Сегодня с каждым днем в отечественной ортопедии переднего отдела стопы все более и более становятся заметны признаки коренного перелома в стратегии и тактике хирургического лечения патологии этого сегмента нижней конечности. Бесконечные споры о преимуществах тех или иных методов хирургической коррекции, зачастую прошедших серьезную проверку временем, постепенно уступают действительности. Сегодня трудно отрицать очевидное – на сегодняшний день, по крайней мере, применительно к хирургии переднего отдела стопы, современные органосберегающие техники дают такие хорошие результаты в такие короткие сроки и с такими минимальными потерями качества жизни в процессе лечения, что, видя эти результаты, сами пациенты отдают свои голоса в пользу них.
Вышесказанное в равной мере относится к эволюции взглядов на принципы хирургической коррекции такого распространенного в подиатрии синдрома, как Hallux limitus [2, 3, 8, 9].
В течение довольно долгого времени наиболее распространенной техникой, применяемой в лечении этой патологии была техника Keller-Brandes, заключающаяся в, по возможности, экономной резекции проксимальной суставной поверхности основной фаланги 1 пальца стопы с последующей артропластикой посредством внедрения между опилом фаланги и головкой плюсны лоскута капсулы сустава, имеющего дистальное питающее основание. Последующее послеоперационное ведение заключалось в наложении гипсовой лонгеты или, так называемого, "гипсового тапочка".
В пользу этого метода свидетельствуют его простота, отсутствие необходимости в специфическом инструменте, а также скоротечность операции, что имеет существенное значение в тех случаях, когда мы имеем дело с возрастным пациентом с массой сопутствующих заболеваний. Но и недостатки метода также имеют значительный вес. Прежде всего - это функциональный исход. Отсечение проксимальной части основной фаланги стопы влечет за собой утрату точек прикрепления сухожилий наружного и внутреннего коротких сгибателей 1 пальца. В результате происходит полное разобщение сухожильно-сесамовидного аппарата с фалангой пальца. Утратив точку опоры, короткий сгибатель, сокращаясь, постепенно утягивает за собой сесамоиды в проксимальном направлении. Начинается миграция последних, скорость которой напрямую зависит от объема резекции. Часто этот процесс оказывается настолько выраженным, что сесамовидные кости совершенно выходят за пределы своей борозды и, соответственно, из нагрузки в области головки плюсны, что еще больше усугубляет недостаточность первого луча в составе поперечного свода стопы. К тому же, короткий сгибатель пальца - это очень сильная мышца, вектор приложения силы которой расположена настолько выгодно, что природа, чтобы обезопасить сухожилие от избыточной нагрузки, разместила в месте максимальной нагрузки на него сложный и эффективный плюсне-сесамовидный комплекс. Нарушение нормальной работы этого комплекса выключает функцию короткого сгибателя пальца, создает ситуацию, при которой происходит значительное уменьшение функции активного сгибания 1 пальца, формируется его функциональная слабость. Нередко, особенно при значительной степени разобщения фаланги и сесамоидов, формируется "вялый" слабый палец, находящийся в неригидной деформации, напоминающей молоткообразную. Все эти моменты, после предварительного согласования с пациентом, могут не иметь существенного значения в случае наличия грубой деформации и выраженного артроза у возрастного пациента, отягощенного массой сопутствующей патологии, но неприемлемы у более молодого пациента, не желающего мириться с таким грубым нарушением функции пальца. На совместных семинарах в устных докладах коллег, представляющих общество хирургов стопы и голеностопного сустава Германии нередко звучит термин "функциональная ампутация 1 пальца стопы" применительно именно к технике Keller-Brandes.
Резекция суставной поверхности 1 плюсневой кости вместе с частью её головки, входящая в состав таких операций, как, например, техника Мейо-Робсона, не должны рассматриваться ни в каких случаях, поскольку наступающие впоследствии грубейшие расстройства функции 1 луча не могут быть оправданы ни с какой стороны [13].
