Введение. Формирование послеоперационной вентральной грыжи является наиболее частым осложнением после лапаротомии. По данным различных авторов данное осложнение составляет от 11 до 50% [2-4, 10]. Если оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж с шириной дефекта до 6 см и использованием сетчатого имплантата имеет малое количество осложнений [14, 15], то, что касается послеоперационных вентральных грыж с шириной дефекта 10-15см, количество осложнений и рецидивов увеличивается до 17% [5-7, 9]. А у пациентов с гигантской послеоперационной грыжей и тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) возникновение осложнений и рецидива возрастает до 34% [6, 9]. Впервые в 1990 г. Ramirez O.M., Dellon A.L., Ruas E., описали технику закрытия дефектов передней брюшной стенки с шириной более 10-15 см и назвали “сепарационная пластика” [13]. Задняя сепарационная пластика была подробно описана Y.W. Novitsky и соавт. в 2009 г. [1]. Авторы описывают закрытие грыжевых дефектов шириной более 15 см [1, 11, 12]. В 2015 г. Krapta D., Novitsky Y., et al [8] сравнили переднюю и заднюю сепарационную пластику, проанализировав 111 пациентов (56 пациентам выполнена передняя сепарационная пластика, 55 пациентам выполнена задняя сепарационная пластика), осложнения со стороны раны составили 48,2% и 25,5% соответственно, отдаленные рецидивы составили 14,3% при передней сепарационной пластики и 3,6% при задней сепарационной пластики [8]. Таким образом, наиболее распространенные и серьезные осложнения встречаются у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику [8]. В отечественной литературе нами не найдены работы, в которых оценивались результаты сепарационных пластик у пациентов со срединными грыжами, а также качество жизни пациентов после данного вида оперативного вмешательства.
Цель исследования: оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после передней и задней сепарационной пластики.
Материалы и методы. В период с января 2015 по январь 2017 г. в герниологическом центре Городской клинической больницы №1, г. Москва, на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР МИ Российского университета дружбы народов, 91 пациенту выполнено оперативное лечение. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от способа герниопластики. Первой группе (51 пациент) выполнено грыжесечение, задняя сепарационная пластика. Второй группе (40 пациентов) выполнено грыжесечение, передняя сепарационная пластика. При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология, количество предыдущих операций на органах брюшной полости, отдельно учитывались операции по поводу грыж. Проводилась оценка риска возникновения тромбоза глубоких вен по шкале Caprini (табл. 1). Всем пациентам измерялось внутрибрюшное давление как до, так и после операции, определялась степень операционно- анестезиологического риска. Данные, полученные во время операции, включали: площадь дефекта, размеры сетчатого имплантата, длительность операции (табл. 2). В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие или необходимость пациентов в нахождении в условиях реанимации, длительность дренирования, продолжительность госпитализации (табл. 3), наличие ранних осложнений (табл. 4). На 4-5 сутки выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости. Послеоперационная оценка включала осмотр через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно. Характеристика поздних осложнений приведена в табл. 5. МСКТ брюшной полости выполнялось всем пациентам через 3 месяца, через 1 год и далее ежегодно. Оценка качества жизни пациентов осуществлялась с использованием опросника SF-36, Eura HS Quality Of Lifescore (табл. 6).
Хирургическая техника. После лапаротомии, мы выполняли адгезиолизис, затем вскрывали задний листок влагалища прямой мышцы живота. При выполнении задней сепарационной пластики, следующим этапом пересекали поперечную мышцу, мышечные волокна отделяли от поперечной фасции. Таким образом, мы попадали в пространство между поперечной мышцей и поперечной фасцией. Диссекцию проводили вверх до реберной дуги и грудины, вниз до ретциевого пространства, куперовых связок. После того, как подобная мобилизация произведена с обеих сторон, появлялась возможность сшить задние листки влагалищ прямых мышц живота без натяжения. Сетчатый имплантат помещали позади прямых мышц живота, фиксировали трансдермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. При выполнении передней сепарационной пластики, сначала с обеих сторон отсепарировали прямые мышцы живота от заднего листка апоневроза с сохранением перфорантных сосудов и нервов. Дополнительно справа и слева производили мобилизацию передней брюшной стенки посредством рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота на протяжении от реберной дуги до пахового канала. На сформированную площадку, под прямые мышцы, укладывали легкий полипропиленовый сетчатый имплантат, фиксировали трансдермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. Апоневроз передней брюшной сетки всегда ушивали непрерывным швом по методике Smallbyte. Швы на кожу.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось мультимодальное обезболивание (эпидуральная аналгезия, наркотические анальгетики), антибиотикотерапия, профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), измерение внутрибрюшного давления, ранняя активизация).
Результаты. В исследование включен 91 пациент, подробная характеристика представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ЖКБ - желчнокаменная болезнь.
