Известно, что консервативное лечение всех форм коксартроза лишь несколько замедляет течение процесса, но не приостанавливает его дальнейшего развития и не предупреждает инвалидности больного. У больных с 3 стадией процесса эффективность консервативного лечения низка. У таких больных, как правило, деформация быстро прогрессирует, боли усиливаются, функция сустава резко нарушается, что служит показанием к оперативному вмешательству.
Основными показаниями к проведению тотального эндопротезирования является неэффективность консервативного и другого оперативного лечения (Кудинов О.А. 2000; Надеев Ал.А. и др., 2004).
Разработка эндопротеза велась по различным направлениям построения его элементов, способов фиксации, применения различных материалов, разнообразных видов обработки поверхности имплантатов и вариантов их форм ( Надеев Ал.А. и др., 2004; Ornstein E. еt al., 2004).
При использовании самых современных конструкций, при идеальном функционировании искусственного сустава и при оптимальном опорно-двигательном режиме пациента результаты протезирования ухудшаются по мере увеличения сроков наблюдения, что может потребовать замены протеза на новый. По мнению большинства исследователей, это происходит преимущественно вследствие феномена асептического расшатывания одного или обоих компонентов искусственного сустава (Жаденов И.И., Ковалева И.Д., 1997., Кудинов О.А. 2000). Чаще всего асептическому расшатыванию подвергается бедренный компонент (Wroblewski B.,1986; Schmalzried T.P., 1992; Barrack R.L.,1993).
Основными дискутируемыми вопросами относительно факторов, влияющих на стабильность имплантата, являются способы фиксации, оптимальная пара трения и система укрепления дна вертлужной впадины (Kim I.Y., 1996).
Асептическая нестабильность сопровождается остеолизом, возникающим благодаря активности макрофагов и появлению мельчайшего дебрита (Schmalzried T.P., 1992), что приводит к резорбции кости (Шерепо К.М., 1990; Pazzaglia U., 1984; Goldring S., 1993). Нестабильность связывают с разрыхлением кости, ее микроскопической фрагментацией, попаданием частиц металла в окружающие ткани и остеолизом (King P.J., 2004).
Факторами стабильности ножки протеза являются ее форма и размеры, а также площади контактной поверхности, достигаемые между имплантатом и костным ложем (Herrera A. еt al., 2004). Особые трудности возникают в разработке костно-мозгового канала и введения ножки при диспластическом коксартрозе, в связи, с чем необходимо подбирать соответствующий протез (Магомедов Х.М., 2000; Kawamura M.R. et al., 2001).
Факторами риска нестабильности считаются мужской пол, возраст больного, масса тела, уровень двигательной активности, иммунологическая реактивность (Танькут В.А., Кулиш Н.И., 1997; Неверов В.А. и др., 1994; Koboyashi S. et al., 1994). Расшатывание может быть также связано с конструкцией эндопротеза (Вирабов С.В., 1987).
Целью данного исследования была оценка выживаемости разных видов имплантатов в поздние сроки после эндопротезирования у больных с различными формами коксартроза.
В исследование было включено 102 больных с коксартрозом в конечной стадии заболевания, в том числе 37 с идиопатической формой, 28 с постишемической, 22 с диспластической, 15 с посттравматической. Возраст больных был в пределах от 25 до 73 лет и составил в среднем 51,8 года. Наиболее частый возраст был 40-60 лет (52%), старше 60 лет было больше больных, чем в возрастной группе до 40 лет (30,4% и 17,6% соответственно). Мужчин было 47, женщин – 55.
Показаниями к проведению тотального эндопротезирования у больных коксартрозом явились, прежде всего, постоянные, плохо купирующиеся консервативными методами лечения боли, значительная сгибательно-приводящая контрактура с малой амплитудой возможных движений в суставе и резкое ограничение физического функционирования.
К моменту операции давность заболевания чаще была меньше 5 лет (41 человек) и наиболее редко – 5-10 лет (28 больных), а более 10 лет у 33 человек.
Обращает на себя внимание наиболее быстрое течение постишемической формы, при которой операция у 2/3 больных (20 из 28) оказалась необходимой при давности заболевания менее 5 лет. При диспластическом коксартрозе, наоборот, большинство больных (18 из 22) имели давность заболевания более 10 лет, и только 1 больной оперировался при длительности заболевания менее 5 лет, что позволяет предполагать медленно прогрессирующее течение процесса.
