Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости

Введение. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют от 4,5% до 13% от всех переломов костей скелета и от 45% до 62% плечевой кости [2,4,5,7-10,13]. Проблема усугубляется снижением прочностных свойств кости на фоне остеопороза [15,18]. У лиц старше 40 лет переломы на фоне остеопороза встречаются в 76% случаев. Около 24-38% таких переломов являются «однофрагментарными». Отломки при них удерживаются вращательной манжетой и суставной капсулой. Остальные 62-76% - многофрагментарные, оскольчатые, со смещением или имеют тенденцию к смещению [9,10,20]. Они требуют репозиции, а после нее без дополнительной фиксации остаются нестабильными [6]. При выборе метода лечения хирурги руководствуются типом перелома, степенью смещения, сроком травмы, возрастом пациента, состоянием кости, наличием сопутствующей патологии и функциональными запросами больного. Однако до сих пор отсутствуют единые протоколы лечения, что, вероятно, обусловлено большим количеством критериев, которые должны быть учтены при выборе того или иного метода. Консервативное лечение в настоящее время показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением [16,17] и при условии его применения в функциональном варианте – ранняя пассивная и активная разработка заинтересованных сегментов. При адекватной оценке показаний к консервативному лечению, грамотных и своевременных реабилитационных мероприятиях хорошие функциональные результаты удается достичь в 80-87% [12,19]. Преимуществами оперативного метода являются полная репозиция, ранняя мобилизация конечности, возможность реабилитационных мероприятий и хороший функциональный результат [3,11,14]. Но применение остеосинтеза ограничивается, с одной стороны, плохим качеством кости, а поэтому большой вероятностью нестабильности и несращения, с другой - необходимостью дополнительной интраоперационной травматизации, что не всегда возможно в пожилом возрасте. Во многих случаях применение различных конструкций на фоне остеопороза не обеспечивает даже первичной стабильности костных фрагментов и, следовательно, не создает условий для их сращения [8,14]. У пациентов среднего возраста при отсутствии остеопороза при переломах шейки плеча со смещением отломков наиболее часто используются открытая репозиция и различные приемы внутренней фиксации - остеосинтез пластиной с угловой стабильностью, интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием винтами, внеочаговый остеосинтез и остеосинтез спицами, а также эндопротезирование плечевого сустава.

Цель исследования – улучшить результаты лечения пациентов с переломами проксимального сегмента плечевой кости выработкой протокола консервативного и оперативного лечения в зависимости от вида перелома и степени смещения, возраста пациента и выраженности остеопороза.

Материалы и методы. С 2005 г. по 2010 г. мы изучили отдаленные результаты лечения 220 пациентов (мужчин - 58, женщин - 162) с переломами проксимального сегмента плеча в возрасте от 17 до 94 лет (средний возраст - 66,9 лет). Считаем обязательным выполнение каждому пациенту рентгено- грамм верхнего сегмента плечевой кости в двух проекциях: прямая – он стоит или лежит, прижавшись спиной к кассете, боковая – стоит боком, прижавшись поврежденным плечом к кассете и подняв здоровую руку за голову; рентгеновский луч направлен горизонтально из подмышечной впадины (рис. 1).

Таблица 1. Распределение больных с переломами проксимального сегмента плеча по возрасту.

Рис. 1. Выполнение прямой (1а), боковой (1б) проекции верхнего сегмента левой плечевой кости; 1в – прямая прекция, 1г – боковая проекция.

В работе пользовались классификацией переломов верхнего сегмента плечевой кости по С.S.Neer [17] – табл. 2.

Таблица 2. Распределение переломов верхнего сегмента плечевой кости по С.S.Neer [17].

Большинство переломов проксимального сегмента плечевой кости были 3 типа по Neer (39,55%) и 4 типа (27,73%).

Переломы были получены при падении на руку у 204, при падении с высоты (до 2 метров) - у 6, в результате дорожно-транспортных происшествий - у 7, насильственные действия (криминальная травма) имели место у троих.

Выбор тактики лечения определялся типом перелома по Neer, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии и требованием пациентов к результатам лечения. Консервативно лечили 108 пациентов, оперативно - 112. У 74 выполнен накостный остеосинтез пластиной, интрамедуллярный остеосинтез - у 5, удаление головки плеча - у 3, остеосинтез винтом и проволокой - у 3, эндопротезирование - у 27 (табл. 3).

Таблица 3. Частота консервативного и оперативного лечения в зависимости от типа перелома.

