Благодаря анатомо-физиологическим особенностям и уникальной подвижности вывихи плечевого сустава занимают первое место среди вывихов крупных суставов конечностей [1,6].
В лечении первичных вывихов плеча до нынешнего времени ведущим является подход, согласно которому производится раннее щадящее закрытое вправление вывиха с использованием атравматичных тракционных методов под внутривенным или проводниковым обезболиванием с последующей иммобилизацией лонгетной гипсовой повязкой по Турнеру на 3-4 недели и ограничением функциональной нагрузки на сустав в течение полугода [1,2]. По завершению иммобилизации проводятся реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура (ЛФК), массаж, электростимуляция), направленные на восстановление подвижности сустава и силы мышц плечевого пояса [1,3].
Недостатки существующей методики консервативного лечения больных с первичным травматическим вывихом плеча, как отмечают многие авторы, ведут к формированию привычного вывиха плеча, нестабильности плечевого сустава, приводящим контрактурам плеча, которые составляют от 15 до 95% [1,2,3]. Так, при соблюдении сроков иммобилизации O. Kiviluoto [5] отмечает рецидив вывиха у 22% пострадавших, L. Hovelius [4] в исследовании, проведенном в течение 10 лет и включившем 247 пациентов, отмечает, что при тщательном соблюдении всех этапов существующей методики консервативного лечения у 107 пациентов (43,3%) развился привычный вывих плеча.
Развитие хронической нестабильности плечевого сустава обусловлено рядом причин, на первом месте среди которых можно выделить диагностические.
Стандартная рентгенография плечевого сустава позволяет изучить лишь степень разобщения суставных поверхностей при вывихе плеча, хотя известно, что вывиху плеча сопутствует целый ряд специфических повреждений мягкотканых и костных структур: повреждение Хилла-Сачса, разрыв капсулы сустава, повреждение Банкарта, разрыв задней суставной губы лопатки, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава.
На втором месте среди причин развившихся осложнений следует выделить негативное отношение пациентов к необходимости длительной иммобилизации в громоздкой гипсовой повязке и позднему началу активной реабилитации.
Существующая методика гипсовой иммобилизации и последующей реабилитации вызывает негативное отношение у пациентов разных возрастов.
Так, пациенты молодого возраста (до 24 лет) самостоятельно снимают наложенные им гипсовые повязки и категорически отказываются от продолжения иммобилизации, что в отдаленном периоде приводит к развитию нестабильности плечевого сустава и рецидиву вывихов плеча.
Причиной неудовлетворительного результата лечения у пациентов пожилого возраста могут послужить психологические особенности: зачастую программа реабилитации после длительной иммобилизации такими пациентами выполняется неполноценно или вовсе игнорируется.
Материал и методы. Решения обозначенных проблем мы постарались добиться в двух исследовательских группах пациентов, состоящих из 10 человек и 18 человек в возрасте от 26 до 77 лет.
У всех пациентов данных групп мы решили отказаться от традиционной методики гипсовой иммобилизации после вправления вывиха плеча, заменив гипсовую повязку функциональным ортезом плечевого сустава.
Помимо этого процесс лечения в 1 исследовательской группе мы дополнили курсом лечебных блокад с препаратом Алфлутоп, которые проводились в биологически-активные зоны травмированного плечевого сустава ежедневно в течение 10 дней по оригинальной схеме.
Предлагаемый нами способ фиксации включает в себя 3 этапа и тесно интегрирован с этапами лечебной физической культуры, которая начинается для травмированной верхней конечности с первого дня после вправления первичного травматического вывиха плеча.
На первом этапе, с первого дня после устранения вывиха проводится иммобилизация в функциональном ортезе плечевого сустава серийного производства, выполненном из аэропрена и двойной фиксирующей повязке для верхней конечности, предупреждающей её отвисание и эффективно фиксирующей конечность у тела эластичным ремнём (рис. 1а, б).
 |
 |
| Рис. 1а. Первый этап фиксации (вид спереди). | Рис. 1б. Первый этап фиксации (вид сбоку). |
С первого дня после вправления вывиха начинается индивидуально подобранная в соответствии с возрастом и физическим развитием лечебная физкультура для иммобилизированной конечности.
Второй этап, с 10 дня после травмы до 3 недели со дня травмы: этап относительной иммобилизации – конечность фиксируется в ортезе и косыночной повязке (рис. 2а, б).
 |
 |
| Рис. 2а. Второй этап фиксации (вид спереди). | Рис. 2б. Второй этап фиксации вид сбоку. |
На третьем этапе, с 3 по 4 неделю со дня травмы конечность иммобилизирована только ортезом плечевого сустава. Пациент возвращается к привычному ритму жизни (рис. 3а, б).
 |
 |
| Рис.3а. Третий этап фиксации (вид спереди). | Рис. 3б. Третий этап фиксации (вид сбоку). |
Результаты и обсуждение. В качестве скрининг-диагностики каждому пациенту выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сустава сразу после вправления вывиха плеча, и через три недели со дня травмы. Во всех двадцати восьми случаях сразу после вправления вывиха плеча были выявлены дегенеративные изменения сухожилий надостной и подостной мышц в виде тендинита. В исследовании, проведенном через три недели со дня травмы, после проведенного лечения явления тендинита сухожилий ротаторной манжеты были купированы. Специфических повреждений мягкотканых и костных структур плечевого сустава, которые могли бы привести в будущем к развитию привычного вывиха плеча, при обследовании выявлено не было.
Заслуживает внимания тот факт, что при скрининг-исследовании пациентов к третьей неделе после травмы в 2 основной группе, где не производились блокады плечевого сустава в 16 случаях из 18 (90%) отмечается развитие картины деформирующего артроза акромиально-ключичного и плечевого суставов. В 1 основной группе, где производились регулярные блокады с хондропротектором, развития артроза не наблюдалось.
Все пациенты вернулись к привычному ритму жизни. Рецидивов вывиха плеча не отмечается ни в одном случае.
Выводы. Проведенное нами исследование в совокупности с данными научной литературы свидетельствует о необходимости пересмотра тактики лечения первичных травматических вывихов плеча, особенно для пациентов пожилого возраста.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях перспективным является скрининговое УЗИ плечевого сустава у всех пациентов, перенесших первичный травматический вывих плеча сразу после вправления вывиха и через три недели со дня травмы. Данное исследование позволяет провести дополнительную диагностику и выделить группу пациентов со специфическими повреждениями мягкотканых структур, которые в дальнейшем могут инициировать развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава.
Введение в лечебный процесс регулярных блокад биологически активных системных зон поврежденного плечевого сустава оказывает благотворное влияние на регенерацию поврежденных во время вывиха анатомических структур, а также способствует профилактике развития посттравматического артроза плечевого сустава.
Предложенная нами функциональная методика иммобилизации верхней конечности после вправления первичного травматического вывиха плеча эффективна и проста в исполнении, необременительна для пациента, а также позволяет лечащему врачу контролировать полученные результаты на каждом этапе лечения.