Пациенты по возрасту, полу и сопутствующей патологии не имели существенных различий. Среди оперированных больных в 1 группе мужчин было 25 (49%), женщин 26 (51%). Во 2 группе - мужчин было 19 (47,5%), женщин - 21 (52,5%). Средний возраст больных в первой группе составил 56,1±13,2 лет, во второй группе - 59,6±10,5 лет. Средний ИМТ в первой группе 33,9±7,9 кг/м2, во второй группе 36,4±6,8 кг/м2, из них ожирение 2 и 3 группы имели 33 пациента в первой группе (64,7%) и 33 пациента во второй группе (82,5%). Многие исследуемые пациенты имели различные сопутствующие заболевания, среди них чаще всего наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет, заболевания дыхательной системы. В своей работе мы также учитывали курение, как предрасполагающий фактор и фактор, влияющий на заживление послеоперационной раны. В первой группе 16 человек (31,3%) имели длительный анамнез курения, во 2 группе 17 человек (42,5%). Наиболее часто, грыжи формировались в обеих группах после операций на органах гепато-панкреато-дуоденальной зоны - 25 больных (27,5%), перитонита - 22 больных (24,2%), после операций на желудке и кишечнике - 21 больной (23,1%), онкологии - 13 больных (14,3%). В 1 группе 13 пациентов (25,5%) перенесли операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи, во 2 группе - 15 больных (37,5%). Оценка риска развития тромбоза глубоких вен проводилась перед оперативным вмешательством по шкале Caprini. Исследуемые пациенты, в обеих группах, имели крайне высокий риск развития тромбоза глубоких вен. В первой группе - средний балл 5,8±1,4, крайне высокий риск развития тромбоза глубоких вен имели 45 (88,2%) больных, во 2 группе - средний балл 5,6±1,6, крайне высокий риск развития тромбоза глубоких вен имелся у 27 больных (67,5%).
Таблица 2. Интраоперационные показатели
Из табл. 2 видно, что в большинство пациентов имели высокую степень операционно-анестезиологического риска, в первой группе - 27 больных (52,9%), во второй группе - 31 больной (77,5%). В первой группе площадь грыжевого дефекта составила 209,9±67,6 см², используемый сетчатый имплантат 755,6±191,2 см², длительность операции 185,9± 45,3 мин. Во второй группе площадь грыжевого дефекта составила 204,7±91,8 см², используемый сетчатый имплантат 552,5±110,3 см², длительность операции 134,75± 53,5 мин. ВБД как до, так и после операции имело схожие параметры в обеих группах.
Таблица 3. Данные, характеризующие послеоперационный период
Примечание: АРО - анестезиологическо-реанимационное отделение.
Данные, характеризующие послеоперационный период, представлены в табл. 3. В первой группе 30 пациентов (58,8%) нуждались в нахождении в условиях АРО, длительность составила от 2-3 часов до 24 часов. 19 пациентов (37,3%) не нуждались в нахождении в АРО, и после оперативного вмешательства были переведены в хирургическое отделение. Во второй группе 19 пациентов (47,5%) нуждались в нахождении в условиях АРО, длительность составила от 2-3 часов до 24 часов. 19 пациентов (47,5%) не нуждались в нахождении в АРО, и после оперативного вмешательства были переведены в хирургическое отделение. Длительность госпитализации одинакова в обеих группах: 8,1±2,6 дней и 8,2±3,1дней соответственно.
Ранние послеоперационные осложнения представлены в табл. 4. В первой группе местные осложнения (серома, гематома) составили 11,7%, общие (пневмония, тромбоз сосудов нижних конечностей, ТЭЛА) - 11,76%. Во второй группе местные осложнения (серома, гематома) - 37,5%, общие - 10%. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 пациентам, основной причиной которого является развитие ранней спаечной кишечной непроходимости (следует отметить, что эти пациенты отказались от эпидуральной анестезии). В виду выраженного болевого синдрома и как следствие повышения внутрибрюшного давления, произошел разрыв апоневроза - 2 пациента, разрыв косых мышц живота -1 пациент. В обеих группах летальный исход 1, в связи с развитием в послеоперационном периоде абдоминального компартмент-синдрома.
Таблица 4. Характеристика ранних послеоперационных осложнений
Поздние осложнения представлены в табл. 5. В первой группе местные осложнения (серома, гематома) составили 5,9%, общие (пневмония, тромбоз сосудов нижних конечностей, ТЭЛА) - 3,9%. Во второй группе местные осложнения (серома, гематома) - 40%. Повторная госпитализация составила 9,8% и 12,5% соответственно. Наиболее частой причиной являлось инфицирование гематомы и серома. В группе пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику, отмечен 1 рецидив (1,96%).
Период наблюдения пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику составил 18,8± 7,3 месяцев, пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику 19,4±9,2 мес.
Таблица 5. Характеристика поздних осложнений
Таблица 6. Оценка качества жизни пациентов
Данные общего и специального опросника, оценивающие качество жизни, обобщены в табл. 6. Как видно из таблицы, показатели физического функционирования в группе пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику через 3 месяца после оперативного лечения увеличились на 21,3%, на 37,3% через 6 месяцев и на 42,8% через 12 месяцев от исходных показателей. Далее, ежегодно, показатели физического функционирования увеличиваются незначительно. Показатели психологического функционирования через 3 месяца увеличились на 18%, на 32,6% через 6 месяцев и на 34% через 12 месяцев от исходных показателей, после года клинически значимой разницы не выявлено. Показатели физического функционирования в группе пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику через 3 месяца после оперативного лечения увеличились на 15% от исходных показателей, на 32,1% через 6 месяцев и на 38,3% через 12 месяцев. Далее показатели физического функционирования увеличиваются незначительно. Показатели психологического функционирования через 3 месяца увеличились на 11,8% от исходного, на 25,1% через 6 месяцев и на 25,3% через 12 месяцев, после года клинически значимой разницы не выявлено. Изучив динамику всех показателей качества жизни отмечено, что физически малоактивные пациенты до операции, и после оперативного лечения оставались малоактивными и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой.
Заключение. Различий по количеству общих осложнений в группах не отмечено. Во второй группе пациентов количество местных осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде встречается чаще. В обеих группах отмечено по 1 летальному исходу. В первой группе 1 рецидив (1,96%), во второй группе нет. У пациентов перенесших сепарационную пластику наибольший прирост всех показателей качества жизни отмечается в период от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения. Учитывая небольшой процент рецидивов, количество общих осложнений, оба варианта оперативного лечения могут быть одинаково применимы у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.