Введение. Данные отечественных и зарубежных исследователей убедительно свидетельствуют о тенденции к росту повреждений таза в мире за последние годы [1,3,5,6]. До 60% получивших такую травму – лица молодого, трудоспособного возраста (большинство до 60 лет), преимущественно мужского пола [5]. Повреждения тазового кольца, особенно в сочетании с переломами других костей скелета или повреждениями внутренних органов относятся к тяжелым травмам, и практически в 100% случаев являются шокогенным фактором, который вызывает тяжелые общесоматические расстройства [2,4,8]. При этом летальность достигает весьма высоких показателей и, по данным разных исследователей, составляет от 20 до 30% при тяжелых сочетанных повреждениях таза, из которых до 70% пострадавших умирает в остром периоде травмы [7,10].
Целью нашего исследования мы определили клинико-статистический анализ травм среди пострадавших с повреждениями тазового кольца, зарегистрированных на территории Архангельской области, для выявления причин повреждения таза, оценки тяжелых множественных и сочетанных повреждений, половозрастного состава пострадавших, наличия у них сопутствующих заболеваний и оценки состоянии алкогольного опьянения.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 441 истории болезни пострадавших с повреждениями таза, поступивших по срочным показаниям в три многопрофильные больницы г. Архангельска (областная клиническая, 1 и 7 городские клинические) за период с 2001 по 2009 г. Оценка тяжести повреждения производилась по шкале тяжести ISS (Injury severity score).
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 15. Количественные признаки представлены как медиана (первый и третий квартиль) и среднее арифметическое (стандартное отклонение). Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В условиях неподчинения данных закону нормального распределения, сравнение двух групп по количественным признакам проводилось с использованием критерия U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney Test) для независимых групп. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. Исследуемую группу составил 441 пострадавший в возрасте от 18 до 91 года; в их числе 233 (52,8%) мужчин и 208 (47,2%) женщин. Средний возраст пострадавших составил 42,0 (27,0-57,0) года и на их долю пришлось около 50%.
Сопутствующая патология различной степени тяжести выявлена в 125 случаях (28,3%). В возрастной группе до 40 лет сопутствующие заболевания других органов выявлены у 21 (16,8%) пострадавшего, в группе 40-59 лет – у 28 (22,4%) пациентов, а в группе 60 лет и старше – у 76 (60,8%) человек. Сочетание двух сопутствующих заболеваний выявлено у 61 (48,8%) пострадавшего, в том числе у 45 (73,8%) – старше 60 лет. Сочетание трех и более сопутствующих заболеваний выявлено у 13 (10,4%) пострадавших, из них у 9 (69,2%) пациентов старше 60 лет (табл. 1).
Среди сопутствующей патологии чаще других отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия – у 48 (38,4%) пострадавших, из них 36 (75,0%) были старше 60 лет; ишемическая болезнь сердца – у 32 (25,6%) пациентов, в том числе у 27 (84,4%) – старше 60 лет (р<0,001). У 23 (18,4%) пострадавших диагностирован сахарный диабет, из них у 11 (47,8%) – старше 60 лет (р<0,004).
При анализе типа травмы выявлено, что 50,1% (p<0,001) пострадавших получили тяжелые сочетанные повреждения, т.е. повреждения таза сочетающиеся с повреждениями головы, грудной клетки, живота и конечностей. Зачастую эти повреждения сопровождались травматическим и геморрагическим шоком различных степеней тяжести. Возраст пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями достоверно ниже, нежели у пострадавших с изолированной и множественной травмой и составляет 38,0 (24,0-55,0) лет. Подавляющее большинство (69,1%) травмированных в этой группе – лица мужского пола. Большинство пострадавших с сочетанными повреждениями получили нестабильные повреждения тазового кольца типов «В» и «С» по классификации AO/ASIF.
Среди травмированных с множественной травмой таза (23,0%) преобладали тяжелые повреждения типа «С», которые являются ротационно и вертикально нестабильными и, в большинстве своем, сопровождаются массивной забрюшинной гематомой и повреждением органов малого таза.
В группе пострадавших с изолированным повреждением тазового кольца (27,9%) в значимом большинстве случаев отмечены повреждения типа «А», по классификации AO/ASIF, представляющие собой травму, которая не сопровождается нарушением целостности тазового кольца (одиночные переломы лонных и седалищных костей, поперечные переломы крестца или краевые переломы подвздошной кости). При этом виде травмы шоковые состояния не выявлялись.
Таблица 1. Сопутствующая патология у пострадавших с повреждениями таза с учетом возрастных групп (n=441)
Примечание: здесь и далее жирным шрифтом выделены статистически значимые различия относительных значений; курсивом выделены тенденции к статистическим различиям относительных значений
Анализируя причины повреждений тазового кольца, отмечено, что большинство из них (61,5%) возникло вследствие дорожно-транспортных происшествий (ДТП). В структуре автодорожной травмы выявлены наезд автомобиля на человека – 183 (67,6%) случая, столкновение двух и более автотранспортных средств – 81 (29,9%) случай, опрокидывание автомобиля – 2 (0,7%) случая и 5 (1,8%) случаев мотоциклетной аварии. У 46 (16,9%) пострадавших отмечено алкогольное опьянение. В структуре травм тазового кольца при ДТП, изолированные повреждения диагностированы у 56 пострадавших (20,6%), множественные – у 46 (16,0%) и сочетанные повреждения – у 169 (62,4%) пострадавших.
Второй по значимости причиной повреждения тазового кольца является кататравма (32,0% от общего числа травмированных). Высота падения пострадавших чаще составляла 6-10 метров. В зависимости от обстоятельств и механизма возникновения травмы доминируют изолированные, множественные или сочетанные повреждения ОДС. При кататравме изолированные повреждения диагностированы у 61 (43,3%), множественные – у 39 (27,6%) и сочетанные – у 41 (29,1%) пострадавших. У 28 (18,5%) травмированных выявлено алкогольное опьянение различной степени тяжести.
Прочие причины травматизма таза (криминальная травма, падение предмета на человека, суицид) составили 6,5% от общего числа травмированных (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пострадавших с повреждениями таза в зависимости от причины травмы и обстоятельств, приведших к повреждению (n=441)
Анализ тяжести повреждений таза также показал, что, среди всех обстоятельств, ДТП являются основной причиной тяжелых сочетанных и множественных повреждений тазового кольца. Средняя величина тяжести пострадавших при автодорожной травме составила 14,0 (8,0-21,0) баллов по шкале тяжести ISS, что значимо выше, чем у пострадавших с аналогичными травмами, полученными вследствие других причин (кататравма, криминальная травма, падение предмета на человека), где средние значения тяжести составили 7,5 (4,0-14,5) баллов.
Резюмируя проведенное исследование, следует заключить, что:
1. Наиболее подвержены данной травме лица трудоспособного возраста от 30 до 59 лет, без значимых различий в половом составе.
2. Основной причиной травм таза являются дорожно-транспортные происшествия, а второй по значимости – кататравма (падение с высоты).
3. Вне зависимости от обстоятельств повреждения тазового кольца доля лиц, получивших эту травму, в состоянии алкогольного опьянения составила 17-20% от общего числа травмированных.
4. Тяжесть повреждения, полученного в результате ДТП, значимо выше травм, полученных при прочих обстоятельствах.