Введение. В последние годы проявляется отчетливая тенденция к расширению использования внутрикостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов длинных костей [1]. Анатомические особенности плечевой кости и окружающих мягких тканей делают задачу ее внутрикостной фиксации более сложной в сравнении с интрамедуллярным остеосинтезом бедренной и большеберцовой костей. Попытки оптимального решения этой задачи привели к разработке различных типов внутрикостных фиксаторов – с изменяющимся соответственно форме костного канала поперечным сечением, с блокированием винтами и других. Применение данных конструкций имеет свои достоинства и специфические проблемы [3,4]. Это делает актуальным проведение прямых сравнительных клинических исследований для выявления наиболее результативной технологии интрамедуллярной фиксации плечевой кости.
Задачами исследования были следующие:
1) изучить осложнения и результаты внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости;
2) провести сравнительный анализ осложнений и результатов внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости с применением стержней прямоугольного поперечного сечения и блокируемых стержней.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 97 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, которым был выполнен внутрикостный остеосинтез в МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева (г. Ярославль) с 2003 по 2010 г. по поводу закрытых переломов диафиза плечевой кости. Пациенты были разделены на 2 группы:
1) прооперированные стержнями прямоугольного поперечного сечения – 42;
2) прооперированные стержнями с блокированием винтами – 55.
В первой группе мужчин было 23, женщин – 19. Возраст пациентов составил от 21 до 58 лет, средний – 36,1 лет. У пятерых имели место сопутствующие повреждения: закрытый неосложненный диафизарный перелом бедра в сочетании с закрытой черепно-мозговой травмой, сотрясением головного мозга – 1; закрытая травма груди, неосложненные переломы ребер – 1; неосложненный подвывих в шейном отделе позвоночника – 1; закрытый неосложненный диафизарный перелом лучевой кости – 1; открытый I степени диафизарный перелом локтевой кости - 1. Девять переломов диафиза плеча были осложнены повреждением лучевого нерва (21,4%). В верхней трети локализовались 7 переломов, в средней – 25, в нижней – 9. Один перелом был сегментарным с локализацией в верхней и нижней трети диафиза. По АО/ASIF повреждения классифицировали следующим образом: А1 – 9, А2 – 11, А3 – 15, В1 – 5, В3 –1, С2 - 1. Первичную лечебную иммобилизацию осуществляли у 9 пациентов демпферированным скелетным вытяжением, у 33 – гипсовой лангетой. Сроки выполнения операции колебались от 1 до 36 дней, составляя в среднем 11,6 дней. У 36 больных использовали стержни прямоугольного поперечного сечения клиновидной формы, у 6 – c равномерной шириной. У четверых применили комбинацию из двух стержней прямоугольного сечения. У семерых дополнительно использовали проволочные серкляжи. Все штифты вводили антеградно. Открытая интраоперационная репозиция выполнена у 16 пациентов, полуоткрытая (под контролем пальца) - у 20, закрытая - у 6. В раннем послеоперационном периоде использовали иммобилизацию косыночной повязкой.
Во второй группе мужчин было 34, женщин – 21. Возраст больных был от 18 до 60 лет, средний возраст – 38,1 лет. У семерых имели место сопутствующие повреждения: закрытые неосложненные диафизарные переломы обеих бедренных костей – 1; закрытые неосложненные диафизарные переломы бедренной кости и ключицы, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 1; закрытый неосложненный диафизарный перелом бедренной кости, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 1; закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 1; закрытые неосложненные переломы 2,3,5 плюсневых костей – 1; открытый внутрисуставной перелом дистального отдела бедренной кости, закрытый перелом надколенника, закрытая травма груди, неосложненные переломы ребер, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 1; закрытый перелом тела лопатки, закрытая травма груди, неосложненные переломы ребер, закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга - 1. Шесть переломов (10,9%) были осложнены повреждением лучевого нерва. В верхней трети диафиза плеча локализовались 15 переломов, в средней – 27, в нижней – 12. Один перелом был сегментарным с локализацией на двух уровнях диафиза. По АО/ASIF классифицировали следующие типы повреждений: А1 – 15, А2 – 9, А3 – 10, В1 – 8, В2 – 3, С1 – 3, С2 – 1, С3 - 6. Первичную лечебную иммобилизацию осуществляли у 13 – демпферированным скелетным вытяжением, у 39 – гипсовой лонгетой, у 3 – косыночной повязкой. Операции были выполнены в сроки от 1 до 34 дней, в среднем - через 12,5 дней. Все стержни вводили антеградно. В 15 наблюдениях интраоперационно производили открытую репозицию, в 24 – полуоткрытую, в 16 - закрытую. Статический вариант блокирования применен у 42 пациентов, динамический - у 13. У двух больных была выполнена ревизия лучевого нерва по поводу его повреждения и у одного - экспозиция лучевого нерва в ходе доступа к перелому. В раннем послеоперационном периоде использовали иммобилизацию косыночной повязкой.
Оценку результатов лечения производили с помощью 100-балльной экспертной системы Constant-Murley Scale [2]. Сумму баллов 91 – 100 трактовали как отличный результат, 81 – 90 – хороший, 71 – 80 – удовлетворительный, 61 – 70 – достаточный, 60 и менее – плохой.
