Введение. В последние 20-30 лет во всем мире основным методом лечения поздних стадий и быстропрогрессирующих случаев дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов является тотальная артропластика сустава [1]. Частота остеоартроза (ОА) коленного сустава достигает 24-68% от всех дегенеративно-дистрофических поражений суставов [2]. ОА коленного сустава более чем в 80% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, что приводит к резкому ограничению жизнедеятельности пациента, а в 6,5-14,5% случаев к инвалидности [3]. Тотальная артропластика коленного сустава (ТАК) является неотъемлемой частью полноценного оказания специализированной медицинской помощи пациентам с данной патологией [4]. А в связи с большими требованиями к более раннему восстановлению функции конечности, а значит и возвращению к обычному образу жизни, восстановлению трудоспособности тотальная артропластика развивается в сторону миниинвазивной и малотравматичной хирургии.
Цель исследования. Провести анализ результатов первичной артропластики коленного сустава миниинвазивным доступом (midvastus) на опыте лечения 27 пациентов (30 операций) с ОА коленного сустава в возрасте от 49-73 лет за период с 2007-2011 г.
Материалы и методы. В отделении ортопедии ГКБ №12 г. Москвы (база кафедры травматологии и ортопедии РУДН) за период с 2007 по 2011 г. выполнена первичная ТАК 27 пациентам. Из них женщины составили 22, мужчины 5 человек. 24 пациентам произведена односторонняя ТАК, 3 пациентам - двухсторонняя с интервалом между операциями 6-12 мес. У 24 пациентов операция выполнена по поводу идиопатического гонартроза 3-4ст., у 3 пациентов - по поводу ревматоидного артрита, во всех случаях имелась варусная деформацией конечности.
Всем пациентам производилась имплантация протезов фирмы Smith & Nephew Richards Genesis II с использованием инструментария для миниинвазивного доступа.
Средний возраст пациентов составил 58,5 лет, у женщин этот возраст составил 59,1 лет, у мужчин 54,6. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1. В 83,3% случаев в предоперационном периоде проводился аутозабор крови.
Среднее время операции составило 1 ч. 30 мин. ТАК проводилась при помощи специализированного инструментария фирмы Smith & Nephew Richards миниинвазивным доступом midvastus длиной до 12 см без повреждения прямой головки четырехглавой мышцы бедра (midvastus), надколенник при данной методике сдвигался кнаружи. Пневмотурникет на верхнюю треть бедра нами использовался в 50% процентах случаев, причем из них на все время операции накладывался в 33,3% случаев, и в 76,7% - на время имплантации компонентов протеза. Дренирование сустава нами проводилось в 10 случаях (33,3%).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
В первые сутки для динамического наблюдения пациенты наблюдались в специализированных маломестных палатах с возможностью активной оксигенации и индивидуальным наблюдением опытной медицинской сестрой, либо переводились в отделение интенсивной терапии и реанимации.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась эластичная компрессия нижних конечностей, механотерапия на аппарате ARTRAMOT с первых часов после операции. Комплексная медикаментозная терапия включала в себя: низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин и т.д.) либо современные пероральные формы антикоагулянтов (Ксарелто, Прадакса), антибиотики широкого спектра действия в сочетании с Метронидазолом в профилактических дозах, дезагреганты, анальгетики (стандартные НПВС, Перфалган, вплоть до наркотических аналгезирующих средств), инфузионную терапию, витамины группы В, препараты железа и симптоматическую терапию, связанную с сопутствующими заболеваниями. Пациентам с большой кровопотерей (6 (20%) случаев) мы проводили курс лечения эритропоэтином («Эпокрин» по 8-10 тыс. ед. через день №5). Через сутки после операции пациенты садились в кровати и ходили при помощи ходунков, сгибали активно и пассивно ногу в оперированном суставе, а через 3-5 дней они переводились на ходьбу при помощи костылей, проводились сеансы ГБО и ЛФК. Длительное время пациенты после операции принимали препараты железа, витамин Д с Са, хондропотекторы (при поражении других суставов). После операции пациенты продолжали ходить с костылями до 1,5 месяцев, затем проходили комплексное восстановительное лечение, в ходе которого они проходили курсы стандартной лечебной физкультуры в зале и бассейне, курсы физиотерапевтического лечения и курс искусственной коррекции движений (ИКД) путем ритмичной электромиостимуляции мышц на аппарате «Импульс Оптима» (№10). Контрольные осмотры проводились через 1,5, 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно.
Предоперационный койко-день в среднем составил 3 суток, средний общий койко-день составил 16 суток. Швы снимались на 12-14 сутки после операции.
Оценка результатов проводилась по шкале Joseph et Kaufman [5] с добавлением двух дополнительных аспектов в послеоперационном периоде – способность поднять прямую ногу и удовлетворенность пациента размерами разреза. Так же проводили исследование активности пациентов в предоперационном периоде, после операции (через 1,5 мес.) и после прохождения курса ИКД на аппарате «Импульс Оптима».
Результаты. В связи с использованием миниинвазивного доступа сокращалось время ушивания послеоперационной раны, а в итоге и время операции. В связи с меньшей травматизацией, в частности разгибательного аппарата, в послеоперационном периоде снизилось количество использованных как наркотических, так и нестероидных анальгетиков. Восстановление функции оперированной конечности в раннем послеоперационном периоде носило активный и пассивный характер, сгибание от 80 гр. И более рассматривалось нами как отличный результат в послеоперационном периоде, сгибание 45-80 гр. – как хороший, 30-45гр. – как удовлетворительный, менее 30 гр. Неудовлетворительный. У 20 (66,7%) пациентов активное сгибание достигало 90гр. При полном разгибании в 1-ую неделю после операции, во вторую неделю это количество возросло до 23 (76,7%).
