Актуальность. Многообразие клинических форм хронического сиаладенита влияет на характер и объём хирургического вмешательства при лечении больных с данной патологией, а взгляды на их реализацию разноречивы. При повторных образованиях конкремента с частыми обострениями хронического сиаладенита рекомендуется экстирпация поднижнечелюстной железы [5], хотя известно, что после удаления слюнного камня функция железы восстанавливается. Это достоверно подтверждено в 75% наблюдений [1, 2].
В то же время установлено, что удаление околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез достоверно чаще приводит к развитию различных заболеваний желудочно-кишечного тракта [8].
В литературе имеется большое количество работ, указывающих на важную роль слюнных желез для организма и их тесную взаимосвязь с другими органами [3, 6].
Отдельными исследованиями проводились клинико-морфологические сопоставления при слюнно-каменной болезни [5,7]. Имеются сообщения о прогрессивном ухудшении секреции после перевязки выводных протоков слюнных желёз.
Целью настоящего исследования явилось клинико-экспериментальное обоснование выбора объёма лечебных мероприятий больным с калькулёзным сиаладенитом.
Материал и методы.
Наблюдаемые нами больные были разделены на три клинические группы, согласно классификации, предложенной И.Ф. Ромачевой в 1973 г. (приводится по В.В.Афанасьеву, 2012) [4], которая выделила 3 стадии развития болезни:
1) начальная, без клинических признаков воспаления
2) клинически выраженная, с периодическими обострениями сиаладенита
3) поздняя, с выраженными симптомами хронического воспаления
Так как, одним из главных признаков калькулёзного сиаладенита (слюннокаменной болезни) являются нарушение слюнооттока, мы с целью моделирования условий, при которых развивается слюннокаменная болезнь, 26 собакам перевязывали выводные протоки слюнных желёз на различные сроки, соотнеся их с классификацией И.Ф. Ромачёвой. Сроки обтурации мы разделили на три группы:
1) короткие (7 дней), считая этот срок как начальную стадию слюннокаменной болезни;
2) сроки обтурации средней продолжительности -30 дней (модель клинически выраженной стадии);
3) длительные сроки обтурации от 60 до 90 суток (модель поздней стадии);
В клинике динамику восстановления функции слюнных желёз у пациентов после удаления конкремента изучали по количеству выделяемой слюны с помощью сиалометрии по Т.Б. Андреевой. Стимулятором слюноотделения служил 1%-й раствор хлористоводородного пилокарпина (ХП), который больным давали перорально по 8 капель на четверть стакана воды за 20 минут до начала исследования. Исследование проводилось утром натощак. Определяли количество слюны, выделенное в градуированную пробирку в течение 20 мин. За норму принимали объем слюны, выделенный противоположной, интактной железой. В эксперименте также измеряли количество слюны с помощью сиалометрии.
С целью восстановления слюнооттока животному под внутривенным гексеналовым наркозом по-старому рубцу вскрывали место перевязки протока дистальнее его, делали насечку. Через создавшее отверстие в просвет слюнного протока вводили фторопластовую трубку с внутренним диаметром 0,8-3 мм. Трубку фиксировали к стенкам протока двумя- тремя швами. Конец трубки выступал наружу через край раны на 1,0-1,5 см и тоже фиксировали к нему швами, слюна при этом изливалась наружу.
У животных стимуляцию слюноотделения проводили посредством внутримышечного введения 1%-го раствора ХП из расчёта 0,05 мл на 1 кг веса животного. Раствор пилокарпина вводили животным утром натощак. Сбор слюны, вытекающей из трубки, начинался через 10 минут после инъекции, который длился в течение пяти минут. Контролем служило количество слюны, полученное от тех же животных перед перевязкой протока.
Результаты сиалометрии подвергли статистической обработке с учётом критерия достоверности по Стьюденту. Полученные данные обрабатывались общепринятыми статистическими методами при помощи пакета компьютерной программы «Microsoft Excel». Изменения считались статистическими значимыми (достоверными) при р<0,05.
Контрольные цифры колебались в пределах от 2,6 до 5,1 мл (в среднем 3,4±0,16 мл).
Сиалометрию в эксперименте проводили на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки после восстановления слюнооттока и сопоставляли с результатами морфологического исследования слюнных желез.
Результаты исследования
В первой клинической группе больных изредка отмечали частичное нарушение слюнооттока, возрастающее после приема острой или кислой пищи с появлением отёка в поднижнечелюстной или околоушной области и колющих, быстропроходящих болей под языком или в предушной области. Несмотря на длительный срок заболевания, полная обтурация выводных протоков у них все же не отмечалась. Показатели сиалометрии у больных этой группы через неделю после удаления камня соответствовали данным установленным в экспериментальной группе животных через неделю после устранения обтурации, и лишь незначительно отличаясь от нормы.
Таким образом, устранение причины задержки слюноотделение у больных первой клинической группы и в эксперименте с коротким сроком обтурации приводило к быстрой нормализации функции и структуры железы. Это свидетельствует о том, что рассечение слизистой полости рта и стенки протока является оптимальным способом хирургического лечения больных этой группы с последующим назначение препаратов стимулирующих слюноотделение.