Артродез 1 плюснефалангового сустава, выполненный с приданием пальцу функционально выгодного положения, является операцией выбора во многих случаях рассматриваемой патологии как метод, позволяющий добиться хорошего функционального результата за счет формирования устойчивой безболезненной опоры в области 1 пальца стопы. Однако, бесспорными показаниями к такой операции могут быть случаи более выраженных расстройств функции 1 плюсне-фалангового сустава (в дальнейшем – 1 ПФС), то есть такие, как Hallux rigidus, а также случаи Hallux limitus, подошедшие вплотную к блокированию сустава. В других, более легких, случаях Hallux limitus показания к артродезу сегодня уже не выглядят столь очевидными. С другой стороны, хеилэктомия, как элемент, входящий в алгоритм операции при любой степени дегенеративных расстройств 1 ПФС, как самостоятельная операция часто не оправдывает возложенных на нее надежд, поскольку рецидив околосуставных костно-хрящевых напластований, объем которых прямо пропорционален скорости течения заболевания, практически неизбежен, так как причины, приведшие к развитию первичных "наростов" эта техника устранить не в состоянии. В результате, даже в миниинвазивном варианте, хеилэктомия, выполненная в случае начального Hallux limitus, совершенно не гарантирует от рецидива разрастаний и прогрессирования истончения хряща 1 плюснефалангового сустава.
Накопленный нами опыт применения дистальной органосберегающей остеотомии 1 плюсневой кости в комплексной операции при хирургической коррекции разнообразных клинических ситуаций в области 1 ПФС, сопряженных с различной степенью дегенеративных расстройств, убедительно свидетельствует о необходимости выдвижения этого элемента операции на первый план.
Цель – определить оптимальный набор хирургических техник оперативного лечения Hallux limitus стопы с учетом его этиопатогенеза, выраженности дегенеративных изменений сустава, а также определить тактику послеоперационного ведения пациентов, максимизирующую достигнутые интраоперационные результаты.
Материалы и методы. Исследование основано на изучении хирургического лечения 67 больных, 98 стоп, в возрасте от 20 до 75 лет, страдавших деформацией 1 плюснефалангового сустава стопы и лечившихся в ГКБ № 12, 13, 31, 79, 83 г Москвы, МУ ЛРБ №2. Для оценки анатомических нарушений и функционального состояния переднего отдела стоп осуществлено клиническое, подометрическое, фотоподометрическое, плантографическое, рентгенологическое, сцинтиграфическое, магнитно-резонансное и томографическое исследования [2].
Отдалённые результаты оперативного лечения изучены в сроки от 1 до 10 лет.
Клинические наблюдения показали, что признаки деформирующего артроза 1 плюснефалангового сустава присутствовали даже при начальных деформациях, не говоря уже о более запущенных случаях. Степень выраженности этих изменений, значительно влияла на функцию нижней конечности и всего опорно-двигательного аппарата [10] и, при прочих равных условиях, в значительной мере оказывала влияние на отдаленные исходы оперативного лечения деформации 1 плюснефалангового сустава [9, 12].
Мы полагаем, что конечным результатом любой операции является, помимо восстановления косметичности, создание условий оптимального функционирования 1 пальца, что невозможно без учета предшествующих артрозных изменений сустава [9, 11, 12].
Основными целями хирургического лечения было:
1) Создание условий для «регенерационного взрыва» в области 1 плюснефалангового сустава.
2) Восстановление опорной функции 1 пальца в составе 1 луча стопы. Особенное значение это имеет при выраженных дорсифлексии 1 луча, варусе переднего отдела и недостаточности заднего большеберцового сухожилия.
3) Создание условий для нормального переката при ходьбе, невозможного без свободного, гармоничного разгибания 1 пальца.
а. Путем устранения анатомических препятствий движениям основной фаланги пальца.
б. Восстановлением анатомической конгруэнтности суставных поверхностей сустава.
в. Созданием анатомических условий для равномерного распределения силовой нагрузки по оси 1 пальца с наружной и внутренней стороны сустава.
г. Созданием условий для уменьшения осевого давления на хрящ путем различных декомпрессирующих манипуляций.
4) Закрепление достигнутого морфофункционального результата активным послеоперационным ведением пациента.
