Результаты хирургического лечения переломов костей зависят от многих причин: характера травмы, возраста пациента, тактики лечения, качества применяемых имплантов и технологий, психосоматического статуса пациента, а также от квалификации хирурга. В то же самое время полное сращение перелома, восстановление функции конечности не всегда означает окончание лечения данного пациента. Следующим этапом хирургического лечения переломов костей, как правило, является удаление внутренних конструкций, при помощи которых был осуществлен остеосинтез.
Большое количество осложнений после операций удаления металлофиксаторов, отсутствие единого мнения хирургов, а также недостаточное внимание отечественных специалистов свидетельствуют о необходимости систематизации подходов к данной проблеме. Если при наличии осложнений удаление металлоконструкций, безусловно, следует считать показанным, то в отсутствие осложнений у пациентов, не предъявляющих жалоб, вопрос об удалении имплантов не должен решаться столь однозначно [1]. В настоящее время вопрос о необходимости планового удаления металлофиксаторов после заживления перелома обсуждается травматологами многих стран мира [10].
К сожалению, в нашей стране до настоящего времени общепринятой является тактика практически обязательного удаления металлоконструкций после внутреннего остеосинтеза. В то же время удаление импланта не следует относить к рутинным процедурам, которые могут выполняться молодыми врачами без достаточной квалификации [6]. Как и любое другое вмешательство, данная операция сопряжена с анестезиологическим риском, с возможным повреждением сосудов и нервов. Кроме того, частым осложнением удаления имплантов является инфицирование послеоперационной раны (5-10%), причём риск нагноения резко возрастает, если перелом был открытым (43%), а также при наличии воспалительных осложнений после остеосинтеза [16]. Немаловажна также и финансовая сторона проблемы: стоимость удаления конструкции в Европе составляет от 2500 до 3000 евро; в России порядок цен иной, но, тем не менее, и это ложится дополнительной нагрузкой на больничные бюджеты [10, 15]
Настоящее исследование включало анализ результатов удалений имплантов различных анатомических областей с учетом показаний и противопоказаний, типа металлоконструкции, интраоперационных особенностей, а также осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Анализ оперативной активности в травматологической клинике 31 городской клинической больницы показал, что из всех операций 2009 года, удаления имплантов составили 20,2% (215 из 1062). На сходную частоту (около 15%) удаления имплантов среди всех выполняемых операций в травматологических отделениях указывают и многие зарубежные исследователи [5].
Важно отметить, что из 215 операций удаления имплантов лишь 29 выполнены по абсолютным показаниям (инфицирование, несращение перелома на фоне несостоятельности конструкции, требования профессиональных комиссий), тогда как 186 (86,5%) – по относительным (как правило, настойчивое требование пациента) [2]. По данным W.K. Kahle, большая часть подобных операций выполняется у пациентов, не предъявляющих жалобы на установленный металлофиксатор [11].
По локализации удаленные импланты распределились следующим образом: голеностопный сустав – 76 (пластины, винты, спицы), голень – 39 (12 пластин, 27 гвоздей), плечо – 30 (11 пластин, 19 гвоздей), ключица – 26 (пластины), предплечье – 22 (пластины), бедро – 9 (1 пластина, 8 гвоздей), надколенник – 10, стопа – 3.
Продолжительность оперативных вмешательств в среднем составляла 40-60 минут, варьируя от 20 до 195 минут.
При анализе 9 наблюдений удаления металлофиксаторов (1 пластина, 8 гвоздей) бедренной кости (диафизарный отдел) установлено, что у 1 пациента имелись абсолютные показания – миграция неблокируемого гвоздя на фоне несросшегося перелома. Двум пациентам (военнослужащие) гвозди были удалены согласно требованиям профессиональных комиссий. У 3 пациентов в возрасте 19, 31 и 39 лет имелись относительные показания – боли в вертельной области, в дистальном отделе в зоне блокирующих винтов. В 3 наблюдениях показанием к операции явилось желание пациента. У 4 из 9 пациентов во время операции удаления имплантов отмечены технические сложности, что повлекло за собой увеличение продолжительности операции свыше 75 минут. Ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде (6 месяцев) осложнений не было.