Во второй клинической группе больных обтурация протоков возникала, как правило, в момент приема пищи на фоне обострения воспалительного процесса. В период ремиссии слюноотток обычно сохранялся. Сиалометрические данные в клинике и эксперименте имели сходные показатели. В 1-е сутки после устранения обтурации слюноотделение было достоверно снижено до 1,0±0,13 мл, доходя через 30 суток в среднем до 2,2±0,19 мл. Функция слюноотделения восстанавливалась до уровня близкого к 70%.
Во второй группе эксперимента после восстановления слюнооттока отмечали нормализацию морфологической картины, но наряду с этим имелись участки атрофии концевых секреторных отделов, на месте которых были видны разрастания «ячеек» жировой ткани, в то время как на контрольной стороне происходило дальнейшее нарастание атрофических и дистрофических процессов в строме и паренхиме желёз с замещением их соединительной тканью и деформацией протоков. Ацинусы принимали тубулярное строение. Характерные изменения отмечались со стороны сосудов - утолщение стенки артерий и сужение их просвета, приводящее к ишемизации железы. У больных второй клинической группы объем хирургического вмешательства, за исключением четырёх случаев также сводился к рассечению протока и удалению слюнного камня. Отличие заключалась в том, что разрез несколько большей длины производили не только для удаления слюнного камня, но и для эвакуации гноя при наличии абсцессов подъязычного валика челюстно-язычного желобка и т.д.
Третью группу больных разделили на две подгруппы. В первой подгруппе у больных, несмотря на периодически возникающие обострения хронического сиаладенита, в период ремиссии отмечалось сохранение, хотя и пониженное, функции слюноотделения. После устранения обтурации функция слюноотделения частично восстановилась, достигая через месяц в среднем 1,2±0,15мл (Р<0,05)
Продолжительность обтурации протоков в этой серии эксперимента составила от 60 до 90 суток. Момент восстановления слюнооттока выводной проток визуально был резко расширен до (6-8 мм), напряжен. После рассечения стенки оттока из него выходило до 3-4 мл густой желеобразный массы. Стенки протока после опорожнения становились дряблыми. Железа пальпоторно уплотнена. Через сутки сиалометрия была затруднена, так как просвет трубки постоянно забивался комочками слизи. Через неделю, при условии ежедневной инстилляции железы растворами антибиотиков, фурацилина и стимуляции раствором пилокарпина, функция слюноотделения улучшилась, достигая 0,3-0,5 мл. К 30 суткам эта цифра доходила до 1,2±0,14 мл. У животных, которым не был обеспечен соответствующий уход, функция слюноотделения не восстанавливалась.
Гистологическая картина в эксперименте на контрольной стороне была свойственна циррозу (сморщивание долек с нарушением цитоархитектоники). С восстановлением слюнооттока морфология железы несколько улучшалась. Восстанавливалась структура долек, диаметры меж - и внутридольковых протоков уменьшались. Но в паренхиме все же отмечались участки некроза с разной степенью выраженности. Несмотря на склеротические изменения, сохранялись участки, напоминающие нормальную железистую ткань.
Во второй подгруппе больных отмечались частые обострения воспалительного процесса. В короткие периоды ремиссии железа оставалась увеличенной, плотной, с бугристой поверхностью. Из устья протока слюна не выделялась. При пальпации железы и тканей в области проекции протока из устья получали только несколько капель слизи или гноя. У больных неоднократно развивались абсцессы в области подъязычного валика или щеки. В эксперименте у животных соответствующей подгруппы с длительным сроком обтурации после её устранения слюноотделение восстановить не удавалось.
На гистологических препаратах, полученных в опыте с необратимыми функциональными нарушениями; при сроке обтурации 90 суток, отмечались обширные разрастания междольковых протоков и сосудов. Паренхима большинства долек была разрушена, а на месте ацинусов наблюдались очаги некроза, инфильтрации и фиброза.
Объем хирургического вмешательства в третьей группе больных зависел от характера процесса, возможности восстановления функции слюноотделения и включал в себя следующие моменты:
В остром периоде при наличии абсцессов и флегмон, проводилось вскрытие гнойничка, в последующем назначалось лечение, направленное на снятие острых воспалительных явлений. После этого, если конкремент не отошёл - проводили его удаление. В тех случаях, когда восстановить функцию железы не удавалось, явления воспаления сохранились, то возникла необходимость сиаладеноэктомии.
Выводы
1. Степень нарушений функции и морфологии слюнных желез зависит от наличия конкремента в их протоках, степенью обтурации, длительностью нарушения функции слюноотделения, оказывающей негативное воздействия на секреторную деятельность железы.
2. Характеристика функционально-морфологических параметров слюнных желез при калькулезном сиаладените определяется продолжительностью обтурации протоков, частотой обострений воспалительного процесса:
- При непродолжительном анамнезе с редкими обострениями (в эксперименте - короткие сроки обтурации протока), после восстановления слюнооттока - функция и морфология желёз восстанавливается практически полностью.
- При многолетнем анамнезе заболевания с частыми обострениями воспалительного процесса (в эксперименте - длительные сроки обтурации) в железе на фоне фиброзно-цирротических процессов, деструкции выводных протоков и атрофии концевых отделов железы, происходят необратимые нарушения функции слюноотделения. Такие изменения железы определяют максимальный объём хирургического лечения - сиаладеноэктомию.
3. В процессе реабилитации больных с калькулёзным сиаладенитом большое значение имеет стимуляция функции слюноотделения, без проведения которой, сохранение органа становится весьма проблематичном, особенно в поздней стадии.