У оперированных больных были использованы протезы, входящие в группу имплантатов, имеющих наиболее эффективные пары трения (Rogers A. et al., 2003): металл-полиэтилен (ЭСИ и Биомет) и керамика-полиэтилен (Стемкап). Эти 3 вида протеза применялись при всех формах коксартроза; Биомет использовался у 37 больных, ЭСИ у 35, Стемкап у 30.
Клиническое обследование больного до и спустя год после операции было направлено на оценку функции тазобедренного сустава; определение ортопедического статуса проводилось по методу В.О. Маркса, с последующей балльной оценкой тазобедренного сустава по методу W. H. Harris, учитывающему выраженность болевого синдрома, положение и опороспособность конечности и амплитуду движений, степень ежедневной активности и походку, использование дополнительной опоры, разницу длины конечностей. Согласно данным литературы, такое обследование является основным методом оценки состояния тазобедренного сустава (Bowen B., 2002).
Методы статистической обработки материала. Данные, полученные в результате исследования, были обработаны на ПК Pentium 4 с помощью программного комплекса Windows XP, Word и Excel 2007 с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. При обработке материала определяли:
- среднюю арифметическую ряда (М);
- дисперсию ряда – среднее квадратичное отклонение (δ);
- среднюю ошибку средней величины (m);
- критерий значимости (t) для выявления существенных различий между средними величинами рядов;
- вероятность значений разницы (р), разница между сравниваемыми величинами считалась достоверной при р<0,05.
При изучении результатов протезирования тазобедренного сустава через один год после операции у 102 больных с разными формами коксартроза нестабильная фиксация имплантата выявлена у пяти больных (4,9 %) в одной зоне. Она встречалась одинаково часто при всех формах процесса: в это число вошло 2 пациента из 37 с идиопатической и по одному с постишемической (из 28), диспластической (из 22), посттравматической (из 15) формой. При нестабильной фиксации динамика клинических показателей в течение года после операции была хуже, чем у остальных. Из 5 больных ухудшение показателей имело место у трех: у одного с посттравматическим коксартрозом ухудшились три показателя (боли, ортопедического статуса и результата оценки сустава), у больного с постишемическим коксартрозом ухудшился ортопедический статус и у одного с идиопатической формой - качество жизни. У двух больных (у одного с идиопатическим и одного с диспластическим коксартрозом) ухудшения показателей не было.
Следовательно, при нестабильной фиксации боль усилилась у одного больного, ортопедический статус ухудшился у двух, результат оценки сустава - у одного и качество жизни - у одного. Не изменились в течение года три показателя: боль осталась на том же уровне у двух больных, ортопедический статус у одного больного. Остальные показатели в течение этого срока претерпели улучшение: боль и ортопедический статус улучшились у двух больных из пяти, а результат оценки сустава по Харрис и качество жизни у четырех.
Спустя год после протезирования у больных со стабильной фиксацией клинические показатели значительно улучшились. Так, боль уменьшилась у 90 больных из 97 (92,8%), ортопедический статус улучшился у 80 (82,5%), результат оценки сустава по Харрис – у 92 (94,8%), качество жизни – у 95 больных (97,9%). Ухудшение показателей у больных с хорошей фиксацией отмечалось редко. Боль усилилась у 2 больных из 97, ортопедический статус ухудшился у 4, результат оценки сустава по Харрис - у 3 и качество жизни - у 2.
Таким образом, при учете четырех показателей у пяти пациентов с нестабильной фиксацией (20 случаев) ухудшение показателей отмечалось в пяти случаях (25%), улучшение – в 12 (60%) и без изменений остались 3 показателя (15%); при стабильной фиксации у 97 больных ухудшение имело место 11 раз из 388 (2,8%), улучшение – 357 (92%), прежними остались 20 показателей (5,2%). Следовательно, при плохой фиксации показатели ухудшались значительно чаще, чем при хорошей (25% и 2,8% соответственно), а улучшались, наоборот, существенно чаще наступало при хорошей фиксации (92% против 60% случаев).
Значение качества фиксации для функции сустава подтверждается и при сравнении средних значений основных показателей у 5 и 97 больных (рис. 1).
У пациентов со стабильной фиксацией все показатели оказались значительно лучше, чем при неудовлетворительной фиксации: боль 34,4±0,9 и 16±4 балла соответственно (t=4,5; р<0,001); ортопедический статус 4,2±0,2 и 1,6±0,7 балла (t=3,6; р<0,001 ); результат оценки сустава по Харрис 70,2± 1,8 и 40,4±7,2 балла (t=4,04; р<0,001); качество жизни 62,7±1,7 и 27,7±2,5 балла (t=11,5; р<0,001). Приведенные данные показывают, что больше всего страдает при плохой фиксации качество жизни. При индивидуальном анализе состояния пораженного сустава у больных с неудовлетворительной фиксацией клинические параметры были преимущественно у нижней границы пределов колебаний, имеющих место у больных со стабильной фиксацией при данной форме процесса, а у некоторых - параметры даже хуже, чем у остальных. Самые низкие показатели зафиксированы: качество жизни - у двух больных с идиопатической и одного с диспластической формой, результат оценки сустава - у больного с постишемической формой, ортопедического статуса и результата оценки сустава - у больного с посттравматическим коксартрозом.
