Введение. Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [7-10, 15, 18]. Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [7, 17]. Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [9]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [2, 4], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.
Переломы ключицы со смещением отломков относятся к числу поддающихся консервативному лечению [19]. Вместе с тем при неправильном сращении отломков возникает ряд осложнений нарушающих анатомию плечевого пояса, влияющих на его развитие и изменяющих его статико-динамический статус. К таким осложнениям относятся неправильно сросшиеся переломы с укорочением длины ключицы, избыточные костные мозоли и ложные суставы [16, 18].
Вопрос лечения данных травм давно привлекает внимание хирургов. В последнее время в литературе широко освещаются эффективные методы оперативного лечения переломов ключицы [1-3, 6, 13]. Однако, ни при одном виде травмы не предложено столько способов лечения, как при переломах ключиц со смещением отломков.
Остается актуальным лечение переломов ключицы у пациентов при наличии противопоказаний к оперативной коррекции, такими как патология свертывающей системы крови, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.
Важно, что анатомо-функциональные нарушения имеют негативные косметические последствия. Из консервативных способов, применяемых при лечении переломов ключицы, самыми распространенным является лечение с помощью специальных повязок (более 250 видов повязок, шин и аппаратов) [5, 12, 14, 19].
Следствием анатомо-топографических особенностей ключицы является то, что полная репозиция и удержание отломков в правильном положении достигается далеко не всегда [5].
Биомеханически обоснованный подход к вопросу о выборе метода репозиции и фиксации уменьшает вероятность осложнений.
Таким образом, необходимость проведения исследований по совершенствованию метода консервативного лечения, а также разработка лечебного алгоритма у детей с переломами ключиц, остаются весьма актуальными для практического здравоохранения.
Цель работы: разработать и применить оптимальный метод консервативного лечения переломов ключицы анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный результат.
Задачи исследования:
- Разработать биомеханически обоснованное неинвазивное устройство для репозиции и фиксации отломков и внедрить в практику собственную методику консервативного лечения больных с повреждениями ключицы.
- Объективизировать и стандартизировать рентгенологическое исследование места перелома ключицы с целью определения оптической плотности костной мозоли и контроля процесса консолидации отломков.
- Применить локальный ультразвуковой мониторинг места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.
- Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 195 пациентов с закрытыми переломами ключицы со смещением отломков, получавших лечение с 2006 по 2010 г. в детском ортопедо-травматологическом отделении ГУЗ РДКБ Удмуртской республики, в травматолого-ортопедическом амбулаторно-поликлиническом отделении МУЗ ДГКП№2 г. Ижевска, являющихся клиническими базами Ижевской Государственной медицинской академии.
Метод лечения с применением неинвазивного устройства для репозиции и фиксации (НУРФ) применен нами у 65 пациентов. Группы сравнения составили: 72 человека лечившиеся другими консервативными методами, а также группа пациентов лечившихся оперативными методами с применением погружных металлоконструкций (58 человек). Пациенты групп сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и характеру полученной травмы с основной группой пациентов, лечившихся с использованием НУРФ.
Применялись общеклинические, ультразвуковой и рентгенологический методы обследования пациентов.
Нами разработано устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка №2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009 г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009 г.
 |
 |
Рис. 1. Неинвазивное устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы: а - вид спереди, б - вид сзади.
Поставленная задача решается тем, что в устройстве для репозиции и фиксации при переломах ключицы, содержащем жесткий корсет, имеющий элемент опоры на здоровое надплечье и элемент фиксации поврежденной конечности, который выполнен в виде гильзы, соединенной с корсетом тремя или более регулировочными штангами. Использование заявленного устройства позволит не только производить иммобилизацию поврежденной конечности, но и проводить дозированное динамическое воздействие с целью коррекции положения отломков ключицы. Основная рабочая нагрузка приходится на ткани в проекции локтевого отростка локтевой кости предплечья поврежденной конечности, что минимизирует травматизацию сосудисто-нервного пучка в области подмышечной ямки и плеча. Устройство выполнено из легких, прочных полимерных материалов, что определяет удобство для пациентов.
