Введение. В настоящее время дорожно-транспортный травматизм стал основным «поставщиком» пациентов в травматологические отделения с тяжелыми повреждениями. Рост дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в России за последние десятилетия, привел к повышению доли переломов костей таза при автодорожной травме с 20% до 52% [3,6,7,11].
Являясь следствием высокоэнергетических повреждений, травма тазового кольца часто бывает сочетанной и множественной, что, нередко, определяет негативный результат лечения [1,2,4,8,10]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время алкоголизм, как острая проблема и тяжелое заболевание усугубляет здоровье населения Земли и в 23-38% случаев способствует возникновению летального исхода при травмах [5,9].
Целью исследования определили клинико-статистическую характеристику пострадавших с повреждениями таза в состоянии алкогольного опьянения, получивших травму в результате дорожно-транспортных происшествий.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужила выборка 271 истории болезни пострадавших в ДТП с различными повреждениями таза. Среди них 46 (16,9%) травмированных находились в состоянии алкогольного опьянения. Все травмированные поступили по срочным показаниям в три многопрофильные больницы г. Архангельска (областная клиническая, 1 и 7 городские клинические) за период с 2001 по 2009 г. Степень тяжести повреждения оценивалась по шкале тяжести ISS (Injury severity score).
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных статистических программ SPSS 15. В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5% (p<0,05).
Результаты. Анализ повреждений таза в ДТП выявил, что 46 (16,9%) пострадавших во время получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести. Среди них мужчин – 31 (67,4%), женщин – 15 (32,6%). Средний возраст пострадавших в этой группе составил 37,0 (24,0-53,0) лет.
Автодорожная травма таза, полученная пострадавшими в алкогольном опьянении, возникала вследствие наезда автомобиля на человека – 36 случаев (78,2%; 95% ДИ: 66,3-90,2); столкновения двух и более автотранспортных средств – 9 случаев (19,6%; 95% ДИ: 8,1-31,4) и в одном случае (2,2%; 95% ДИ: 2,0-6,4) отмечена мотоциклетная авария. При травме таза, полученной лицами, находящимися в трезвом состоянии, также превалирует наезд автомобиля на человека – 146 (64,9%) случаев. При столкновении автотранспортных средств этот вид травмы отмечен в 73 (32,5%) случаях, при мотоциклетной аварии – в 4 (1,7%) при опрокидывании автомобиля – в 2 (0,9%) случаях.
При алкогольной травме наезд на пострадавшего встречается чаще на 22,4% (χ2=8,09; df=1; p=0,004), а столкновение автомашин – реже в 1,7 раза (χ2=14,01; df=1; p<0,001), чем при неалкогольной травме.
По виду травм тазового кольца при ДТП изолированные повреждения диагностированы у 57 (21,0%), множественные – у 44 (16,3%) и сочетанные – у 170 (62,7%) пострадавших. Аналогичное соотношение отмечается и в группе лиц (46 человек), получивших такую травму в нетрезвом состоянии: изолированные повреждения у 11 (23,9%), множественные – у 10 (21,7%), сочетанные – у 25 (54,4%) травмированных. Значимых различий по виду полученных травм у пострадавших в зависимости от наличия или отсутствия алкоголя не установлено (p>0,05).
Распределяя повреждения тазового кольца при ДТП, согласно классификации Международной ассоциации по изучению методов внутренней фиксации - Association for Osteosynthesis / Association for the Study of Internal Fixation (AO/ASIF), отмечено, что повреждения типа «А» выявлены у 146 пострадавших, среди них 28 (19,2%) получили травму в нетрезвом виде, типа «В» – 33 и, соответственно, в алкогольном опьянении – 3 (9,1%), типа «С» – 51, а из них в состоянии опьянении – 7 (13,7%). Повреждения вертлужной впадины выявлены у 41 пострадавшего, среди которых 8 (19,5%) – в нетрезвом виде (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительные особенности типа повреждения тазового кольца при ДТП в состоянии алкогольного опьянения и в трезвом виде
Примечание: * - повреждение вертлужной впадины
Наиболее часто в состоянии алкогольного опьянения пострадавшие в ДТП получают повреждение тазового кольца типа «А» (60,9%; 95% ДИ: 46,8-75,0). Как правило, оно представлено одиночными переломами лонных или седалищных костей, переломами копчика или крестца. Этот тип повреждения представляет собой травму костей таза без ротационной и вертикальной нестабильности тазового кольца. Далее по частоте встречаемости отмечены повреждения вертлужной впадины (17,4%; 95% ДИ: 6,4-28,3) и тазового кольца типа «С» (15,2%; 95% ДИ: 4,8-25,6).
