случае ГПОД «толстый» желудочный зонд необходим не только для эвакуации интраоперационного желудочного секрета, что представляет собой при лапароскопической операции угрозу ларингоспазма при попадании секрета на голосовые связки в момент экстубации, а также микроаспирации в случае неадекватной санации ротоглотки непосредственно перед экстубацией. Во время операции по поводу ГПОД фундопликационная манжета формируется вокруг пищевода при обязательном наличии в нем «толстого» желудочного зонда для исключения сужения просвета пищеводно-желудочного перехода.
В случае АК после интубации трахеи и до этапа мобилизации пищевода также устанавливается желудочный зонд для удаления, как правило, значимого по объему, желудочного содержимого и пищевых масс, находящихся непосредственно в пищеводе, с целью профилактики регургитации и аспирации при экстубации. Удаление пищевых масс из пищевода снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Однако, необходимо учитывать, что установленный желудочный зонд после наложения пневмоперитонеума, начиная с этапа мобилизации пищевода, мешает работе хирургов и должен быть извлечен.
Поддержание анестезии
1 группа: тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила с ИВЛ.
Поддержание анестезии осуществлялось путем непрерывной инфузии пропофола, болюсного введения фентанила (50-100 мкг). Тотальная миоплегия поддерживалась болюсами рокурония бромида в суммарной дозе 0,3-0,6 мг/кг/ч.
2 группа: общая комбинированная анестезия (севофлуран и фентанил) с ИВЛ.
Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией паров севофлурана (1,0±0,3 МАК) и болюсным введением фентанила (50-100 мкг); тотальная миоплегия поддерживалась болюсами рокурония бромида в суммарной дозе 0,3-0,4 мг/кг/ч.
Статистический анализ полученных данных.
Полученные результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистической программы STATISTICA 10 фирмы STATSOFT (www.STATSOFT.com).
Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро-Уилка: распределение пациентов считали нормальным при p критерия Шапиро-Уилка больше 0,05, и отличным от нормального - при p˂0,05.
В каждой группе выборки определяли центральные тенденции и меры рассеяния. Для нормально распределенных количественных показателей рассчитывали среднее и стандартное отклонение. Для количественных показателей с ненормальным распределением рассчитывали медиану и 25-75% квартили. Сравнение групп и подгрупп пациентов по средним значениям проводили с помощью критерия Манна-Уитни. По временным интервалам показатели сравнивали с помощью критерия Вилкоксона, чтобы оценить статистическую значимость изменений показателей по времени.
Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Выбор приоритетного вида общей анестезии для обеспечения лапароскопических операции по поводу АК и ГПОД должен основываться на сравнительной характеристике интраоперационных изменений основных параметров гемодинамики и биомеханики дыхания.
I. Сравнительный анализ патофизиологических изменений сердечно-сосудистой системы в группах ТВА и КОА.
1. Среднее артериальное давление (СрАД), измеренное неинвазивным способом. После индукции анестезии в обеих группах отмечается снижение СрАД (р˂0,5). Однако, в группе ТВА уже на 3-м исследуемом этапе (момент начала формирования фундопликационной манжеты) СрАД соответствует дооперационным значениям (р=0,215), в то время, как в группе КОА только к моменту достижения пациентами состояния 10 баллов по шкале Aldrete СрАД соответствует этапу поступления в операционную (р=0,333).
2. Частота сердечных сокращений (ЧСС). На всех этапах исследования между группами ТВА и КОА не обнаружены статистически значимые различия по показателю ЧСС (р>0,05).
3. Среднее артериальное давление, измеренное инвазивным методом (СрАДи). На момент начала формирования фундопликационной манжеты в группе ТВА не было статистически значимой разницы в уровне СрАДи по сравнению с последующими этапами исследования (р>0,05). В группе КОА на этапе экстубации СрАДи соответствует моменту достижения пациентами состояния 10 баллов по шкале Aldrete (р=0,185).
4. Ударный объем (УО). В обеих группах после вводной анестезии и до момента начала формирования фундопликационной манжеты отмечалось снижение УО на 33,24% (р˂0,5), при этом разница в степени снижения УО в группах пациентов КОА и ТВА статистически незначима (р>0,05).
В группе ТВА сразу после десуффляции газа УО статистически сопоставим с предоперационными значениями (р=0,140). В то время, как в группе КОА только на этапе достижения пациентами состояния Aldrete 10 баллов, значения УО статистически сопоставимы с предоперационными значениями (р=0,795).