Устройство работает следующим образом: пациенту с переломом ключицы со смещением отломков накладывается жесткий грудо-поясничный корсет из полимерного метериала с опорой на здоровое надплечье и на гребни подвздошных костей. Нижний край корсета находится на уровне гребней подвздошных костей, верхний край – на уровне нижних углов лопаток. На поврежденную конечность от верхней трети плеча до средней трети предплечья накладывается жесткая гильза в положении сгибания в локтевом суставе и наружной ротации плеча, что необходимо для низведения грудинного отломка ключицы посредством растяжения большой грудной мышцы. Для унификации устройства составные части состоят из отдельных элементов, смыкающихся посредством затяжных замков. Корсет и гильза соединяются посредством резьбовых штанг, которые устанавливаются на шарниры, закрепленные на корсете и на гильзе.
Соответствующие шарниры соединяются резьбовыми штангами с регулировочными гайками. Выполнение репозиции отломков ключицы сопровождается вращением регулировочных гаек для коррекции положения отломков в трех плоскостях.
Выполнение репозиции осуществлялось под сонографическим контролем аппаратом Siemens Acuson X300 линейным датчиком 7,5 МГц , по достижении репозиции проводилась оценка скорости кровотока на лучевых артериях в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей здоровой и поврежденной конечности с целью выявления возможных гемодинамических нарушений, обусловленных устройством и их своевременной коррекции.
Документирование положения отломков после репозиции и процесса консолидации проводили с помощью рентгенографии.
Несмотря на широкое распространение цифровых методов рентгенографии, немаловажным преимуществом традиционной рентгенографии остается ее доступность в практических условиях. Оценка рентгенограмм при традиционном исследовании происходит преимущественно интуитивно-эмпирическим путем. На сегодняшний день, для повышения диагностической эффективности, актуальным остается качественный перевод традиционных рентгенограмм в цифровой вариант, который можно подвергнуть объективному количественному изучению.
Важным является улучшение диагностической эффективности рентгенографии.
Для этого необходимо:
- Нормализация рентгеновских снимков для объективного сравнения рентгенограмм, произведенных в различных условиях.
- Перевод изображения на рентгеновской пленке в цифровой аналог.
- Обработка цифрового изображения.
Нами разработан клин (рис. 2), позволяющий оценить условия выполнения рентгеновских снимков. Каждому уровню (табл. 1) клина на рентгеновском изображении соответствует своя оптическая плотность. Сравнивая ткани и клин по уровню оптической плотности, учитывая физические свойства клина и его линейные размеры, мы получили возможность объективно судить о физических свойствах и линейных размерах тканей. Безусловно, объективный анализ возможен только на цифровом аналоге, поэтому на стадии эксперимента рентгенограммы сканировали общедоступными видами цифровой техники, полученный цифровой вариант обрабатывали специальной компьютерной программой. При помощи программы проводили редактирование видимого изображения с использованием опций программы с целью повышения информативности и максимальной адаптации для зрительного восприятия. В программе имеются процедуры для создания эффекта псевдоколорификации, при этом участки сходной интенсивности, в зависимости от заданной плотности, окрашивается в определённый цвет. Этот же эффект используется в качестве инструмента для денситометрии, в данном случае окрашивается не весь рисунок, а только заданный участок, при этом, автоматически, в тот же цвет окрашиваются все участки одинаковой плотности. Обработка цифровых вариантов рентгенограмм позволяет изменять качество изображений, измерять оптическую плотность и структурность.
Рис.2. Рентгенологический клин.
Таблица 1. Высоты уровней рентгенологического клина
Знание свойств клина (удельный вес, линейные размеры) и учет характера изменения оптической плотности в зависимости от постоянной клина позволило нормализовать рентгенограммы и провести количественный учет оптической плотности тканей.
Рис. 3. Рентгенограмма места перелома пациентки Г. 9 лет на 35 сутки после травмы.