Как следует из табл. 3, частота остеосинтеза увеличивается с утяжелением перелома (2, 3 и 4 степени по Neer), при самых тяжелых переломах (5 и 6) чаще выполняли эндопротезирование головки плечевой кости.

Результаты. Для оценки результатов лечения были использованы 2 шкалы - «Оценка плеча UCLA» (UCLA shoulder assessment) [1], которая учитывает 5 параметров: боль, объем движений (только сгибание в плечевом суставе), уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворенность пациента; и система оценки Constant - Murley Scale, которая включает объем движений (сгибание, отведение, наружная и внутренняя ротация), боль, качество жизни, способность выполнять работу на специфическом уровне, силу верхней конечности.

Применение двух шкал связано с тем, что 72% пациентов не работали и положительно оценивали результат, т.к. сохранилась возможность самообслуживания и способность справляться с бытовыми нагрузками. Это субъективная оценка (шкала UCLA), а при оценке по шкале Constant - Murley Scale учитывают и объем движений в плечевом суставе. Общие цифры отличных и хороших, удовлетворительных, неудовлетворительных результатов при оперативном и консервативном методах лечения мало отличаются, но при рассмотрении каждого вида перелома по классификации Neer разница становится существенной.

Так, количество отличных и хороших результатов при переломах типа Neer 4 при консервативном лечении 6 из 13 (46,1%) ,а при оперативном – 37 из 48 (77%), при пере ломах типа Neer 6 - 0 из 3 (0%) и 6 из 16 (37,5%) соответственно. Следовательно, при выборе метода лечения необходимо руководствоваться типом перелома. При переломе 3 типа в случае консервативного лечения отличные и хорошие результаты по шкале UCLA получены у 48 из 51 (94,1%), при оперативном лечении – у 31 из 36 (86,1%), а при переломах 4 типа - соответственно у 6 из 13 (46,2%) и у 37 из 48 (77,1%).

Таблица 4. Результаты консервативного и оперативного лечения по шкале UCLA.

Осложнения оперативного лечения были у 9 из 112 (8,03%) : асептический некроз головки плеча - у одного (остеосинтез пластиной), ложный сустав, замедленная консолидация - у двух (интрамедуллярный остеосинтез у обоих), невропатия подмышечного нерва - у одного (остеосинтез пла-стиной), невропатия лучевого нерва - у одного (интрамедуллярный остеосинтез), подакромиальный impingement-синдром - у четырех (остеосинтез пластиной – 3, интрамедуллярный остеосинтез – 1). Эндопротезирование головки плечевой кости осуществили у 27 пациентов в возрасте от 57 до 88 лет с переломами Neer 2, Neer 4, Neer 5, Neer 6. Использовали гемипротезы фирм ЯРТЭЗ (Россия) и ULYS (Франция). При операции непременно восстанавливали вращательную манжету плеча. Осложнений не было. Лечебную физкультуру (ЛФК) на локтевой и лучезапястный суставы начинали по мере уменьшения болевого синдрома (2-4 сутки). Иммобилизация до операции осуществлялась косыночной повязкой, в послеоперационном периоде – на отводящей шине. ЛФК на плечевой сустав начинали на 21 – 26 сутки после операции. Примером успешного остеосинтеза пластиной может быть следующее клиническое наблюдение (рис. 2 - рентгенологическая картина, рис. 3 -функциональный результат через 33 дня после операции). Пациентка Е., 56 лет, травма 18.05.10, в быту, в результате падения на руку. Работает кондуктором в автобусе. Диагноз - закрытый неосложненный трехфрагментарный перелом проксимального от дела правого плеча – Neer 4. 28.05.10 г. - операция остеосинтез плеча пластиной. На 2 день после операции начата ЛФК на плечевой сустав. На 12 день сняты швы и выписана из стационара. 30.06.11 г. - функция полная, пациентка выписана к труду. Реабилитационный период – 33 дня. Примером успешного эндопротезирования головки плечевой кости может быть следующее клиническое наблюдение (рис. 4 -рентгенологическая картина, рис. 5 - функциональный результат через 6,5 мес. после операции).

Рис. 2а, б - прямая и боковая рентгенограммы правого плечевого сустава пациентки Е. после травмы.

Рис. 2в, г - прямая и боковая рентгенограммы правого плечевого сустава пациентки Е. после остеосинтеза пластиной.

Пациентка П., 65 лет, пенсионер, травма в быту, 21.04.10 г., в результате падения на руку. Госпитализирована с диагнозом - многофрагментарный оскольчатый перелом проксимального отдела левого плеча – Neer 5. 29.05.11 г. - гемиартропластика головки левой плечевой кости протезом ЯРТЭЗ (Россия). В стационаре на 3 сутки начата ЛФК на локтевой сустав, иммобилизация на отводящей шине. 16.06.11 г. - пассивная ЛФК на плечевой сустав. Осмотрена через 6,5 месяцев. Функция конечности полная.

