Введение. Эхинококкоз печени является одним из наиболее распространенных паразитарных заболеваний с длительным хроническим течением, тяжелыми органными и системными нарушениями и нередко приводит к инвалидности или даже гибели больного [1-3]. Основным методом лечения эхинококковых кист печени (ЭКП) является хирургическое лечение. Достижения хирургии последних лет кардинально изменили подходы к выбору метода оперативного лечения ЭКП. Сегодня в лечении данного заболевания в арсенале хирургов существуют лапаротомные, эндовидеохирургические и чрескожные пункционные методы операций [1, 4, 5].
Лапароскопическая эхинококкэктомия (ЛЭЭ) была впервые выполнена в 1992-1993 годах прошлого века [6, 7]. Как и другие операции, эта методика имеет специфические осложнения с определенной частотой. Многие работы, посвященные лапароскопическому лечению ЭКП, основаны на небольшом клиническом материале и в основном на успешных результатах первого опыта лечения без каких-либо случаев специфических осложнений или летальных исходов [2, 4-8]. При сравнительном анализе результатов двух групп больных, которые оперированы лапаротомным и лапароскопическим доступами, наблюдается ряд преимуществ эндовидеохирургической методики [2, 5]. В основном это обусловлено отбором пациентов с неосложненными формами ЭКП с удобной для лапароскопии локализацией кист [1, 6].
Анализ литературы, посвященной вопросам послеоперационных осложнений, свидетельствует о важности выделения и оценки степени осложнений с рекомендациями по лечебно-профилактической тактике [3, 4, 9, 10]. В 1992 году Clavien P.A. и соавторы разработали классификацию хирургических осложнений [11]. В 2004 году эта классификация была оптимизирована и начала широко применяться в различных хирургических школах [12]. В результате многолетней клинической апробации данная классификация показала себя как объективный инструмент для качественной оценки послеоперационных осложнений в хирургии, онкологии и урологии.
Цель работы: клинический анализ апробации классификации Clavien-Dindo в сравнительной оценке послеоперационных результатов лапароскопического и лапаротомного лечения эхинококкоза печени.
Материалы и методы. Данное исследование основано на оперативном лечении 108 больных с ЭКП за период 2010-2018 года в Ошской межобластной объединенной клинической больнице. Из 108 больных мужчин было 37 (34,3%), а женщин – 71 (65,7%). Возраст больных колебался от 14 до 67 лет (медиана возраста 30 лет).
Все больные были разделены на 2 группы. В первую (LS) группу включены 57 (52,8%) больных, оперированных лапароскопическим методом. Вторую (LT) группу составил 51 (47,2%) больной, оперированный лапаротомным методом.
Всего у 108 больных установлено 114 ЭКП (рис. 1а, б). В группе LS было 59 кист (у 2 больных по 2 кист), а в группе LT – 55 кист (у 2 больных по 2 кист и у 1 – 3 кист).
Рис. 1а. Сегментарная локализация ЭКП в основной группе.
Рис. 1б. Сегментарная локализация ЭКП в контрольной группе.
Данные по размерам ЭКП у больных обеих групп представлены в таблице 1, где мы видим, что размеры ЭКП колебались от 17 до 140 мм.
Таблица 1. Размеры ЭКП у больных
В 27 (25%) наблюдениях ЭКП осложнились нагноением (у 17 (29,8%) больных 1-группы и у 10 (19,6%) больных 2-группы).
Для интегральной оценки общего состояния исследуемых больных использована классификация степени анестезиологического риска Американской Анестезиологической Ассоциации (ASA) (таблица 2).
Таблица 2. Распределение больных по степени анестезиологического риска (ASA)
Для обследования больных были использованы общеклинические и специальные диагностические методы. Помимо лабораторных обследований применяли следующие инструментальные методы диагностики: УЗИ, магнитно-резонансная томография, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ органов брюшной полости.
Послеоперационные осложнения оценивались согласно классификации Clavien-Dindo (The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications, 2009) (таблица 3).
Таблица 3. Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo (2009)
ЛЭЭ выполнялась с помощью стандартной лапароскопической стойки фирм «ЭФА-Медика» (Санкт-Петербург, Россия) и “KARL STORZ” (Германия).
Статистическая обработка цифрового материала диссертации проведена с использованием программы «STATISTICA» Version 6. В процессе статистического анализа количественные значения указаны как среднее статистическое значение (М) ± стандартное квадратичное отклонение (SD). Статистическая обработка цифровых данных при определении достоверности различий количественных значений результатов выполнена при помощи t-критерия Стьюдента.
При установке показаний к ЛЭЭ руководствовались классификацией по H.A. Charbi (1981) в модификации ВОЗ (WHO-IWGE, 2003). Показаниями для ЛЭЭ являлись: 1) ЭКП типа CL, CE1, CE2 размерами до 150 мм; 2) ЭКП типа СЕ3, СЕ4 и СЕ5 малых размеров (до 50-100 мм); 3) локализация ЭКП в передних сегментах печени (S II, III, IVb, V,VI); 4) субкапсулярное расположение ЭКП; 5) отсутствие цистобилиарных фистул.