Рис.4. Рентгенограмма места перелома пациентки Г. 9 лет на 35 сутки после травмы (после цифровой нормализации и обработки снимка).
Результаты и их обсуждение. Исследование оптической плотности костной мозоли проведено у 27 пациентов с переломами ключицы леченных с использованием неинвазивного устройства для репозиции и фиксации на сроках 2, 3, 4, 5 недель. При проведении рентгенографии с цифровой обработкой выявлено различное отношение оптической плотности костной мозоли к кортикальному слою отломков в зависимости от возраста, что представлено в табл. 2.
Таблица 2. Относительная оптическая плотность костной мозоли у пациентов с переломами ключицы
Рис. 5. Относительная оптическая плотность костной мозоли у пациентов с переломами ключицы.
В срок 2 недель, в зависимости от возраста пациентов, по нашим данным, оптическая плотность костной мозоли составила 
от оптической плотности кортикального слоя отломков, что по данным УЗДГ представляло собой образование повышенной эхогенности с участками васкуляризации.
В момент прекращения иммобилизации, в сроки от 4 до 5 недель в зависимости от возраста пациентов оптическая плотность костной мозоли составила от оптической плотности кортикального слоя отломков. На УЗИ костная мозоль представляла собой гиперэхогенное образование, отсутствовала возможность визуализировать линию перелома.
Таким образом, объективизация рентгенологического исследования места перелома ключицы путем нормализации рентгеновского изображения, цифровой обработки полученного изображения и сопоставление полученных данных с результатами УЗИ позволяет контролировать процесс консолидации отломков на любом этапе лечения.
Анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами ключицы с использованием НУРФ, были изучены в сроки от 3 месяцев до 3 лет.
При объективной оценке мы основывались на достаточно широко применяемой для оценки анатомо-функциональных результатов лечения травматолого-ортопедических пациентов упрощенной системе оценки Э.Р. Маттиса - И.А. Любошица - И.Л. Шварцберга [11], несколько видоизмененную, в соответствии с особенностями детского возраста.
Изученные нами ближайшие результаты лечения от 3 мес. до 1 года больных с переломами ключицы различными методами представлены в табл. 3 и на рис. 7.
Таблица 3. Оценка ближайших (от 3 мес. до 1 года) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы с использованием различных методов
Рис. 6. Оценка ближайших (от 3 мес. до 1 года) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы с использованием различных методов.
Отдаленные результаты были изучены нами у всех 195 пациентов в сроки от 1 до 3-х лет после лечения (табл. 4).
Таблица 4. Оценка отдаленных (от 1года до 3 лет) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы
Рис. 7. Оценка отдаленных (от 1 года до 3 лет) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы.
В процессе клинического применения разрабатываемой методики НУРФ при лечении 65 пациентов с переломами ключицы в 10 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и осложнения – в 9 наблюдениях (табл. 5).
Таблица 5. Осложнения, встретившиеся в процессе клинического освоения методики НУРФ при переломах ключицы
Таким образом, применение нашей методики позволяет увеличить количество хороших результатов по сравнению с другими консервативными метолами и уменьшить количество неудовлетворительных исходов.
Выводы
- Разработанная методика репозиции и фиксации отломков с помощью биомеханически обоснованного неинвазивного устройства позволяет создать условия для более точного сопоставления отломков, надежной фиксации места перелома в достигнутой позиции, увеличить количество хороших анатомо-функциональных результатов.
- Стандартизация рентгенологического исследования места перелома ключицы с последующей цифровой обработкой позволила объективно оценивать оптическую плотность костной мозоли и обеспечивать контроль процесса консолидации отломков.
- Использование локальных ультразвуковых исследований места перелома ключицы в процессе динамического наблюдения пациентов позволило точнее производить репозицию отломков, избежать сосудистых нарушений в поврежденной конечности, а также снизить лучевую нагрузку на организм пациента.
- Проведенный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц леченных различными методами позволил выявить недостатки существующих способов.