Необходимо отметить, что в нашей клинике крайне редко производится удаление металлофиксаторов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов в связи с большим риском осложнений. И в своем мнении мы не одиноки; обоснованные сомнения в целесообразности удаления гамма-штифта после остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости высказаны в работе B. Hesse и A. Gächter, констатировавших высокую частоту (13,3%) переломов шейки бедра на стороне остеосинтеза [8]. При проведении экспериментальных исследований на трупах также было показано, что дизайн гамма-штифта способствует возникновению усталостных переломов шейки бедренной кости [14].
Металлофиксаторы голени были удалены у 39 пациентов: 27 гвоздей, 12 пластин). По абсолютным показаниям импланты были удалены у 6 больных: у 3 - согласно требованиям профессиональных комиссий, у 3 – в связи с переломом гвоздя в нижней трети, несросшимся переломом большеберцовой кости, наличием пластины неизвестного происхождения у пациента 22 лет. У остальных 33 пациентов показания к удалению расценены как относительные: боли в коленном суставе (13 – все при наличии гвоздей), желание пациента. Обращает на себя внимание высокий процент (36%) технических интраоперационных сложностей при удалении импланта из костей голени. Так, в частности, не удалось удалить пластину (неизвестного происхождения) в связи с металлозом, приведшим к выраженной интеграции металла с костью и мягкими тканями. С большим трудом проходило удаление глубоко посаженных гвоздей и гвоздей без концевых колпачков (7 наблюдений). Осложнений после удаления гвоздей не было, однако у половины пациентов, исходно предъявлявших жалобы на боли в области коленного сустава, болевой синдром сохранился, а у 3 пациентов – даже усилился. Следовательно, пациенты, испытывающие боль в области коленного сустава, должны быть предупреждены, о том, что болевой синдром может не уменьшиться после удаления штифта.
Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов, указывающих, что удаление штифта из большеберцовой кости с целью облегчения болевого синдрома приводит к неудовлетворительным результатам, поэтому должно осуществляться только по абсолютным показаниям [4, 12].
Наибольшее количество удалений было произведено из области голеностопного сустава (76 - 35,3%), что связано с высокой распространенностью повреждений этого сегмента: 15 - 25% от всех переломов костей скелета [9]. По абсолютным показаниям (инфицирование послеоперационной раны) были удалены пластины из наружной лодыжки у 6 больных (через 3-5 месяцев после остеосинтеза на фоне сросшегося перелома). Важно отметить, что все 6 пациентов были старше 50 лет, их соматический анамнез был отягощен наличием хронической венозной недостаточности на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, многолетнего табакокурения. Во всех наблюдениях после удаления пластин отмечено заживление мягких тканей в период до 3-х недель. У остальных 70 пациентов удаление имплантов производилось по относительным показаниям. Так, в 20 наблюдениях показанием к повторному оперативному вмешательству явились умеренные боли и/или отечность тканей в области голеностопного сустава после длительной ходьбы. Двадцать восемь пациентов отмечали дискомфорт при ношении обуви. Остальные 22 пациента жалоб не предъявляли, удаление металлоконструкций у них проведено в связи с настойчивым требованием. Анализ ближайших и отдаленных последствий у данных больных показал, что, как и после первичных операций (остеосинтез), основным осложнением – у 24% пациентов – явилось длительное заживление послеоперационных ран, что обусловлено особенностями кровоснабжения данного анатомического сегмента. Следует отметить, что инфицирование мягких тканей и длительное заживление раны после остеосинтеза является серьезным фактором риска аналогичных осложнений и после удаления металлофиксаторов [16].