Таблица 2. Ранние послеоперационные (первые две недели) результаты тотальной артропластики коленного сустава по оценке угла сгибания в коленном суставе
Так же в первые две недели контролировали функцию основного разгибателя коленного сустава – четырехглавую мышцу бедра, путем теста на способность поднять прямую ногу. В первую неделю после операции пациенты могли прямую ногу в 25 (83,3%) случаях, во вторую неделю – в 29 (96,7%) случаев, не смогли поднять прямую ногу на первой неделе после операции 5 (16,7%) пациентов, а на второй недели всего лишь 1 (3,3%) пациент.
Таблица 3. Ранние послеоперационные (первые две недели) результаты тотальной артропластики коленного сустава в двух группах пациентов по оценке теста на поднятие прямой ноги
До операции мы исследовали активность пациентов в ходьбе по горизонтальной поверхности (шаги в час). Через 1,5 мес. после операции в ходе реабилитационного лечения мы проводи курс ИКД №10, в ходе которого определяли активность пациента (шаги в час) во время 1-ой процедуры и после курса ИКД на 10 день процедур, а так же восстановление правильного стереотипа ходьбы в виде уменьшения или исчезновения хромоты, что оценивали сами пациенты их окружение и родственники.
До операции среднее количество шагов, производимых пациентами при ходьбе по горизонтальной поверхности в течении одного часа составило 862 (от 541 до 1304). В раннем послеоперационном периоде (через 1,5 мес. после операции) на первом сеансе ИКД среднее количество шагов в час составило 1306 (от 1024 до 2006), на 10-ом сеансе это количество составило 2604 (от 2220 до 3025).
Рис. 1. Средняя динамика активности пациентов (шаг в час).
Субъективно после проведения курса ИКД все пациенты и их окружение отметили изменения походки в лучшую сторону. В 16 (53,3%) случаях пациенты и их родственники отметили исчезновение хромоты.
Многие пациенты находились в палатах с пациентами с такой же патологией, которым проводилась ТАК по стандартной методике из срединного парапателлярного доступа, размер кожного разреза составлял от 15-17 см до 20-25см. Таким образом, пациенты из исследуемой группы видели размеры послеоперационных рубцов у пациентов прооперированных по стандартной методике и соответственно этому высказывали свою удовлетворенность размерами своего рубца. Безразлично было 10 (33,3%) пациентам, остальным 20 (66,7%) данный аспект операции был важен, из них удовлетворены остались 17 (85%) пациентов, 3-е (15%) пациенток остались не довольны размером кожного рубца. Необходимо отметить, что косметическая сторона операции была важна только для женщин.
Рис. 2. Удовлетворенность косметической стороной (размер разреза) операции.
По шкале Joseph et Kaufman [5] оценивали функциональные результаты операции через 1,5 (ранние), 6 (ближайшие), и после 12 (отдаленные) мес. после операции: Хорошие результаты - 80-100 баллов, удовлетворительные - 60-79 баллов, неудовлетворительные - менее 60 баллов.
Таблица 4. Ранние, ближайшие и отдаленные результаты тотальной артропластики коленного сустава по шкале
Осложнения. Из осложнений отмечалось 2 (6,7%) случая пристеночных тромбозов глубоких вен оперированной голени без признаков флотации и тромбоэмболических осложнений, 1 (3,3%) случай возникновения поверхностной инфекции в пределах подкожно-жировой клетчатки («лигатурный свищ»), 1 (3,3%) случай субъективной нестабильности коленного сустава. Тромбозы вен оперированных конечностей пролечены совместно с сосудистыми хирургами, в обоих случаях достигнута ранняя реканализация, на результаты операции данные осложнений не повлияли - результат расценен как хороший. В случае возникновения поверхностной инфекции («лигатурный свищ») лигатура, вокруг которой возникло воспаление удалена, лечение мазевыми повязками с последующим вторичным заживлением раны, на результаты операции данное осложнение не повлияли - результат расценен как хороший. У 1-го больного в послеоперационном периоде отмечалась субъективно нестабильность протезированного коленного сустава, при осмотре (пациенту имплантирован полусвязанный эндопротез с задним стабилизатором, с иссечением задней крестообразной связки) признаков нестабильности не выявлено, отмечается незначительная патологическая девиация голени кнутри. Причиной данного осложнения мы считаем вероятное нарушение проприорецепции коленного сустава. Результат лечения расценен как удовлетворительный.
Выводы. Анализ ближайших и отдаленных результатов тотальной артропластики коленного сустава с использованием миниинвазивной технологии позволяет утверждать, что данный метод является более предпочтительным при лечении дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава в поздних стадиях, особенно для раннего восстановления функции конечности. Использование искусственной коррекции движений путем ритмичной электромиостимуляции мышц в раннем послеоперационном периоде и далее позволяет функционально восстановить функцию мышц, нормализовать и синхронизировать походку пациента. Разработанная нами методика послеоперационного ведения больных позволяет сократить сроки реабилитации после операции и ускорить восстановление функции конечности, что особенно важно при современном образе жизни пациентов.