Пациентам с умеренным деформирующим остеоартрозом (в дальнейшем – ДОА) 1 ПФС и умеренной вальгусной деформацией 1 пальца, хорошим объемом движений в сочетании с умеренно выраженной ригидностью поперечного свода и отсутствием вальгуса заднего отдела выполнялась операция с минимальным вмешательством на костях – Шеде, Сильвера, часто дополняемая сухожильной транспозицией по MacBride. Появление на фоне вышеперечисленных симптомов признаков легкого, а тем более выраженного, деформирующего артроза 1 плюснефалангового сустава вносило существенные коррективы в сторону увеличения объема оперативного вмешательства.
Было замечено, что отдаленные результаты оперативного лечения были отчетливо лучше тогда, когда при прочих равных условиях (имеется в виду 1 степень Hallux valgus c 1 степенью деформирующего артроза 1 ПФС) предпочтение отдавалось дистальной остеотомии (рис. 1). Пациенты этой группы демонстрировали лучшую способность к перекату переднего отдела за счет более значительного тыльного разгибания 1 пальца, болевой синдром отсутствовал или существенным образом нивелировался. Подобное улучшение функции выглядит на первый взгляд странным, учитывая несколько бóльшую травматичность при выполнении остеотомии, если не учитывать факт изменяющейся трофики в области консолидирующегося ятрогенного перелома (остеотомии) [1].
Рис. 1. Варианты дистальных органосберегающих остеотомий 1 плюсневой кости.
Дистальная органосберегающая остеотомия 1 плюсневой кости, выполненная в вариантах SCARF или Austin позволяет за счет одной единственной остеотомии решить много задач (рис. 2).
Рис 2. Схема смещений и релиза при дистальной остеотомии 1 плюсневой кости стопы: 1. Декомпрессия релизом; 2. Выравнивание сухожильно-капсульной тяги по боковым сторонам пальца; 3. Восстановление конгруэнтности, коррекция оси нагрузки; 4. Декомпрессия укорочением.
По ходу операции после выполнения очередного этапа мы тестировали появляющийся объем разгибания основной фаланги 1 пальца, характеризующий наступающую декомпрессию сустава. Хороший объем разгибания проксимальной фаланги 1 плюснефалангового сустава (60-70 градусов дорсофлексии) сигнализировал о достаточности выполненных манипуляций. Если объем разгибания оставался недостаточным, то объем операции расширялся и мы переходили к следующему этапу.
Восстановление опорности 1 пальца в составе 1 луча стопы также достигается за счет дистальной органосберегающей остеотомии [5, 7]. Необходимо заметить, что практически, при значительном варусе переднего отдела, часто усугубляемым выраженной дорсифлексией 1 луча, больше возможностей для существенного низведения головки 1 плюсневой кости дает L-образная (или Austin) остеотомия, нежели SCARF ввиду ее более простой архитектуры [3, 7].
В результате такого маневра происходит низведение головки 1 плюсневой кости, что приводит к нормализации нагрузки на неё [10], что, в свою очередь, ведет к формированию более функциональной, плотной перестройке в процессе послеоперационного перемоделирования последней.
Оценивая отдаленные результаты оперативного лечения, приходилось иногда наблюдать, что даже при значительном низведении головки 1 плюсневой кости за счет L-образной остеотомии со временем недостаточность 1 луча все же несколько увеличивается. Если в таком случае и нет рецидива метатарзалгии, желательно избегать такой ситуации, поскольку рецидив, особенно на фоне врожденной слабости связочного аппарата, весьма вероятен. В связи с этим, в случае гипермобильного 1 луча, особенно в сочетании с его дорсифлексией, целесообразно прибегать к дополнительной низводящей проксимальной остеотомии. Предпочтение отдавали косой проксимальной остеотомии с резекцией клина, основанием книзу (рис. 3 и 4).
Рис. 3. Схема соотношения головок плюсневых костей во фронтальной плоскости в условиях выраженной недостаточности 1 луча: 1. Резекция костного клина, основанием каудально. Стрелкой обозначено направление поворота дистального отломка в саггитальной плоскости; 2. Недостаточность первого луча стопы, формирующая функциональный варус переднего отдела стопы; 3. Конфликт головки 2 луча с плоскостью опоры.
Рис. 4. Компенсация недостаточности 1 луча стопы за счет дополнительной проксимальной остеотомии: 1. Выраженная недостаточность 1 луча компенсируется за счет двойной остеотомии; 2. Восстановление анатомической арки переднего поперечного свода стопы за счет активного низведения головки 1 плюсны.