На тяжелые ротационно и вертикально нестабильные повреждения тазового кольца типов «В» и «С» по AO/ASIF, полученные при ДТП пострадавшими в состоянии алкогольного опьянения, приходится, соответственно, 3 (9,1%) и 7 (13,7%) травмированных.
При сравнительной оценке тяжести травм, полученных пострадавшими в состоянии алкогольного опьянения и в трезвом виде, согласно шкале ISS, значимых различий не выявлено (p=0,36), соответственно (18±2,0) и (16±1,0) баллов.
Тяжелые травмы тазового кольца, нередко, определяют негативный результат лечения. Отсюда лечение пострадавших с повреждениями тазового кольца является очень сложной задачей, поскольку при таких повреждениях практически всегда имеют место ранения внутритазовых органов, сопутствующие повреждения других анатомических областей, а также геморрагический и болевой шок, что значительно ухудшает общее состояние пострадавшего.
При рассмотрении госпитального лечения травмированных, находившихся на момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения нами выявлено, что значимое большинство (p<0,001) получало консервативное лечение. В его аспекте: лечение положением по Волковичу – 34 (73,9%), лечение скелетным вытяжением за мыщелки бедра и кости таза – 2 (4,3%). Подавляющее большинство пострадавших из числа получавших консервативное лечение имело повреждение тазового кольца типа «А» по классификации AO/ASIF.
Остальные 10 пострадавших получали различные оперативные пособия. Оперативные вмешательства по устранению внетазовых повреждений – 7 (15,3%) травмированных, среди которых: трепанация черепа – 3, экстренная лапаротомия – 3, экстренная торакотомия – 1. Наложение аппарата внешней фиксации выполнялось в 1 (2,2%) случае у пациента с тяжелым повреждением тазового кольца типа «С» с ротационной и вертикальной нестабильностью и травматическим шоком 3 степени. Также 2 (4,3%) травмированным выполнен накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, оба пострадавших имели повреждения типа «В» по AO/ASIF c ротационной нестабильностью таза.
При лечении травмированных с повреждениями таза отмечены осложнения как консервативного так и оперативного лечения. Осложнения при консервативном лечении отмечены у 5 (10,9%) пострадавших: пролежни в 2 случаях, по одному случаю – острый флеботромбоз, парез нижних конечностей и госпитальная пневмония. При хирургическом лечении послеоперационные осложнения отмечены в 2-х случаях (4,3%): пролежни – 1 случай, госпитальная пневмония – 1 случай.
Среди всех травмированных в ДТП повреждения таза несовместимые с жизнью получили 28 пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями. Причинным фактором этих повреждений явились: наезд автомобиля на человека – в 25 случаях (89,3%), столкновение двух и более автотранспортных средств – в 3 случаях (10,7%). На момент получения травмы 18 (64,3%) пострадавших находились в состоянии алкогольного опьянения. Установлено, что пострадавшие, получившие летальные повреждения, в 2,3 раза чаще (p<0,001) находились в состоянии алкогольного опьянения по сравнению с выжившими пострадавшими, соответственно, 41,9% и 18,3%.
Выводы. Таким образом, в ходе исследования установлено, что:
- более 40% травм таза, закончившихся летальными исходами, получены пострадавшими в ДТП, находившимися в состоянии алкогольного опьянения;
- в состоянии алкогольного опьянения регистрируется от 15 до 20% всех повреждений таза, полученных в ДТП;
- значимых различий в половозрастной характеристике пострадавших при ДТП с травмами таза в трезвом состоянии и в состоянии алкогольного опьянения не выявлено (p>0,05);
- наиболее частыми причинами травм таза у пострадавших в ДТП, находящихся в алкогольном опьянении, являются наезд автомобиля на человека и столкновение автотранспортных средств;
- в состоянии алкогольного опьянения у пострадавших в ДТП чаще других регистрируются повреждение тазового кольца типа «А» согласно классификации AO/ASIF;
- в лечении пострадавших с травмами тазового кольца преобладают консервативные методики лечения (p<0,001), а уровень осложнений лечения остается на достаточно высоком уровне.
- влияния алкоголя на тяжесть травм таза у пострадавших в ДТП не выявлено.