Из 26 операций удаления металлофиксаторов из ключицы 11 выполнены по абсолютным показаниям: несросшийся перелом+перелом пластины (2), внутрисуставное положение фиксатора - крючковидной пластины (9). Остальные 15 металлофиксаторов удалены в связи с требованием пациента. Наиболее серьезное осложнение после удаления пластины из ключицы через 1 год после остеосинтеза – рефрактура – отмечено у пациентки 35 лет астеничного телосложения (рост 152 см, масса тела 38 кг). Вероятно, данное осложнение явилось следствием неполной соразмерности ключицы и импланта, а также недостаточно деликатного интраоперационного обращения с костью и мягкими тканями.
Тридцать пациентов, которым выполнялось удаление имплантов плечевой кости, распределились следующим образом: 9 пациентов со сросшимся переломом проксимального отдела плеча после остеосинтеза блокированными пластинами; 19 – после остеосинтеза диафиза (18 гвоздей с блокированием, 1 пластина); 2 – со сросшимся переломом дистального отдела плечевой кости (блокированные пластины). По абсолютным показаниям металлофиксаторы удалены у 3 пациентов. У остальных пациентов удаление имплантов проводилось по относительным показаниям. Так, ограничение функции верхней конечности за счет субакромиального импинджмента послужило основанием для удаления пластины проксимального отдела плечевой кости у 7 пациентов, антеградно установленных гвоздей – у 10. У остальных 9 пациентов удаление проводилось в связи с их настойчивым желанием. Интраоперационно технические трудности, когда время операции превысило 65 минут, отмечены в 9 наблюдениях и были связаны с глубокой посадкой гвоздя, трудностями при удалении блокируемых винтов из пластины. Удовлетворительные результаты операции (объективно и по оценке самого пациента) наблюдались у 25 из 30 пациентов (83,3%). Пять пациентов не отметили снижения интенсивности болевого синдрома в области плечевого сустава в течение 1-2 месяцев после удаления металлофиксатора. Это соответствует данным полученным в работе C. Kirchhoff и соавт. В данном исследовании было выявлено значительное улучшение функциональных результатов после удаления блокированной пластины проксимального отдела плечевой кости. Авторы считают показанным удаление металлофиксатора при выраженной местной симптоматике [13].
Особый интерес представляет вопрос об удалении пластин предплечья. За 2009 г. нами было удалено 36 пластин у 22 пациентов: у 6 из дистального отдела лучевой кости, у 16 – из диафиза. При локализации имплантов в дистальном отделе лучевой кости у всех больных показания к удалению были относительными: ограничение движений в лучезапястном суставе той или иной степени. У этих пациентов удаление пластин не привело к желаемому функциональному улучшению (в течение 6 месяцев).
При наличии металлоконструкций диафиза костей предплечья у 1 пациента показанием к удалению явились профессиональная деятельность (греко-римская борьба), у 10 – болевой синдром различной степени выраженности, у 5 – настойчивое желание. В период до трех месяцев после операции у 2 были диагностированы рефрактуры при стандартной физической нагрузке, у 2 - гипертрофические рубцы, субъективно почти никто из пациентов не отметил снижения интенсивности болей.
На значительный уровень осложнений, в частности, рефрактур, при удалении пластин из предплечья указывают и другие исследователи [3, 7]. Поэтому, планируя удаления пластин после остеосинтеза костей предплечья (не ранее, чем через 2 года), целесообразно выполнять, помимо рентгенограмм в стандартных проекциях, компьютерной томографии для объективной оценки степени сращения перелома.
Таким образом показания к удалению металлоконструкций делятся на абсолютные и относительные. Среди абсолютных показаний наиболее часто встречаются инфицирование послеоперационной раны, несостоятельность конструкции на фоне несращения перелома, а также требования профессиональных комиссий. Что касается относительных показаний, особенно, когда таковым является настойчивое желание пациента в отсутствие объективных оснований, то решение в отношении удаления импланта должно приниматься с учетом возраста, соматического статуса пациента, анатомических особенностей поврежденного сегмента, характера первичной травмы, течения интра- и послеоперационного периода, а также характеристик металлоконструкции.