Осложнения, результаты и их обсуждение. В первой группе отдаленные результаты изучены у 33 больных (78,6%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. В одном наблюдении из 42 (2,4%) отмечено ятрогенное повреждение лучевого нерва при закрытом остеосинтезе. При этом регресс неврологической симптоматики в условиях консервативного лечения произошел в течение 4 недель после остеосинтеза. У троих имел место субакромиальный импиджмент-синдром, из них у двоих переломы локализовались в верхней трети диафиза плеча. Исходы лечения в данной группе распределились следующим образом: отличные – 19 (57,6%), хорошие – 8 (24,2%), удовлетворительные – 3 (9,1%), достаточные – 3 (9,1%). Среднее значение результатов первой группы по Constant - Murley было 89,2±3,6 (p≤0,05). При этом среднее значение результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов существенно не отличалось от всей группы и составило 89,1±3,7 (p≤0,05). Средняя оценка результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости была 79,0±7,4 (p≤0,05); средней трети – 91,8±3,7 (p≤0,05); нижней трети - 88,4±10,4 (p≤0,05).
Примером внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломе плечевой кости А2 типа по AO/ASIF может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент В., 21 года, студент, 03.09.2006 г. упал на левую руку, получил закрытый неосложненный косой перелом средней трети левой плечевой кости (А2 тип по AO/ASIF) (рис. 1а). Первичная лечебная иммобилизация осуществлялась демпферированным скелетным вытяжением. Через 6 дней выполнен полуоткрытый антеградный остеосинтез двумя стержнями прямоугольного поперечного сечения (рис. 1б). Послеоперационное течение было неосложненным. Функция верхней конечности восстановилась в течение 10 недель. Перелом сросся (рис. 1в). При осмотре через 3 года результат лечения оценен как отличный - 97 баллов.
Во второй группе инфекционных осложнений, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° также не было. Несращение в условиях статической фиксации выявлено у двоих (4,6%), из них у одного перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. В одном наблюдении (2,3%) при переломе также верхней трети диафиза плеча имела место несостоятельность фиксации, потребовавшая реостеосинтеза с костной аутопластикой. У одного из 55 пациентов (1,8%) выявлено ятрогенное повреждение лучевого. Через 5 дней после остеосинтеза у данного пациента выполнено удаление дистального блокирующего винта, конфликтовавшего с лучевым нервом. В течение 8 недель отмечен регресс неврологической симптоматики. Субакромиальный импиджмент-синдром имел место у троих, причем у одного из них перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. У одного наблюдалась миграция дистального блокирующего винта, не повлиявшая на конечный результат. Исходы лечения во второй группе распределились следующим образом: отличные – 14 (31,8%), хорошие – 18 (40,9%), удовлетворительные – 6 (13,6%), достаточные – 4 (9,1%), плохие – 2 (4,6%). Среднее значение результатов по Constant - Murley второй группы было 83,7±3,9 (p≤0,05). При этом среднее значение результатов остеосинтеза только переломов А и В типов второй группы существенно не отличалось от всей группы и составило 83,3±4,8 (p≤0,05). Средняя оценка результатов остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости была 79,1±8,3 (p≤0,05); средней трети – 86±5,5 (p≤0,05); нижней трети - 84,9±7,06 (p≤0,05).
а)  |
б)  |
в)  |
Рис. 1. Рентгенограммы больного В., 21 года, прооперированного стержнями прямоугольного поперечного сечения по поводу закрытого неосложненного косого перелома средней трети левой плечевой кости: а – после травмы, б – после остеосинтеза, в – сращение.
Примером внутрикостного остеосинтеза блокируемым стержнем при винтообразном переломе плечевой кости (А1 тип по AO/ASIF) может служить следующее клиническое наблюдение.
Пациент Е., 20 лет, студент, 09.06.2007 г. упал на правую руку, получил закрытый неосложненный винтообразный перелом средней трети правой плечевой кости (А1 тип по AO/ASIF) (рис. 2а). Первичная лечебная иммобилизация осуществлялась гипсовой лонгетой. Через 14 выполнен закрытый антеградный остеосинтез стержнем с блокированием винтами в статическом варианте (рис. 2б). Послеоперационное течение было неосложненным. Функция верхней конечности восстановилась в течение 14 недель. Перелом сросся (рис. 2в). При осмотре через 20 месяцев результат лечения оценен как хороший (90 баллов).
а)  |
б)  |
в)  |
Рис. 2. Рентгенограммы больного Е., 20 лет, прооперированного стержнем с блокированием винтами по поводу закрытого неосложненного винтообразного перелома средней трети правой плечевой кости: а – после травмы, б – после остеосинтеза, в – сращение.
Статистический анализ показал, что различие количества осложнений при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов недостоверно (критерий Стьюдента – 0,1). Различие результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов также оказалось статистически недостоверно (критерий Стьюдента – 1,9).
Сравнение результатов внутрикостного остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения переломов верхней трети диафиза плеча с результатами остеосинтеза данными конструкциями переломов средней и нижней третей диафиза плеча показало, что результаты внутрикостной фиксации диафизарных повреждений плечевой кости в верхней трети достоверно хуже (критерий Стьюдента – 2,5).
Выводы
- Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости - малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском инфекционных осложнений и ятрогенных повреждений лучевого нерва.
- Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и стержней с блокированием винтами в нашем исследовании не получено.
- Результаты остеосинтеза диафизарных переломов верхней трети плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения хуже результатов остеосинтеза данными конструкциями диафизарных переломов средней и нижней третей этой кости.