Введение. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) занимают ведущие позиции в структуре травматизма и регистрируются в 40-50% случаев [2,7]. По Саратовскому региону данные повреждения составляют 9,9% всех видов скелетной травмы у взрослых, в структуре переломов верхней конечности на них приходится 27,4% [1].
Нарушение техники консервативного лечения, несвоевременные замена повязки и проведение рентгенконтроля приводят к неудовлетворительным исходам лечения переломов ДМЭЛК в 50,0% у молодых пациентов; у пожилых людей на фоне остеопороза в 92,9% лечение заканчивается посттравматической косорукостью [6].
При внутрисуставных переломах для полноценного восстановления функции поврежденной конечности обязательным условием лечения является восстановление анатомии сегмента [5]. В этой связи хирургическая коррекция поврежденного сегмента со всеми элементами реконструктивной хирургии является методом выбора при большинстве переломах ДМЭЛК.
В настоящее время в клинической практике известны различные способы хирургического лечения переломов ДМЭЛК: фиксация спицами, остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ), артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и погружной остеосинтез пластинами. Однако не все они отвечают принципам биомеханически стабильного остеосинтеза, способствуют анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациентов [3].
Осложнения закрытой репозиции и фиксации спицами возникают зачастую по причине нестабильности остеосинтеза в виде вторичного смещения отломков и миграции спиц, а также вследствие неправильной техники проведения спиц, что приводит к повреждению сухожилий, нервов, инфекции спицевых каналов [8].
При остеосинтезе аппаратами наружной фиксации послеоперационные осложнения (контрактуры лучезапястного сустава, инфекционные осложнения в местах проведения стержней или спиц) доходят до 62% [4].
Погружной остеосинтез пластинами также не лишен недостатков: неудовлетворительные результаты диагностируются в 50%случаев [9].
Большое количество осложнений после хирургического лечения, по нашему мнению, является результатом отсутствия алгоритма выбора способов хирургического лечения, в зависимости от биомеханических особенностей лучезапястного сустава и морфологии повреждения. Рекомендации по реабилитации пациентов с данными переломами в послеоперационном периоде должны строиться с учетом фаз репаративной регенерации.
Цель исследования: оценка разработанной тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
Материалы и методы. За период с 2007 по 2012 г. в 20 ГКБ г. Москвы и ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России с использованием разработанной тактики были оперированы 110 пациентов: 50 пациентов с последствиями переломов ДМЭЛК (I клиническая группа) и 60 пострадавших со свежими переломами ДМЭЛК (II клиническая группа). При выборе метода остеосинтеза учитывали морфологию перелома по классификации Fernandez, общее состояние пациента, уровень его жизненной активности, состояние мышечной системы.
В первую клиническую группу вошли пациенты, пролеченные в различных лечебных учреждениях Саратовской области и госпитализированные в ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России с неправильно сросшимися переломами (46 пострадавших) и ложными суставами (4 пациента) ДМЭЛК. Составлены протоколы исследования функциональных нарушений и причин развития осложнений у данных пострадавших. Среди наблюдаемых были 19 мужчин (38%) и 31 женщина (62%) в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 47,5±2,43 лет). Распределение пациентов по типам переломов в соответствии с классификацией Fernandez было следующее: I тип-5, II тип - 8, III тип - 12, IV тип - 11, V тип- 14. Повреждения правой лучевой кости отмечено в 30 случаях (60%), левой – в 20 (40%). Травму в результате падения на руку получили 38 пациентов (76%), в результате ДТП – 9 (18%), вследствие падения с высоты – 3 пациента (6%). Все пострадавшие обратились за медицинской помощью в день травмы. У 37 пациентов (74%) переломы носили изолированный характер, у 13 (26%) - сочетались с другими повреждениями.
Ведущим методом лечения пациентов I группы был консервативный, хирургические способы отличались неинвазивностью в область перелома (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов I группы по морфологии перелома с использованием классификации Fernandez и методу лечения
Пациентам I группы проводилась рентгенография костей предплечья в день травмы до и после репозиции, в последующем данное исследование было нерегулярным. Через 6 месяцев после травмы всем пострадавшим нами выполнена рентгенография костей предплечья поврежденной конечности в сравнении со здоровой для детализации степени рентгенометрических нарушений, в диагностически сложных случаях была выполнена компьютерная томография для уточнения морфологии повреждения, визуализации внутрисуставных отломков и степени их смещения.
