Гемотрансфузия - переливание крови - весьма перспективный и развивающийся метод медицины, своими корнями, уходящий в глубокую древность. Историю переливания крови можно разделить на несколько периодов [3].
Первый период — от древних времен до эпохи Возрождения. В этот отрезок времени предпринимались попытки использовать кровь для лечения различных заболеваний, поскольку кровь человека отождествлялась с душой. Кровь употреблялась внутрь. Сторонниками такого метода лечения были Гиппократ, Гален, Авиценна. Все это нашло отражение в классических литературных произведениях, таких как «Одиссея» Гомера, «Метаморфозы» Овидия, «Naturae Historiae» Плиния старшего, «De re medica» Цельса [1].
Начало второго, эмпирического этапа, ознаменовано открытием Уильямом Гарвеем кругов кровообращения в 1628 г. [10]. В этот же период Ричардом Лоуэром было осуществлено первое переливание крови животному [2]. Затем в 1667 г. Жан-Батист Дени и Эммеренц провели первую трансфузию крови человеку от ягненка [2]. К сожалению, результаты были не всегда удачными, и это привело к официальному запрету на эксперименты с переливанием крови во многих странах. Запрет на длительное время затормозил изучение данного вопроса. Только в 1819 г. Джеймс Бланделл впервые в истории произвел переливание крови от человека человеку [6].
Данный период продолжался до открытия трех групп крови Карлом Ландштейнером [14]. В 1901 г. он получил Нобелевскую премию. Это событие и является отправной точкой третьего периода. Четвертая группа крови была открыта несколько позже Адриано Штурли и Альфреда фон Декастелло [1]. Открытие резус-фактора осуществили Карл Ландштейнер и Александр Винер в 1940 г. [14].
Четвертый период следует назвать современным, или научным, когда происходит полное переосмысление взглядов на кровь и ее компоненты, а также осуществляется поиск полноценных заменителей составных частей крови. Этот период продолжается по настоящее время [4].
Гемотрансфузия получила широкое распространение во многих областях медицины: в хирургии, реаниматологии, трансплантологии, гематологии. Именно поэтому вопрос определения группы крови и резус-фактора встает достаточно часто. В хирургическом стационаре эта проблема особенно актуальна, поскольку любое оперативное вмешательство, включая даже привычную сегодня лапароскопическую аппендэктомию, сопровождается риском кровопотери, и, как следствие, влечет за собой необходимость определения групповой принадлежности крови пациента [12].
Антигенный состав эритроцитов каждого человека индивидуален. Выделяют различные группы крови по наличию или отсутствию факторов Kell, Daffy, Kidd, Lewis, MNSs, Luteran, Auberger и др [11]. Однако среди всех антигенных систем наибольший интерес с точки зрения гемотрансфузии представляют антигены системы АВ0 и Rh [8].
Антигены А и В (агглютиногены) представляют собой олигосахаридные цепи, прикрепленные к мембранным белкам и липидам эритроцитов. Антиген А состоит из мембранного антигена Н и N-ацетилгалактозамина, а антиген В - из антигена Н и галактозы [13].
У всех без исключения людей вырабатываются естественные антитела к отсутствующим у них антигенам A, В - изогемагглютинины α, β [13].
Групповая принадлежность крови человека определяется набором агглютининов и агглютиногенов. Так, если кровь человека принадлежит к 0(I) группе, в ней отсутствуют агглютиногены и вырабатываются агглютинины α, β. При наличии группы крови A(II) состав агглютининов и агглютиногенов следующий: А, β. Группу крови В(III) определяют агглютиноген В и агглютинин α. В AВ(IV) группе крови отсутствуют агглютинины и представлены агглютиногены А и В [15].
Точное типирование антигенов эритроцитов при гемотрансфузии имеет огромное клиническое значение. Погрешности в определении группы крови могут приводить к различным неблагоприятным последствиям для пациента, вплоть до развития гемотрансфузионного шока.
На сегодняшний день существует множество эффективных методик, позволяющих точно определить группу крови по системе АВ0 и Rh, однако наиболее распространённым в широкой клинической практике является цоликлональный способ [9].
Цоликлоны - растворы моноклональных антител к антигенам, расположенным на поверхности эритроцитов человека, получаемые методом создания гибридов или при помощи генной инженерии. Для идентификации групп крови по системе АВ0 и Rh используют цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ и анти-D-супер. Широта применения данной методики объясняется достаточной эффективностью и экономичностью, однако, этот способ не лишен недостатков.
При исследовании групповой принадлежности крови может наблюдаться отклонение от стандартной (специфической) картины гемагглютинации. Наибольшую опасность представляет неспецифическая холодовая панагглютинация эритроцитов, когда реакция гемагглютинации происходит во всех лунках вне зависимости от наличия или отсутствия определенного антигена эритроцитов. Данное явление делает невозможным правильную интерпретацию результатов анализа. Ошибки такого плана могут быть связаны не только с недостаточно высоким качеством применяемых реактивов, но и с техническими погрешностями, в том числе с нарушением условий проведения анализа, в частности, несоблюдением температурного режима [8].
Температурный оптимум для типирования антигенов эритроцитов цоликлональным методом точно не определен. В различных источниках указываются следующие цифры: 15-25°С [5], 18-25°С [9] и даже 10-25°С [8]. Следует отметить, что по постановлению Минздрава России температура должна составлять 15-25°С [5].
