Введение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) распространенное заболевание во всем мире и большинство исследователей отмечали, что оно чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста, а в последние годы появились сообщения о нередко встречающейся ЖКБ и у лиц молодого возраста [4,10,13,16]. ЖКБ заслуживает внимания тем, что нередко осложняется холециститом, холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом лечение которых представляет определенные сложности [3,7,14] и нередко являются причиной смерти.
Лечение ЖКБ в основном оперативное, хотя и делаются попытки использовать медикаментозное лечение и литотрипсию, но эти методы в настоящее время мало эффективны.
Длительное время в лечении ЖКБ использовали лапаротомный доступ, причем довольно больших размеров, но по мере накопления клинического материала было установлено, что возникающие часто осложнения (особенно раневые) являются результатом не сложность удаления желчного пузыря, а травматичностью доступа. В процессе наблюдения за больными с осложненными формами ЖКБ пересматривались сроки оперативного лечения, что являлось предметом многочисленных дискуссий на конференциях, съездах, конгрессах хирургов, методы предоперационной подготовки и ведения больных после операции, по основным моментам в неблагоприятных исходах был широкий доступ [1,6,9,11].
С появлением новой аппаратуры-эндоскопа многие хирурги стали детально разрабатывать доступ, технику выполнения холецистэктомии и утверждать о целесообразности этого лапароскопического метода, но метод доступен был не всем лечебным учреждениям, дорогостоящий и к тому же не безопасен в возникновении осложнений в момент операции [2,3,5,12,15].
Учитывая это положение, наряду с эндолапароскопическим доступом разрабатывались доступы небольших размеров (минилапаротомные) из которых возможно выполнить холецистэктомию и операции на холедохе [6,8,15], но метод требует специальных инструментов и осветительной системы, чтобы выполнить все этапы операции.
Ряд исследователей, которые использовали минилапаротомный доступ, утверждают, что этот метод по своим результатам не уступают лапароскопическому (Р.А. Оморов и соавт.) [4]. В настоящее время многие хирурги отдают предпочтение лапароскопическому методу, хотя и после него имеют место осложнения.
Несмотря на обширную литературу, посвященную лечению ЖКБ, мы не встретили работ, в которых освещались бы результаты лапароскопического и лапаротомных доступов с учетом возраста больных, в основном более широко даны результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.
Цель работы - оценить результаты оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с применением лапаротомного и лапароскопического доступа в различных возрастных группах.
Материал и методы обследования. Под наблюдением находилось 800 больных, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 г. Бишкек с 2012 по май 2017 г. При распределении по возрасту мы пользовались классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): молодой возраст до 44 лет, средний 45-59 лет, пожилой 60-74, старческий 75-90 и долгожители старше 90 лет. Из них лапаротомным доступом оперировано 509 больных и лапароскопическим 291 чел. Их распределение по возрасту в каждой группе дано в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Из числа поступивших женщин было 800, а мужчин 160, их соотношение 4:1. Наибольшую группу составили больные среднего и молодого возраста (соответственно 42,0 и 29,3%) и самую малочисленную составили больные старческого возраста (3,7%).
С острым холециститом оперировано 231 (28,9%) и хроническим 569 (71,1%).
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови и мочи, свертываемость, электрокардиографию (ЭКГ)), определяли печеночные и почечные тесты по общепринятым методам, ультразвуковое исследование (УЗИ) и по показаниям компьютерную томографию (КТ). УЗИ выполняли аппаратом «Logiq C5 premium» в трех позициях: на спине, на левом боку и стоя.
При обследовании особое внимание уделяли выявлению сопутствующих заболеваний и при этом было установлено, что в группе молодых пациентов сопутствующие заболевания выявлены у 16 из 234 поступивших (6,8%), среднего возраста у 41 из 336 (12,2%), пожилого и старческого у 75 из 230 (32,6%), следовательно, с увеличением возраста отмечается увеличение числа сопутствующих заболеваний.
Среди лиц молодого возраста отмечен сахарный диабет (3 чел.), хронический пиелонефрит (2 чел.) и единичные наблюдения составили послеоперационная грыжа, хронический панкреатит (2 чел.), варикозное расширение вен нижних конечностей (6 чел.), а во всех остальных группах превалировала гипертоническая болезнь и коронарная болезнь сердца, общий атеросклероз.