Обсуждение результатов. По шкале UCLA доля отличных и хороших результатов среди пациентов, пролеченных консервативно, составила 78%,удовлетворительных - 18%, неудовлетворительных - 4%. По шкале Constant - Murley Scale доля отличных и хороших результатов в этой группе составила 61%, удовлетворительных – 28,5%, неудовлетворительных – 10,5%. Отличные и хорошие результаты при оперативном способе лечения по шкале UCLA были у 73%, удовлетворительные – у 21,5%, неудовлетворительные – у 5,5%. По шкале Constant - Murley Scale доля отличных и хороших результатов составила 55,5%, удовлетворительных - 32% , неудовлетворительных – 12,5%. Исходя из результатов лечения наших больных, следует, что переломы типа Neer 1 нужно лечить консервативно (рентген-контроль с периодичностью в 5-7 дней). При отсутствии изменения положения отломков показана ранняя ЛФК под руководством инструктора.

Рис. 3 а,б,в,г - объем движений в плечевом суставе пациентки Е. через 33 дня после остеосинтеза

Рис. 4а, 4б - прямая и боковая проекции левого плечевого сустава пациентки П. после травмы.

Рис. 4в, 4г - рентгенограммы в прямой и боковой проекциях левого плечевого сустава пациентки П. после гемиартропластики.

Рис. 5а,б,в,г - объем движений в левом плечевом суставе пациентки П. через 6,5 мес. после гемиартропластики.

Переломы типа Neer 2, Neer 3, число которых в наших наблюдениях было одинаковым, можно лечить как консервативно, так и оперативно, руководствуясь функциональной активностью пациента (самообслуживание, возможность выполнения повседневных бытовых нагрузок, возвращение к привычной трудовой деятельности) и коморбидным фоном (сопутствующая соматическая патология, остеопороз).

Так, при наличии тяжелой соматической патологии у лиц пожилого возраста, переломах левого плеча у правшей, отсутствия мотивации на оперативное лечение следует избрать консервативный способ лечения. При переломах у лиц трудоспособного возраста при наличии смещения более 1 см показана операция. Переломы типа Neer 4, Neer 5 имеют более благоприятный прогноз при оперативном лечении, но, если оно противопоказано, то консервативное лечение имеет право быть методом выбора только при условии подтверждения удовлетворительного стояния отломков (регулярный рентгенологический контроль).

Переломы типа Neer 6 нуждаются в оперативном лечении, либо в консервативном при условии удовлетворительной репозиции перелома и вправлении вывиха, когда перелом переходит в тип Neer 4, Neer 5. При консервативном лечении переломов Neer 4, Neer 5, Neer 6 сроки внешней иммобилизации должны быть до 6 недель. Это приводит к контрактурам и, следовательно, к неудовлетворительным результатам у 5 из 26 больных (19,2%),а при условии оперативного лечения они были у 4 из 70 (5,7%).

Следует заметить, что программа реабилитации пациентов с контрактурами в плечевом суставе сложна и длительна (до 1 года). Отличные и хорошие результаты по шкале UCLA при эндопротезировании были достигнуты в 3 наблюдениях из 27 (11,11%), удовлетворительные - в 23 (77,78%), неудовлетворительные - в 1 (11,11%). Неудовлетворительный результат был признан в связи с сохраняющимся болевым синдромом.

Выводы:

 1. Показанием к консервативному лечению переломов верхнего сегмента плечевой кости являются переломы большого бугорка без смещения отломков и при смещении, не превышающем 0,5 см; вколоченные варусные переломы, при смещении, не превышающим 1 см, а угол между головкой и диафизом не более 45 градусов (Neer 1, Neer 2).

2. Показаниями к остеосинтезу пластиной с угловой стабильностью могут быть переломы типа Neer 3 при смещении более 1 см, а угол между головкой и диафизом более 45 градусов, и все переломы типа Neer 4, Neer 5. При переломах типа Neer 6 подход должен быть индивидуальным с учетом возраста, давности перелома, функциональной активности пациента и качества кости.

3. Показанием для эндопротезирования являются переломы типа Neer 4, Neer 5, Neer 6 с разрушением суставной поверхности и высоким риском развития асептического некроза головки плеча. Также показанием к эндопротезированию может быть стойкий болевой синдром с целью избавления от него и восстановления силы конечности.