В группе LS были использованы следующие способы ликвидации остаточной полости печени: оментопластика (21 больной, 36,8%), абдоминизация (17 больных, 30%), дренирование остаточной полости (15 больных, 26,2%) и сочетание оментопластики с дренированием остаточной полости (4 больных, 7%).
В группе LT были выполнены атипичные резекции печени (4 больных) и эхинококкэктомии (47 больных) со следующими способами ликвидации остаточной полости печени: с абдоминизацией (9 больных, 17,6%), с оментопластикой (3 больных, 5,9%), с капитонажем (6 больных, 11,8%), с гепатизацией (13 больных, 25,5%), полузакрытая эхинококкэктомия (16 больных, 31,4%).
В обеих группах гермицидную обработку ОПП производили 33% раствором NaCl или 0,02 раствором декасана.
Результаты и обсуждение. В целом, суммарные значения сравнительного анализа послеоперационных показателей представлены в таблице 4.
Таблица 4. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в исследуемых группах больных
Проведенный анализ показывает, что по многим сравниваемым объективным параметрам лапароскопические технологии демонстрируют лучшие результаты перед лапаротомным методом оперативного лечения ЭКП.
Помимо проведенного многофакторного анализа, результаты лечения ЭКП мы сравнили на основе классификации операционных осложнений Clavien-Dindo (2009). Проведенный выше анализ послеоперационных результатов основан на процентных значениях частоты встречаемости и не учитываются их тяжесть и последствия. Мы считаем, что для объективной, доказательной оценки качества проведенного оперативного лечения необходимо анализировать результаты операций на основе стандартизированных показателей, таких как классификация операционных осложнений Clavien-Dindo (2009). Согласно этой классификации мы получили данные, представленные в таблице 5.
Таблица 5. Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения в исследуемых группах больных
На примере таблицы 5 видно, что осложнения I степени наблюдались у 6 (5,5%) больных (1 – первой и 5 – второй группы) и включали желчеистечение (3 больных), нагноение лапаротомной раны (2 больных) и экссудативный плеврит (1 больной). При желчеистечениях дренаж не удаляли до полного их закрытия. В первой группе наблюдалось одно желчеистечение с суточным дебитом желчи до 60 мл/сут, которое закрылось самостоятельно на 12 день после ЛЭЭ. В контрольную группу были включены желчеистечение легкой степени (2), нагноение лапаротомной раны (2) и небольшой экссудативный плеврит справа (1).
Осложнения II степени имели место у 5 (4,6%) больных: 3 желчеистечения из остаточной полости печени (1 в основной группе и 2 – в контрольной), приведшие к увеличению длительности пребывания больных в стационаре; 1 экссудативный плеврит и 1 пневмония в контрольной группе, сопровождавшиеся гипертермией более трех суток и потребовавшие усиления антибиотикотерапии и детоксикационной инфузионной терапии.
IIIа степень осложнений была установлена у 5 (4,6%) пациентов (все из контрольной группы): нагноение остаточной полости, потребовавший эхо-контролируемой чрескожной чреспеченочной пункции и дренирования остаточной полости под местной анестезией.
IIIb, IV и V степени осложнений по Clavien-Dindo не наблюдались.
При сравнении степени осложнений в двух исследуемых группах статистически значимых различий не зарегистрировано (р>0,05), но в суммарном соотношении была выявлена достоверно минимальная частота (р<0,001) послеоперационных осложнений после ЭЭ лапароскопическим методом: 2 (3,5±2,4%) против 14 (27,4±6,2%).
Отсюда можно убедиться в том, что классификация Clavien-Dindo показала не только процентную частоту послеоперационных осложнений, но также их тяжесть и определила необходимость проведения дополнительных лечебных процедур, направленных для устранения данных осложнений.
Выводы. Таким образом, анализ результатов оперативного лечения ЭКП показал, что лапароскопические технологии демонстрируют лучшие результаты и очевидные преимущества перед лапаротомным методом, связанные с малой травматичностью, минимальными показателями послеоперационных осложнений, короткими сроками стационарного пребывания и ранней медико-социальной реабилитацией оперированных. По данным проведенного исследования, интраоперационные осложнения при ЛЭЭ, встречаются в 5,2% случаев, а при лапаротомной эхинококкэктомии – в 17,6%. Частота послеоперационных осложнений, после ЛЭЭ составила 3,5%, после лапаротомного лечения – 27,4%.
Классификация Clavien-Dindo показала практичность в анализе послеоперационных результатов, оценивая частоту и тяжесть осложнений и определяя объем необходимых лечебных процедур для коррекции осложнений.