Среди наблюдаемых пострадавших II клинической группы были 23 мужчин (38,3%) и 37 женщин (61,79%) в возрасте от 24 до 70 лет (в среднем 48,9±1,13 лет). В качестве основы при выборе метода хирургического лечения переломов ДМЭЛК использовали классификацию Fernandez. Распределение пациентов по типам переломов в соответствии с данной классификацией было следующее: I тип - 6, II тип - 8, III тип - 15, IV тип - 15, V тип - 16. Повреждения правой лучевой кости отмечено в 39 случаях (65%), левой – в 21 (35%). Травму в результате падения на руку получил 41 пациент (68,3%), в результате ДТП – 13 (21,7%), вследствие падения с высоты – 6 пациентов (10%). Все пациенты обратились за медицинской помощью в день травмы. У 51 пострадавшего (85%) переломы носили изолированный характер, у 9 (15%) - сочетались с другими повреждениями.
Всем пациентам выполняли рентгенографию костей предплечья поврежденной конечности в сравнении со здоровой (10 сутки, 1, 3, 6, 12, 24 месяцы после операции) для детализации степени рентгенометрических нарушений, контроля репозиции на этапах лечения и реабилитации, контроля консолидации перелома. Компьютерную томографию проводили в диагностически сложных случаях для уточнения морфологии повреждения, визуализации внутрисуставных отломков и степени их смещения.
При лечении пациентов II группы использовали разработанную тактику дифференцированного хирургического лечения переломов ДМЭЛК, основанную на морфологии повреждений и прогнозировании функциональных нарушений. Были применены следующие хирургические методы: первичный остеосинтез АНФ – 15 пациентов (13,6%); первичный остеосинтез блокируемыми пластинами – 30 пациентов (27,2%); двухэтапное лечение: первичный остеосинтез АНФ и последующий накостный остеосинтез блокируемыми пластинами – 15 пациентов (13,6%).
Первичный остеосинтез АНФ в режиме дистракционного лигаментотаксиса использовали у пациентов с компрессионными внутрисуставными переломами III типа.
При внутрисуставных переломовывихах дистального отдела предплечья с отрывом костных фрагментов (IV тип) проводили двухэтапное хирургическое лечение: закрытая репозиция, дистракционный остеосинтез АНФ в остром периоде травмы и последующая открытая репозиция, погружной остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. При лечении данного типа переломов АНФ использовали с целью разгрузки сустава при грубых повреждениях, сопровождающихся разрывом дистального радиоульнарного сочленения, вывихом кисти.
При внесуставных переломах ДМЭЛК, не поддающиеся закрытой репозиции (тип I), переломах в результате действия «срезающих» сил с образованием фрагментов треугольной формы на прямой или боковой проекции (II тип), многооскольчатых переломах, с поперечной линией излома по отношению к суставной поверхности (V тип), нами использован метод открытой репозиции и остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. При данных видах переломов полноценная репозиция и стабильная фиксация отломков другими методами лечения не представляются возможными (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по морфологии перелома с использованием классификации Fernandez и методу лечения
Со всеми пациентами с первых дней после операции проводили регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) по разработанной нами унифицированной программе.
Все упражнения разделены на 3 группы, в зависимости от сроков их выполнения. Первая группа упражнений выполняется, начиная со 2 - 3 дня после операции, в течение 2-3 недель. Упражнения направлены на увеличение подвижности предплечья и кисти, способствуют расслаблению мышц, уменьшению болевого синдрома. Движения поврежденной рукой носят пассивный характер.
Вторая группа упражнений выполняется в течение 2 недель, начиная с 3-4 недели после операции. Данная группа включает упражнения на дистракцию мышечно-связочного аппарата и увеличение объема движений в кистевом суставе. Каждое движение выполняется в течение 10-20 секунд по 6-10 повторений. Упражнения выполняются при расслабленной мускулатуре конечности, не причиняя болевых ощущений.
Третья группа упражнений направлена на восстановление мышечной силы и функции конечности. Упражнения включают активные движения с отягощением, выполняются, начиная с 4-6 недели после операции при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома.
