Введение. Проблема лечения множественных и сочетанных травм с каждым годом становится всё более актуальной, в связи с ростом транспортного, производственного и бытового травматизма. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в наше время травмы всё чаще становятся множественными и сочетанными и они сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ [1-4,6].
Пациенты с повреждением таза при сочетанной травме, являются наиболее тяжёлой группой, так как данные повреждения почти всегда сопровождаются острой массивной кровопотерей и развитием травматического шока. Летальность у пациентов с множественной и сочетанной травмой достигает высоких показателей. Наличие повреждений костей таза у данных пациентов значительно увеличивает тяжесть состояния и как следствие повышает риск развития летального исхода [5].
Зарубежные авторы сочетанную травму обозначают термином «политравма», имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Бальная оценка тяжести по шкалам AIS и ISS является обязательной при оценке состояния поступившего пациента. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы [7], чего нельзя сказать о шкале TRISS, которая состоит из 3 частей:
- шкала ISS – отображающая анатомические повреждения;
- шкала RTS – отображающая физиологические нарушения;
- возраст.
Таким образом, шкала TRISS является наиболее подходящей для оценки тяжести состояния у пациентов с сочетанной травмой.
Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS, ISS и TRISS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений [7].
Цель исследования. Провести анализ данных полученных в результате оценки тяжести состояния пациентов с помощью интегральных шкал. Оценить прогностическую ценность интегральных шкал.
Материалы и методы. За период с 2006 по 2010 г. В отделение анестезиологии и реанимации № 1 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы поступило 204 пациента с тяжёлой сочетанной травмой, из них 41 пациент (20%) имели переломы костей таза. Среди пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме мужчин было 27 (65,8%) а женщин 14 (34,2%). Умершие 15 (36,6%) пик летальности пришёлся на период 4е-14е сутки. Выжившие 26 (63,4%) Возраст обследованных больных колеблется от 15 до 68 лет, при этом большую часть пациентов составляли лица трудоспособного возраста – 35 лет (85,3%). Средний возраст – 37,1±2,4 лет.
Помимо повреждений костей таза у данных пациентов имелись следующие повреждения:
- травмы конечностей - 32 пациента (78%);
- черепно-мозговая травма – 21 пациент (51,2%);
- травма грудной клетки и её органов – 18 пациентов (43,9%);
- травма органов брюшной полости, органов малого таза, забрюшинного пространства – 8 пациентов (19,5%);
Повреждения таза и вертлужной впадины были классифицированы по принятой международной системе AO/ASIF, согласно которой все повреждения делятся на 3 типа: тип А — стабильный, с минимальным смещением - 9 (21,9 %); тип В — ротационно нестабильный, вертикально стабильный - 14 (34,1 %); тип С — ротационно и вертикально нестабильный - 18 (44%).
Все больные с сочетанными повреждениями костей таза поступившие в ГКБ № 15 были осмотрены травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом, в случае необходимости привлекались специалисты смежных областей (уролог, гинеколог, ангиохирург, окулист, стоматолог, терапевт), после чего были госпитализированы в реанимационное отделение, где проводились противошоковые и лечебно-диагностические мероприятия. После стабилизации состояния пациенты были переведены в травматологическое отделение, где в свою очередь проводилось консервативное или отсроченное оперативное лечение.
Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкалам TRISS(Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II(Simplified Acute Physiology Score), ВПХ-СП (Военно-полевая хирургия – Состояние поступления).
Результаты и обсуждение. Для определения прогностической ценности шкал у пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, проводился анализ зависимости исхода и риска развития осложнений от показателей шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II, ВПХ-СП. С помощью программы BIOSTAT, используя корреляционный анализ и методы описательной статистики, были вычислены: коэффициент корреляции Пирсона (r), р, чувствительность и была определена степень корреляционной связи.
- Травматологическая шкала TRISS (Trauma Injury Severity Score).
Шкала TRISS состоит из 3 составляющих:
- шкала ISS – учитывает количество и тяжесть анатомических повреждений;
- шкала RTS – учитывает степень физиологических нарушений при данных повреждениях;
- возраст;
Был проведён корреляционный анализ тяжести состояния больного по ISS и летальности.
В зависимости от количества баллов они были распределены на следующие группы, так же был рассчитан показатель летальности:
- < 20 баллов – показатель летальности = 0%;
- 21-40 баллов – показатель летальности = 0%;
- 41-60 баллов – показатель летальности = 52,6%;
- > 60 баллов – показатель летальности = 83,3%;
Коэффициент корреляции составил – 0,7037 , р=0,01 степень корреляционной связи - сильная, чувствительность =0,991. Таким образом, можно сделать вывод, тяжесть состояния больных оцениваемая по шкале ISS, находится в сильной корреляционной зависимости с летальностью и следовательно прогностическая ценность данной шкалы очень высока. показатель летальности, и прогностическая ценность данной шкалы очень высока.