Показанием для выполнения холецистэктомии традиционным широким доступом являлись больные с острым холециститом, осложненным перивезикулярным абсцессом и местным перитонитом, а при хроническом - подозрение на синдром Мириззи (24 чел.), а у остальных больных использовали минилапаротомный доступ. Перед операцией выполняли УЗИ и определяли положение печени и желчного пузыря и пользовались эхоморфометрическими измерениями, предложенными Оморовым Р.А. и соавт. [4] - определяли толщину кожи и мягких тканей от белой линии живота до париетальной брюшины, от средней линии живота до шейки пузыря, от реберной дуги до тела желчного пузыря. Если первое измерение было не более 6 см, второе не более 8 см и третье не более 10 см, то решали в пользу минидоступа. Эти морфометрические измерения оказались надежными в выборе доступа, лишь у 6 в момент операции потребовалось увеличение доступа, чтобы выполнить все этапы операции. При выполнении холецистэктомии из минидоступа (5-6 см.) пользовались специальными ранорасширителями и осветительной системой, что создавало возможность выполнить все этапы дистанционно с помощью специального инструментария.
При любом типе доступа выполняли меры профилактики гнойно-воспалительных осложнений: при хроническом холецистите до операции и к концу ее вводили 1,0 цефтриаксона внутривенно, а после операции антибиотики не назначали, при остром холецистите до операции и к концу ее вводили цефтриаксон внутривенно, а после операции на протяжении 4-5 дней продолжали введение антибиотика. Кроме того при лапаротомной и лапароскопической холецистэктомии подпеченочное пространство, ложе желчного пузыря орошали озонированным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10мкг/мл или 0,02% раствором декасана.
Выбор доступа осуществляли строго индивидуально. Так, минилапаротомный доступ мы считали противопоказанием ожирение IV ст, острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом, ЖКБ, осложненная холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. При хроническом холецистите - при подозрении на синдром Мириззи, а при выборе лапароскопической холецистэктомии кроме выше перечисленных противопоказаний учитывали сроки заболевания (не более 3-4 суток) и характер сопутствующих патологий.
Полученные результаты обработаны с вычислением средней арифметичной (μ), средней квадратичной (σ) и ошибки ряда (m), а степень достоверности по t- критерию Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. После обследования больные оперированы, типы операций, выполненные лапаротомным доступом даны в таблице 2 у лиц молодого возраста. С острым холециститом было 53, хроническим 75 пациентов. Все они были оперированы (табл. 2).
Таблица 2. Типы операций и характер осложнений у больных молодого возраста при лапаротомном доступе
У 125 выполнена холецистэктомия, а у двух больных в момент операции возникло подозрение на наличие конкрементов в холедохе (диаметр холедоха 8мм), поэтому выполнена холедохотомия, конкременты удалены и холедох дренирован по А.В. Вишневскому. В послеоперационном периоде у одной больной на 3 сутки после операции стала выделяться желчь из страхового дренажа, но повторную операцию не выполняли, постепенно количество желчи уменьшалось, а контрольное УЗИ подтверждало отсутствие жидкости в отдельных областях брюшной полости. Желчеистечение прекратилось самостоятельно, больная выписана в удовлетворительном состоянии. Еще у одной больной послеоперационный период осложнился нагноением раны, а у одного возник инфильтрат в области раны. Среднее пребывание больных в стационаре этой группы составило 6,4±0,4 койко-дней. Дни нетрудоспособности после операции в этой группе составило 24,8±1,18 дней.
Эндовидеохирургическая холецистэктомия у лиц молодого возраста была выполнена у 107 больных, из них с хроническим холециститом было 97, и острым 10 пациентов. У всех больных с острым холециститом давность заболевания не превышала 3 суток и они в день поступления были оперированы.
Лапароскопическую холецистэктомию выполняли лапароскопом фирмы «Алгеер», инструментарий фирм «Алгеер», «Ethicon endo surgery» с применением трех троакаров и операцию заканчивали орошением подпеченочного пространства озонированным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл или 0,02% декасана. У всех выполнена холецистэктомия от шейки. У одной больной потребовался переход на конверсию, так как в момент операции обнаружен синдром Мириззи.
В послеоперационном периоде из 105 у 3 (2,8%) возникли осложнения: у одной желчеистечение, которое наблюдалось на протяжении 2 дней, а затем выполнена лапаротомия, обнаружено ятрогенное повреждение холедоха из-за атипичного впадения пузырного протока в холедох. Холедох дренирован, состояние улучшилось, выписана в удовлетворительном состоянии.
У двух больных отмечен инфильтрат в области троакарных ран. Это осложнение возникало в начале нашей работы, когда мы не дренировали троакарные раны, а в последующие годы, мы на сутки в троакарные раны оставляли резиновые выпускники. Других осложнений в этой группе мы не наблюдали. Среднее пребывание в стационаре составило 3,1±0,37 койко-дней. Дни нетрудоспособности больных этой группы составили 15,5±0,97 дней.
