Введение. Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава всё ещё остается одной из главной проблемой, особенно после установки эндопротеза в тазобедренный сустав со сложным повреждением. По данным разных авторов, вывих головки эндопротеза встречается от 0.4% до 3.9% [8]. Основными причинами приводящей к вывиху считаются соударения между шейкой бедренного компонента и краем вертлужного компонента, неправильная установка компонентов, неустойчивое соотношение компонентов эндопротеза [9].
Причинами неудачного результата артропластики тазобедренного сустава с металл – полиэтиленовым узлом трения является износ, приводящий к остеолизису и нестабильности компонентов. Альтернативными узлами трения в последнее время всё большее распространения получает металл – металлическая с увеличенным диаметром головки бедра. Crowninshield и соавт. сообщают об увеличении на 30° объема движения в тазобедренном суставе с 40мм диаметром головки бедра, по сравнению с 22 мм [5]. Другие исследователи доказали снижение риска развития соударения (импиджмента) с эндопротезами с большим диаметром головки [6].
Увеличения объема движения становится основным преимуществом такого дизайна эндопротеза в отношение молодым, активным пациентам, позволяющее ранней реабилитации, введение активного образа жизни [9].
Целью данного исследования явились показать эффективности использования эндопротеза металл – металлической пары трения с увеличенным диаметром головки молодым, активным пациентам. А также при сложных повреждениях тазобедренного сустава, с высоким риском развития вывиха.
Материалы и методы исследования.
С января 2008 г. по декабрь 2010 г. на базе ортопедического отделения ГКБ №13 г. Москвы было выполнено операция 46 пациентам (47 тазобедренных суставов) с использованием эндопротеза тазобедренного сустава увеличенным диаметром головки. Из них 35 (76%) мужчин, 11 (24%) женщин. Средний возраст больных составил 45 лет (варьирует от 20 до 71 года), причем основную массу составил в возрасте от 41 до 58 лет (71.7%). Показанием для артропластики тазобедренного сустава были первичный коксартроз у 30 пациентов, асептический некроз головки бедра у 11, посттравматические коксартрозы у 3, и диспластический коксартроз у 2х пациентов. Из них 40 пациентам выбрано этот дизайн с целью восстановление прежней активности, остальным целью операции было предупреждения вывиха после операции.
45 пациентам использовался эндопротез с безцементным вертлужным компонентом ReCup с модульной головкой Magnum M2a в соответствии с размером чашки (фирма Biomet), одному пациенту установлен эндопротез фирмы Zimmer безцементным компонентом Durom с модульной головкой, безцементной ножкой ET. Во всех случаях с эндопротезом фирмы Biomet использовали бедренные компоненты Taperloc безцементной, проксимальной фиксации.
Все операции проведены передне–боковым доступом по Хардингу. До 6 недель после операции ограничивали сгибание больше 90° и приведение оперированной ноги. Полную нагрузку давали на вторые сутки после операции, ходьба при помощи костылей.
Все пациенты были оценены в три, шесть месяцев, через 1, 2, 3, 4 года после операции. Клиническая оценка была выполнена с использованием оценочных шкал Харриса и WOMAC. Стандартная переднезадняя рентгенография была выполнена во все периоды наблюдения для определения положение компонентов, рентгенопрозрач -ных линий, миграция и оседания компонентов, остеолизис и нестабильность.
Результаты. Средний балл по шкале Харриса был 41 (от 10 до 59 балла) до операции, и 95 баллов в 2 года, 91 балл в 3 года, 89 баллов по окончании наблюдения. У всех 40 активных пациентов сгибание тазобедренного сустава превышала более 100°. Не было ни одного случая вывиха головки эндопротеза. Оценки шкал WOMAC показано в табл. 1.
Таблица 1. Данные оценочной шкалы WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities)
По оценкам передне-задних рентгенограмм средний наклон вертлужного компонента был 44.3° (от 41° до 50°), угол антеверсии составил, в среднем, 17° (от 12° до 25°). Ни в одном из исследуемых пациентов не было признаков рентгенопрозрачной линии, миграции и оседание компонентов, остеолизиса и нестабильности компонентов. Вертлужные и бедренные компоненты во всех случаях были стабильно фиксированы.
Обсуждение
Твердые пары трения, используемые при эндопротезирование тазобедренного сустава, такие как металл-металл и керамика-керамика, выбираются многими хирургами для молодых и активных пациентов [2, 3]. Использование металл-металлической пары трения устраняет появление полиэтиленовых частиц, образующихся при эксплуатации металл-полиэтиленовых пар трения, что снижает частоту остеолизиса. [7]. Основной причиной износа твердых пар трения является соударение (импиджмент) между шейкой бедренного компонента и краем вертлужного компонента эндопротеза. Для устранения этого недостатка используются эндопротезы с большим диаметром головки.
Результат нашего исследования ещё раз подтверждает эффективность снижения частоты вывиха, увеличения объема движения в суставе эндопротеза с увеличенным диаметром головки, что значительно влияет на качество жизни. Пациентам со сложным повреждением тазобедренного сустава (посттравматический коксартроз, диспластический коксартроз) такой дизайн эндопротеза обеспечивает стабильность в суставе, устраняя риск вывиха.
Данное исследование имеет свои недостатки из–за отсутствия данных оценки концентрации ионов металла (кобальта, хрома, молибдена и никеля). Основным недостатком, ограничивающим использования данной пары трения считается влияние концентрации ионов металла на организм. В литературе имеется много данных сообщающих об артропластическом кобальтизме, гиперчувствительности замедленного типа на металлические частицы, хромосомной абберации [12, 10, 4]. Однако, все эти данные получены в результате исследований эндопротезов металл – металлической пары трения первой и второй генерации, подвергающиеся большому износу. В последнее время выпускаются карбид покрытые CoCrMo узлы трения, как с 28 мм головками, так и с увеличенным диаметром головок. Углеродистая концентрация должна быть в пределах от 0.20% до 0.25%.[11]. Такая концентрация способствует значительному снижению степени износа металла, соответственно уменьшается концентрация ионов металла в организме.
Выполненная в нашей клинике научно – исследовательская работа в 2004 г. по результатам использования металл – металлической пары трения с 28 мм диаметром, показала её надежность и отличные результаты. [1]. Определение микроэлементов (CoCrMo) в волосах и моче показало, что высокое содержание наблюдается в 1-й год функционирования имплантанта, а затем снижается до фонового [2].
Таким образом, эндопротезы с увеличенным диаметром головки с металл – металлическим узлом трения дают лучшие результаты использования молодым, активным пациентам, а также пациентам со сложным предоперационным диагнозом (постравматичесий, диспластический коксартрозы) предупреждая развития постоперационого осложнения (соударения, вывих, неустойчивость сустава). Однако, нежелательно использовать металл –металлическую пару трения молодым женщинам, репродуктивного возраста в связи с риском проникновения ионов металла через плацентарный барьер, вызывая тератогенный эффект.