При более подробном изучении шкалы TRISS мы обратили внимание на входящую в неё шкалу RTS. Данная шкала отображает степень физиологических нарушений при данных повреждениях и состоит из:
- показатель оценивающий нарушения со стороны дыхательной системы (ЧДД в мин.);
- показатель оценивающий нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (уровень систолическое давление);
- показатель оценивающий неврологические нарушения (бальная оценка по шкале комы Газго);
Так как шкала RTS является неотъемлемой частью шкалы TRISS, можно оценить степень влияния шкалы RTS на показатель летальности по TRISS. Для этого необходимо провести анализ зависимости показателей данных шкал друг от друга. Чтобы решить этот вопрос проводилась оценка тяжести состояния пациентов по шкале TRISS и RTS соответственно в динамике. С помощью методов описательной статистики были рассчитаны средние величины уровня летальности у пациентов с сочетанной травмой таза по TRISS и количества баллов по RTS, на 0,2,14,28 сутки.
Шкала TRISS состоит из 3 показателей (шкала ISS, шкала RTS, возраст). Два показателя – шкала ISS и возраст являются неизменными с течением времени (в период 28 суток), а шкала RTS отображающая физиологические параметры, меняется, так как проводится лечение, направленное на устранение жизни угрожающих повреждений и восстановление функций основных систем организма. Учитывая данный факт можно выявить, на сколько, сильно качество лечения влияет на уровень RTS и как следствие на уровень летальности. Результаты проведённого исследования приведены в табл. 1.
Таблица 1. Оценка летальности по шкале TRISS и показатель RTS
На основании полученных результатов можно сделать вывод, что имеется обратно пропорциональная зависимость уровня летальности по TRISS от показателя шкалы RTS. Показатель RTS достоверно улучшается в процессе лечения от первых к 28м суткам, что свидетельствует о качественно проведённом лечении. Таким образом, шкала RTS может служить критерием оценки качества проводимой терапии у пациентов в условиях реанимационного отделения.
- Травматологическая шкала позволяющая оценить тяжесть состояния пациента в первые 24 часа – 24-hour I.C.U. Trauma Score.
Следующая шкала, по которой проводилась оценка тяжести состояния, пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме стала – 24-hour I.C.U. Trauma Score.
Был проведён корреляционный анализ тяжести состояния больного по 24-hour I.C.U. Trauma Score и летальности.
В зависимости от количества баллов пациенты были распределены на группы, для которых рассчитан показатель летальности:
- < 1 баллов - показатель летальности = 9%;
- 2-4 баллов - показатель летальности = 42,1%;
- > 5баллов - показатель летальности = 54,5%;
Коэффициент корреляции составил – 0,4175 , р=0,05 степень корреляционной связи - слабая, чувствительность =0,583. На основании этих данных можно сделать вывод, что тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале 24-hour I.C.U. Trauma Score, находится в слабой зависимости с летальностью и следовательно прогностическая ценность данной шкалы не высока.
- Травматологическая шкала ВПХ-СП (Военно-Полевая Хирургия - Состояние Поступления).
Данная шкала оценивает состояние пациентов по 12 критериям, после чего вычисляется бальная оценка. Используя шкалу ВПХ-СП, мы проводили оценку тяжести состояния пациентов с переломами костей при сочетанной травме.
Проводился корреляционный анализ тяжести состояния пациента по шкале ВПХ-СП и летальности.
В зависимости от количества баллов пациенты были распределены на следующие группы, также для них рассчитан показатель летальности:
- < 20 баллов - показатель летальности = 0%;
- 21-25 баллов - показатель летальности = 0%;
- 26-30 баллов - показатель летальности = 36,4%;
- 31-35 баллов - показатель летальности = 80%;
- > 35баллов - показатель летальности = 100%;
Коэффициент корреляции составил – 0,7942 , р=0,01 степень корреляционной связи - сильная, чувствительность =0,996. Основываясь на данных результатах можно сделать вывод что, тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале ВПХ-СП, оказывает сильное влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность данной шкалы очень высока.
- Шкала SAPS II.
С помощью данной шкалы оценивается тяжесть состояния пациентов поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Проводился корреляционный анализ тяжести состояния пациента по шкале SAPS II и летальности. В зависимости от количества баллов пациенты были распределены на следующие группы:
- < 20 баллов - показатель летальности = 11,1%;
- 21-30 баллов - показатель летальности = 21,4%;
- 31-40 баллов - показатель летальности = 56,2%;
- > 40 баллов - показатель летальности = 100%;
Коэффициент корреляции составил – 0,3765 , р=0,015 степень корреляционной связи - слабое, чувствительность =0,685. На основании этих данных можно сделать вывод что, тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале SAPS II, оказывает слабое влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность данной шкалы не высока.
Выводы
- Проведённые исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью. Наиболее прогностически ценными и точными шкалами явились TRISS и ВПХ-СП.
- Отмечается линейное нарастание летальности при увеличении баллов по шкалам TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II, ВПХ-СП в первые сутки, что говорит о зависимости показателя летальности от степени тяжести состояния пациента.
- Значительное повышение показателя шкалы RTS и как следствие значительное снижение уровня летальности по TRISS в период 0 – 3 сутки обусловлено проведением интенсивного лечения направленного на устранение жизни угрожающих повреждений и восстановление функций основных систем организма.
- Чем правильней и адекватнее лечение пациентов с переломами костей таза в первые 2-3 суток тем быстрей повысится показатель шкалы RTS и как следствие существенно упадёт риск летального исхода.