С верхней границей в 25°С у исследователей разногласий не возникает. При данной температуре определять группу крови можно, но для интерпретации результатов потребуется гораздо больше времени, так как антитела анти-А, анти-В, анти-АВ и анти-D-супер реагируют менее активно, хотя и не искажают результатов анализа [5, 8, 9].
Наиболее принципиальна для установления температурного оптимума именно нижняя граница, поскольку именно при низких для анализа температурах может возникать неспецифическая панагглютинация. Однако помимо теоретического обоснования важно соответствие температуры проведения анализа на практике.
Целью работы являлось установление температурного режима для определения групповой принадлежности крови цоликлонами и выявление соответствия параметров микроклимата в процедурных кабинетах хирургических отделений больниц г. Твери и Тверской области.
В задачи исследования входило:
1. Определение группы крови цоликонами при температурах от 10 до 25°С.
2. Установление температурной границы наступления холодовой панагглютинации.
3. Сопоставление температурного режима для проведения анализа с реальными параметрами микроклимата в процедурных кабинетах хирургических отделений больниц Твери и Тверской области.
Материалы и методы. Для установления температурного оптимума типирования антигенов эритроцитов цоликлонами были исследованы группы крови по системе ABO и Rh у 50 человек. В работе использовались цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ и анти-D-супер фирмы ООО «Медиклон». Кровь получали путем венепункции участников эксперимента с использованием пробирок BD Vacutainer 367941 (6 мл) с К2ЭДТА, и последующим анализом клинического материала в течение получаса после взятия крови.
Работа с биоматериалом проводилась с соблюдением правил биоэтики и биобезопасности в стерильных лабораторных условиях ламинарного бокса.
Группы крови цоликлонами определяли по стандартной методике. В подписанные лунки пластиковые планшетов раскапывали цоликлональные растворы анти-А, анти-В, анти-АВ и анти-D-супер объемом 0,1 мл, а также в отдельную лунку контрольный 0,9% раствор NaCl (табл. 1). Затем к реагентам добавляли каплю исследуемой крови из пробирки объемом в десять раз меньшим. После перемешивания капель и покачивания планшетов интерпретировали результат в течение трех минут, после чего в каждую лунку добавляли физиологический раствор для исключения псевдоагглютинации.
Данную последовательность действий осуществляли при температурах от 10 до 25°С. Температурный режим задавали путем изменения параметров ламинарного бокса Lamsystems.
Из каждой пробирки было сделано по одному анализу при всех исследуемых температурах. В общей сложности группы крови методом цоликлонов были определены 800 раз (табл. 1).
Таблица 1. Схема эксперимента на примере пробирки с кровью А(II) Rh-
Примечание: «+» - наличие агглютинации, «-» - ее отсутствие.
После установления нижней границы оптимума температур для определения групп крови цоликлонами был исследован температурный режим в процедурных кабинетах хирургических отделений восьми лечебно-профилактических учреждений г. Твери и четырех больниц Тверской области.
Результаты. При температуре 10°С неспецифическая холодовая панагглютинация выявлялась в 100% случаев, затем частота этого явления постепенно снижалась. Так, при 11°С неспецифическая агглютинация составила 96% случаев, при 12°С - 90%, при 13°С - 86%, при 14°С -78%, при 15°С - 54%, при 16°С - 32%, при 17°С - 8%, при 18°С - 4%. Следует отметить, что даже при достаточно высокой температуре 19°С в 2% случаев выявлялась неспецифическая холодовая агглютинация. При температуре от 20°С неспецифическая холодовая панагглютинация отсутствовала в 100% случаев.
Следует отметить, что наиболее склонна к холодовой агглютинации кровь А(II) группы (табл. 2).
Таблица 2. Частота встречаемости неспецифической холодовой панагглютинации про температурах от 10 до 25°С в зависимости от группы крови
Исходя из вышеизложенного, оптимально проводить типирование антигенов эритроцитов с помощью цоликлонов при температуре не менее 20°С.
Согласно разделу 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», температура воздуха в процедурном кабинете в холодное время года должна находиться в пределах 18-23°С; в теплое время года - 21-25°С. [7] Отсюда следует, что в осенне-зимний период, даже если в учреждении соблюдены все требования СанПиН, риск ошибочного определения группы крови составляет 2-4%.
Кроме того, зачастую температурный режим не соблюдается.
Так, среди исследованных нами учреждений, в двух из них температура составляет 18°С (17%), в четырех - 19°С (33%), в двух - 20°С (17%), в трех - 21°С (25%) и в одном 22°С (8%) (рис. 1).
Рис. 1. Температурный режим в процедурных кабинетах хирургических отделений больниц Твери (Т) и Тверской области (О).
Из этого следует, что среди рассматриваемых в работе больниц только 33% удовлетворяют требованиям СанПиН по температурному оптимуму весенне-летнего периода. В остальных случаях температура воздуха составляет 18-19°С, что создает 2-4% вероятность возникновения неспецифической холодовой панагглютинации.
Выводы
- Определение группы крови при помощи цоликлонов следует проводить при температуре не ниже 20°С, поскольку при более низких температурах нельзя исключать явление неспецифической холодовой панагглютинации.
- Необходимо как можно внимательнее относиться к температурному режиму процедурных кабинетов, а также, возможно, пересмотреть требования раздела 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», касающиеся температуры воздуха в процедурных кабинетах в холодное время года.