Однако слишком большое укорочение 1 плюсневой кости, приводит к её функциональной недостаточности и формирует варус переднего отдела стопы.
Довольно типичной ситуацией является, в случаях далеко зашедшей деформации, принятие первым пальцем стопы, после выравнивания его оси, пронационного положения (рис. 5).
Рис. 5. Гиперпронация 1 пальца в условиях грубой вальгусной деформации 1 плюснефалангового сустава стопы.
Рис. 6. Схема распределения сил, действующих на 1 палец стопы в состоянии гиперпронации и после его устранения.
Деротация 1 пальца позволяет выровнять силовую нагрузку по бокам пальца, что приводит к равномерному распределению нагрузки по всей площади сочленовных поверхностей (рис. 6).
Часто такое положение пальца бывает настолько выраженным, что вывести его на место мягкоткаными процедурами оказывается невозможным. Помимо чисто косметического дефекта подобное положение влечет за собой нарушение конгруэнтности при движениях пальца в процессе переката. 1 плюснефаланговый сустав является блоковым, поэтому основной плоскостью движений, доступных в норме является саггитальная. При этом осью движения является горизонтальная ось. В случае гиперпронации 1 пальца внешняя часть сустава оказывается значительно больше нагруженной, чем внутренняя, к тому же – как показано на рисунке – движения в плюснефаланговом суставе в виде простой флексии дополняются ротацией по оси пальца.
Остеотомия Akin позволяет достаточно легко выполнить деротацию пальца с выведением основного клинического ориентира – ногтевой пластинки – в правильное положение, выравнивая саггитальную нагрузку по боковым сторонам 1 пальца при перекате [2, 3, 12].
Рис. 7. Рентгенограммы проксимальной фаланги 1 пальца стопы, техника Akin: 1. горизонтальная плоскость; 2. саггитальная плоскость.
В процессе переката стопы максимальное натяжение мягких тканей, а следовательно и внутрисуставной компрессии, наступает в положении максимального разгибания пальца. Поэтому, если после остеотомии Akin даже со значительным укорочением (до 10 мм) основной фаланги остается умеренный дефицит разгибания, или достаточный объем последнего сопровождается существенным натяжением мягких тканей, то производили дополнительную выборку костной ткани по тылу фаланги. Подобный маневр позволяет придать оси 1 пальца, помимо легкого варуса, положение тыльной флексии, величина которой, в зависимости от функции, может быть довольно значительной (рис. 7). В результате при перекате стопы во время ходьбы основной фаланге 1 пальца приходится совершать меньший объем разгибания, что также способствует разгрузке хряща, поскольку пик нагрузки как раз и приходится на момент максимального разгибания.
Предложен вариант остеотомии Akin, в модификации В.Г. Процко, при которой плоскость распила кости проходит косо от дистальной части фаланги в проксимальном направлении изнутри кнаружи с вертикальным расположением полотна пилы (рис. 8).
Рис. 8. Техника Akin в варианте Процко В.Г.
Преимущества:
1. Более широкая плоскость соприкосновения остеотомированных фрагментов позволяет достигнуть более стабильной фиксации, что способствует быстрой консолидации.
2. Вектор стягивающей силы направлен перпендикулярно плоскости остеотомии, нет «срезающего» фактора.
3. Практически исключается риск повреждения межфалангового сустава.
4. Фиксация дистальной резьбовой части винта осуществляется за хорошо выраженный кортикальный слой диафизарной части фаланги пальца.
5. Используется более короткий винт, универсальной длины, подходящий по размерам для фиксации при дистальной остеотомии 1 плюсневой кости.
На практике подобная остеотомия является абсолютно управляемой в плане укорочения, деротации, тыльной флексии и т.п.
Объем хеилэктомии был разным и зависел от степени выраженности артрозных изменений и исходного объема движений [12-14].
Рис. 9. Рентгенограммы стопы до и после хеилэктомии и дистальной L-образной остеотомии.