Рис. 1. Основные клинические показатели через год после протезирования в зависимости от стабильности имплантата: * - достоверность различий.
Необходимо учитывать, что у больных с нестабильной фиксацией и до операции клинические параметры были низкие - у 4 из 5 они у нижней границы колебаний всей группы, а у одного из них с диспластической формой результат оценки сустава по Харрис ниже, чем у всех. Еще у одного больного с посттравматическим коксартрозом при «обычных» остальных клинических показателях качество жизни было хуже, чем у других.
У больных со стабильной и нестабильной фиксацией сравнение клинических показателей, имевших место перед операцией, приведено на рис. 2.
Перед операцией средние значения всех клинических параметров у больных с нестабильной фиксацией были несколько ниже, чем при стабильной фиксации, но различия достигли статистической достоверности только по результату оценки сустава и качеству жизни.
Полученные данные позволяют считать, что у больных с коксартрозом низкие клинические показатели результата оценки сустава и качества жизни ассоциируются с худшей фиксацией протеза в дальнейшем и соответствующие больные могут считаться группой риска по нестабильности протеза, которую необходимо своевременно выявлять.
С целью оценки значения вида эндопротеза для эффективности операции было проведено сравнение основных клинических показателей при протезировании разными имплантатами у больных с каждой формой коксартроза. Различия были выявлены только при идиопатической форме, при которой имелась наибольшая выборка больных (37): наилучший эффект был при использовании эндопротеза фирмы Стемкап, наихудший дал протез фирмы ЭСИ. При остальных формах коксартроза достоверных различий основных клинических показателей при применении разных имплантатов не отмечалось. Можно только отметить, что протез фирмы ЭСИ чаще других имел нестабильную фиксацию (4 случая из 35), между тем как протез фирмы Стемкап был нестабильно фиксирован у одного больного из 30, а использованный чаще всего протез фирмы Биомет был хорошо зафиксирован у всех 37 больных. Таким образом, отечественный имплантат ЭСИ дал нестабильную фиксацию значительно чаще, чем импортные протезы Стемкап и Биомет (11% и 1,49% случаев соответственно).
Рис 2. Сравнение исходных клинических показателей у больных с различной фиксацией протеза: * - достоверность различий.
Резюме. Спустя год после операции протезирования нестабильная фиксация имплантата в одной зоне выявлялась при разных формах коксартроза в 3,6 – 6,6% случаев. Плохая фиксация протеза оказывала большое влияние на клиническое состояние сустава. У этих больных основные клинические параметры были достоверны хуже, чем у больных с хорошей фиксацией ( р<0,001); многие показатели у них были у нижней границы колебаний, имевших место у всей группы, или даже хуже, чем у всех больных со стабильной фиксацией. Аналогичные особенности характерны для этих больных и перед операцией. Отмечалась тенденция к ухудшению всех основных клинических показателей, а результат оценки сустава и качество жизни были достоверно ниже, чем при стабильной фиксации. Показатели у них в основном были у нижней границы колебаний или наиболее низкими в группе. Кроме того, для больных с плохой фиксацией характерна худшая динамика показателей после операции: улучшение показателей у них отмечается в 60% случаев (при хорошей фиксации соответствующий показатель 92%), а ухудшение показателей в 25% (при хорошей фиксации в 2,8%). Следовательно, низкие показатели оценки сустава и качества жизни перед операцией позволяют прогнозировать больший риск нестабильной фиксации протеза, что необходимо учитывать для рационального ведения больных. Это согласуется с указаниями других авторов о необходимости оценки состояния больного перед операцией, которое значимо для определения степени эффективности оперативного вмешательства (Николенко В.К. и др., 2009).
Наши данные соответствуют указаниям литературы о более низком качестве эндопротезов отечественного производства (Неверов В.А. и др., 1994; Николенко В.К. и др., 2009). Нестабильная фиксация отмечена в 11% случаев при использовании отечественного имплантата ЭСИ и в 1,49% случаев при – импортных протезах Стемкап и Биомет.