Вторую группу составили больные среднего возраста и здесь преобладали женщины в сравнении с мужчинами. Всего в этой группе было 336 пациентов, из них с хроническим холециститом было 243 больных и с острым 93. И в этой группе лапаротомным доступом холецистэктомия выполнена у 218 и лапароскопическим у 118 пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Типы и характер осложнений после лапаротомной холецистэктомии у лиц среднего возраста
При лапаротомном доступе холецистэктомия произведена у 212 (97,3%), у 4 больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией и дренированием холедоха, а у 2 с внутренним дренированием, у которых при холедохотомии выявлены множественные конкременты. После операции осложнения имели место у 10 больных (4,6%) из них наиболее часто обнаруживали инфильтрат в области раны. Все осложнения излечены до выписки из стационара. Среднее пребывание в стационаре составило 6,5±0,44 койко-дней. А сроки нетрудоспособности после операции 26,3±1,12 дней.
В этой группе больных у 118 выполнена лапароскопическим доступом холецистэктомия, из них у одной больной после операции наблюдалось выделение геморрагической жидкости, заподозрено кровотечение, но благодаря гемостатической терапии выделения из страхового дренажа прекратились, контрольное ультразвуковое исследование скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве и других отделах не выявлено. У одной больной отмечено желчеистечение, потребовавшее лапаротомии при которой установлено, что клипсы, наложенные на пузырный проток несостоятельны, из протока выделялась желчь. Проток перевязан, брюшная полость обработана озонированным раствором хлорида натрия, послеоперационный период протекал без осложнений. Еще у одной больной отмечен инфильтрат в области троакарных ран. Осложнения составили 2,5%. Среднее пребывание в стационаре этой группы составило 2,9±0,47 койко-дней, а дни нетрудоспособности после операции 16,5±1,14 дней.
Третью возрастную группу составили 230 больных пожилого (200 чел.) и старческого (30 чел.) возраста. Это была более сложная группа, так как у многих из них выявлены сопутствующие заболевания. В группе пожилых сопутствующие заболевания имели место у 57 (28,5%), а среди лиц старческого возраста у 18 из 30 оперированных. С острым холециститом было 58 и с хроническим 142 пациента. Холецистэктомия лапаротомным доступом выполнена у 164 и лапароскопическим у 66 поступивших.
Из 164 больных, которым операция выполнена лапаротомным доступом (табл. 4) у 14 ЖКБ была осложнена механической желтухой.
Таблица 4. Типы и характер осложнений у больных пожилого и старческого возраста при лапаротомном доступе (n=134)
Примечание: ОИМ - острый инфаркт миокарда.
Из группы больных пожилого и старческого возраста умерло двое больных в возрасте 81 и 82 лет. У мужчины был хронический калькулезный холецистит, у которого отмечались частые приступы печеночной колики, операция не представляла сложностей, но на 3 сутки после операции возник острый инфаркт миокарда, который и явился причиной смерти. Женщина 82 лет оперирована по поводу острого холецистита, холедохолитиаза. Ей выполнена холецистэктомия, холедохотомия и холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову. После операции получала антибиотики и инфузионную терапию, а также лечение сопутствующих заболеваний, состояние постепенно улучшалось, но на 9 сутки возник острый инфаркт миокарда, который и был причиной смерти.
Осложнения после операции отмечены у 9 больных, что составило 5,5%, а умерло 2 (1,2%). Среднее пребывание в стационаре составило 8,8±0,68 койко-дней.
Лапароскопическая холецистэктомия в этой группе произведена у 66 больных, осложнения после операции имели место у 3 (4,5%), летальных исходов не было. Среднее пребывание в стационаре составило 3,6±0,51 койко-дней.
Анализ результатов исследования позволил отметить, что частота послеоперационных осложнений после лапаротомных холецистэктомий отличалась незначительно: в группе молодого возраста 3,9%, среднего 4,6% и пожилого и старческого 5,5%, а после лапароскопической холецистэктомии в группе молодого возраста и среднего они были почти на одинаковом уровне (соответственно 2,8 и 2,5%), а в группе пожилых 4,5%.
Таким образом, наши наблюдения за больными ЖКБ позволяют сделать следующие выводы:
1. На оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни более часто поступали пациенты среднего возраста, их удельный вес составил 42%.
2. Во всех возрастных группах преобладали женщины и их соотношение с мужчинами составило 4:1.
3. С увеличением возраста увеличивается удельный вес сопутствующих заболеваний.
4. После лапаротомных и лапароскопических операций частота осложнений была на одинаковом уровне у больных молодого и среднего возраста и достоверно выше отмечалась у лиц пожилого и старческого возраста.
5. Одним из основных положений в повышении результатов лечения больных с ЖКБ является правильный, индивидуальный отбор больных для выбора операций.
6. Преимущество лапароскопических операций заключается в сокращении сроков стационарного лечения и более быстром восстановлении трудоспособносности, что имеет немаловажное социально-медицинское значение.