Если объем движений страдал незначительно, на фоне 2 степени деформации, выполнялась щадящая хеилэктомия в пределах головки 1 плюсневой кости, по ее периметру, исключая нижнюю поверхность. Очень важным моментом для гармонизации движений в главном суставе 1 пальца считали выполнение технически бережного, но достаточно радикального релиза плюсне-сесамовидного гамака (рис. 9).
Восстановление правильных, объёмных движений в плюснесесамовидных суставах является залогом стабильности достигнутого гармоничного положения 1 пальца.
Рис. 10. Техника релиза грубых плюснесесамовидных сенехий.
Нередко плюснесесамовидные конкресценции бывают настолько выраженными, что добиться мобилизации сустава оказывается возможным, лишь применяя достаточно агрессивные манипуляции. В таких случаях приходится применять глубокий релиз плюснесесамовидных суставов, обеспечивая мягкотканую (рис. 10), а иногда и резекционную плюснесесамовидную декомпрессию (рис. 11).
Рис. 11. Резекционная плюснесесамовидная декомпрессия.
Длительные клинические наблюдения убедительно показывают, что дистальная органосберегающая остеотомия 1 плюсневой кости является серьезной альтернативой артродезу 1 ПФС стопы даже в тех случаях, когда имеется ситуация Hallux limitus, находящегося на пороге «заклинивания» сустава (рис. 12).
Рис 12. Результат комбинированного вмешательства при тяжелом Hallux limitus, находящимся на грани с Hallux rigidus.
В послеоперационном периоде чрезвычайно важным моментом считаем максимально раннюю лечебную физкультуру сустава, которая должна быть тем агрессивней, чем более выражены дегенеративные изменения [2, 4, 8, 12]. Особенно это утверждение относится к случаям, когда во время операции был выполнен радикальный релиз плюснесесамовидных суставов. Новые сенехии возникают так быстро, что предупредить их может только весьма активная и ранняя (с 4-го, 5-го дня) лечебная физкультура.
Дальнейшую разгрузку сустава осуществляем путем уменьшения общей нагрузки на 1 палец стопы при ходьбе. Достигается это путем раннего (сразу после завершения консолидации в ортопедической обуви с разгрузкой переднего отдела) применения жесткой индивидуальной ортопедической стельки. Последняя должна быть изготовлена таким образом, чтобы нивелировать нагрузку на 1 палец за счет переноса последней на область основания и проксимальной части диафиза 1 плюсневой кости, формирование свода стопы за счет валика Зейца, выведение компенсируемой составляющей вальгуса заднего отдела стопы за счет поддержки продольных сводов и значительного пяточного коска [4, 6, 10].
Необходимо помнить, что возможности стопного ортеза в плане компенсации дисфункции задней большеберцовой мышцы ограничены, поэтому, если имеется значительный вальгус заднего отдела, необходимо решать вопрос о скорейшем его устранении за счет подтаранного артроэреза.
Выводы
- Дистальная остеотомия, выполненная в вариантах шевронной (Austin), L-образной, SCARF-остеотомий является базовой техникой при Hallux limitus, вокруг которой производится выстраивание алгоритма операции.
- В процессе послеоперационного перемоделирования структуры кости эпиметафизов сочленовных поверхностей 1 плюснефалангового сустава, а также в формировании долгосрочной клинической ремиссии ДОА и деформации 1 ПФС имеет важное значение восстановление опорности 1 луча за счет низведения головки 1 плюсневой кости в саггитальной плоскости. Из выше перечисленных остеотомий этому требованию наиболее соответствует L-образная и SCARF-остеотомия, как наиболее управляемые, но без ущерба стабильности фиксации.
- Критерием достаточности выполненных процедур в области сустава является наличие полного, свободного объема движений 1 пальца, достигающего как минимум 65° дорсифлексии, что является итогом последовательного использования описанных корригирующих и декомпрессирующих мягкотканых и костных техник.
- Достигнутый послеоперационный объем движений 1 пальца может быть сохранен только благодаря ранней и максимально интенсивной, агрессивной лечебной физкультуре, а стойкая ремиссия в течении деформирующего артроза может быть достигнута только путем разгрузки 1 пальца посредством раннего ортезирования стоп, а в случае декомпенсации задней большеберцовой мышцы – благодаря артроэрезису заднего отдела стопы.