5. Сердечный индекс (СИ). В группе КОА степень снижения СИ на момент начала формирования фундопликационной манжеты на 8,98% больше, чем в группе ТВА (р˂0,05), при этом в группе КОА СИ статистически сопоставим с предоперационными значениями лишь на этапе достижения пациентами состояния 10 баллов по шкале Aldrete (р=0,164), в то время, как в группе ТВА непосредственно после десуффляции газа из брюшной полости СИ соответствует предоперационным значениям (р=0,864).
6. Общее периферическое сосудистое сопротивление. На всех исследуемых этапах операций статистически значимые различия по значению ОПСС между группами ТВА и КОА не установлены (р>0,05).
Таким образом, разница в степени патофизиологических изменений гемодинамики в случае проведения тотальной внутривенной анестезии (на основе пропофола) и комбинированной общей анестезии (пропофол+севофлуран) статистически не значима. Исключение касается сердечного индекса: на основном этапе в группе КОА СИ снижается на 8,98% больше, чем в группе ТВА (р˂0,05).
Однако, соответствие значений исследуемых параметров гемодинамики (СрАД, СрАДи, УО, СИ) дооперационным уровням достоверно раньше наступало в группе ТВА по сравнению с группой КОА.
II. Сравнительный анализ патофизиологических изменений параметров биомеханики дыхания в группах ТВА и КОА.
1. Пульсоксиметрия. Между группами ТВА и КОА статистически значимой разницы по уровню сатурации не было на всех исследуемых этапах (р>0,05).
2. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw). В группе ТВА на этапе начала формирования фундопликационной манжеты Raw на 20% больше, чем в группе КОА (р˂0,05). На остальных этапах исследования группы ТВА и КОА статистически сопоставимы по уровню Raw (р˃0,05).
3. Статический комплаенс. На момент начала фундопликационной манжеты отмечается снижение уровня статического комплаенса на 45,75% в группе ТВА (р˂0,05) и на 51% в группе КОА (р˂0,05) по сравнению с предоперационными значениями.
После десуффляции газа из брюшной полости статический комплайнс увеличивается в обеих группе (р˂0,05), причем в группе КОА после окончания операции значение комплайнса статистически значимо выше по сравнению с группой ТВА (р=0,042).
4. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе (РetCO2). В обеих группах после наложения карбоксиперитонеума отмечается повышение содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе, однако, к 3-му этапу РetCO2 в группе КОА на 7,39% больше, чем в группе ТВА (р˂0,05).
При этом на момент окончания операции значение РetCO2 статистически значимо выше по сравнению со вторым этапом (до разреза)ː в группе ТВА - на 11,59% (р=0,001; в группе КОА - на 25% (р=0,000).
5. pH артериальной крови. Статистически значимых различий между группами КОА и ТВА на всех этапах исследования обнаружены не были (р>0,05).
6. Стандартный бикарбонат артериальной крови. На всех исследуемых этапах операций статистически значимые различия в уровне стандартного бикарбоната в артериальной крови между группами ТВА и КОА не установлены (р>0,05).
7. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаCO2). В группе ТВА по сравнению с КОА значение РаCO2 статистически значимо ниже на момент начала формирования фундопликационной манжеты на 5,4% (р=0,037) и на 5,95% после десуффляции газа из брюшной полости (р=0,004).
8. Парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаO2). При сравнении значений РаO2 между группами ТВА и КОА обнаружены статистически значимые различия в послеоперационном периоде: в группе ТВА значение РаO2 выше на 13,46% (р=0,000).
Таким образом, патофизиологические изменения биомеханики дыхания менее выражены в группе ТВА: на момент окончания операции РetCO2 меньше на 3,75%, РаCO2 - на 5,95%, а РаO2 выше на 13,46%, чем в группе КОА; статический комплайнс снижается на 5,05% меньше, чем в группе КОА.
Однако, учитывая центральные тенденции и меры рассеяния исследуемых параметров биомеханики дыхания, клинически значимые различия между группами ТВА и КОА на всех этапах исследования не обнаружены.
Заключение
В результате проведенного исследования было установлено, что соответствие значений исследуемых параметров гемодинамики (СрАД, СрАДи, УО, СИ) дооперационным уровням в группе ТВА наступало достоверно раньше по сравнению с группой КОА.
Данный факт позволяет предположить, что тотальная внутривенная анестезия (на основе пропофола) более предпочтительна по сравнению с комбинированной общей анестезией (пропофол+севофлуран) для обеспечения лапароскопических операций по поводу АК и ГПОД у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.
Учитывая тот факт, что после наложения пневмоперитонеума в группе ТВА аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (Raw) возрастает на 20% больше, чем в группе КОА (р>0,05), можно предположить, что в случае наличия у пациентов хронической обструктивной болезни легких в приоритете выбор КОА.
Однако, необходимы дальнейшие исследования для подтверждения или исключения данных предположений.