Оценку результатов лечения пациентов обеих группах осуществляли через 6, 12 месяцев после травмы с использованием следующих критериев: восстановление анатомии дистального отдела лучевой кости; амплитуда активных движений в кистевом суставе; функциональная способность кисти (опросник DASH – disabilityes of the arm, shoulder and hand); качество жизни, связанное со здоровьем (опросник SF-36 – health status survey).
Результаты и обсуждение. По совокупности морфометрических, функциональных показателей, оценки качества жизни через 6 месяцев после травмы результаты лечения пациентов I группы оценены как неудовлетворительные. В данной группе отмечалось резкое ограничение амплитуды движений кистевого сустава поврежденной конечности в результате нарушения анатомии и биомеханики сегмента, развитие посттравматического артроза лучезапястного сустава 1-2 стадии у 27 пациентов (54%). В силу этих же причин было невозможно проведение после лечения полноценного комплекса ЛФК. Систематические занятия ЛФК проводились только с 5 пациентами (10%). При ретроспективном анализе данной группы не было выявлено взаимосвязи между выбранным методом лечения, типом перелома, возрастом пациента.
Неудовлетворительные результаты лечения пациентов I группы стали основанием для хирургической коррекции деформаций с использованной разработанной тактики. С целью обобщения всех клинических наблюдений нами дополнительно выделен VI тип переломов в классификации Fernandez – неправильно сросшиеся переломы и ложные суставы ДМЭЛК. Для лечения данных повреждений нами использован метод корригирующей остеотомии, остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью с костной пластикой аллотрансплантатом (криптонит) или аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Со всеми пациентами с первых дней после операции проводили регулярные занятия ЛФК по разработанной нами унифицированной программе.
Результаты лечения пациентов I и II групп оценены через 6, 12 месяцев после травмы.
Рентгенологические показатели дистального отдела лучевой кости через 6 месяцев после травмы в I группе резко отличались от показателей здоровой конечности. Полученные различия статистически достоверны (р<0,05-0,001) Во II группе через 6 месяцев после травмы рентгенологические показатели достоверно не отличались от показателей здоровой конечности (р>0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Рентгенологические результаты лечения пациентов с переломами ДМЭЛК через 6 месяцев после травмы
Примечание: * - достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p< 0,001).
Через 12 месяцев после травмы в обеих клинических группах не выявлено достоверных отличий рентгенометрических показателей поврежденной и здоровой конечностей (р>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Рентгенологические результаты лечения пациентов с переломами ДМЭЛК через 12 месяцев после травмы
Примечание: * - достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p>0,05).
Как видно из данных, приведённых в табл. 5, через 6 месяцев после травмы амплитуда активных движений в поврежденной конечности в I группе значительно отличалась от амплитуды движений здоровой конечности (р<0,001). Во II группе достоверных отличий не обнаружено (р>0,05) (табл. 4).
Таблица 5. Функциональные результаты лечения (амплитуда движений в лучезапястном суставе, недостаточность функции руки по DASH, динамометрия кисти) пациентов с переломами ДМЭЛК через 6 месяцев после травмы
Примечание: * - достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p< 0,001).
Через 12 месяцев после травмы амплитуда движений поврежденной конечности в обеих группах достоверно не отличалась от амплитуды движений здоровой конечности (р>0,05) (табл. 6).
Таблица 6. Функциональные результаты лечения (амплитуда движений в лучезапястном суставе, недостаточность функции руки по DASH, динамометрия кисти) пациентов с переломами ДМЭЛК через 12 месяцев после травмы
Примечание: * - достоверность по отношению к данным контралатеральной конечности (p>0,05).
Рис. 1. Оценка КЖСЗ пациентов через 6 месяцев после травмы в сравнении с условно здоровыми людьми г. Саратова (* - достоверность по сравнению с условно здоровыми людьми (p< 0,05). Примечание: PF - физическое функционирование, RP - ролевое функционирование, ВР - боль, GH - общее здоровье, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - эмоциональное функционирование, МН - психологическое здоровье.
Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), использовали русскоязычную версию опросника SF-36 (рис. 1). Через 6 месяцев после травмы физическая активность, ролевая активность, боль, восприятие здоровья, жизнеспособность, социальная активность, роль эмоциональных проблем в I группе значительно отличались от соответствующих показателей здоровых лиц, что свидетельствует о нарушениях физического и психологического компонентов здоровья данных пациентов и низком уровне качества жизни пострадавших (р<0,001). По показателю психического здоровья пациенты I группы и условно здоровые лица не отличались между собой. У пациентов II группы наблюдений показатели физического и психологического компонентов здоровья не отличались от показателей здоровых лиц, что свидетельствует о высоком уровне качества их жизни.
Через 12 месяцев после травмы в результате проведенного лечения пациенты I и II группы наблюдений по показателям физического и психологического компонентов здоровья не отличались от показателей здоровых лиц, что свидетельствует о высоком уровне качества их жизни.
Через год после хирургического лечения с применением дифференцированной тактики и разработанной реабилитационной программы (110 пациентов) у 77 пациентов (70%) исход лечения оценили как отличный, у 29 пациентов (26,4%) – как хороший, у 4 пациентов (3,6%) - как удовлетворительный. У 2 пациентов развилось незначительное воспаление вокруг спиц на 3 неделе лечения при остеосинтезе АНФ, потребовавшее дополнительной противовоспалительной терапии, у 1 пациента из-за нарушения хирургической техники при погружном остеосинтезе произошло выкручивание винта через 5 месяцев после операции, что потребовало его удаления, 3 пациента остались не удовлетворены результатами лечения, однако, все пациенты вернулись к обычному образу жизни. Неудовлетворительных результатов лечения не выявлено.
Анализ осложнений. У всех пациентов I группы исход лечения через 6 месяцев оценили как неудовлетворительный. Были установлены следующие причины: стремление к консервативному лечению пациентов в заведомо бесперспективных случаях (внесуставные переломы, не поддающиеся закрытой репозиции, нестабильные внутрисуставные, оскольчатые переломы ДМЭЛК); лечение пациентов без учета морфологических особенностей разных типов переломов; лечение пациентов без учета биомеханики сегмента и прогноза функциональных нарушений; несоблюдение оптимальных сроков операции; неадекватная интраоперационная репозиция; использование металлоконструкций, не обеспечивающих стабильный остеосинтез и функциональное лечение; несвоевременное проведение рентгенконтроля и замена гипсовых повязок без учёта рентгеноанатомических взаимоотношений в суставе; неполноценная реабилитация пациентов после лечения. В результате этих ятрогенных ошибок произошло вторичное смещение отломков (58%), неполноценная репозиция перелома (26%) и миграция фиксаторов (16%).
При анализе приведенных данных были сделаны следующие заключения:
1. Консервативное лечение переломов ДМЭЛК необходимо проводить в случаях внесуставных переломов ДМЭЛК (тип I), поддающихся ручной репозиции и стабилизации. В случаях отсутствия эффекта от попытки закрытой репозиции данных переломов, требуется хирургическое лечение в остром периоде травмы.
2. Дистракционный остеосинтез АНФ переломов ДМЭЛК может обеспечить стабильную фиксацию отломков и возможность реабилитации пациентов только при условиях необходимости разгрузки кистевого сустава в остром периоде травмы.
3. Остеосинтез ДМЭЛК спицами не учитывает биомеханические особенности данного сегмента, не обеспечивает стабильную фиксацию перелома, требует проведения дополнительной внешней иммобилизации конечности; сопряжен с высоким риском миграции спиц и вторичного смещения отломков.
4. Предоперационное планирование является основным механизмом индивидуального выбора метода лечения и прогнозирования функциональных нарушений, учитывающее морфологию перелома, биомеханику сегмента, общее состояние пациента и уровень его жизненной активности.
5. Для остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости необходимо использовать имплантаты, адаптированные под анатомию данного сегмента, обеспечивающие стабильный остеосинтез и не создающие конфликта с мягкоткаными структурами поврежденного сегмента (impingement-синдром).
6. Для достижения положительных результатов лечения пациентам в послеоперационном периоде, при условии стабильной фиксации отломков, необходимо проведение поэтапной программы ЛФК, обеспечивающей восстановление подвижности и мышечной силы конечности параллельно с процессами репаративной регенерации.
Заключение. Применение дифференцированного подхода к лечению переломов ДМЭЛК в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий позволило добиться в 96,4% случаев отличных и хороших результатов и существенно снизить развитие посттравматического артроза лучезапястного сустава (до 9,9%) через 2 года после операции.