Введение. В настоящее время травмы являются одной из трех основных причин смертности населения Российской Федерации наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями [11]. Существенный вклад в инвалидизацию населения вносят политравмы, поскольку тяжесть повреждений, преимущественно опорно-двигательного аппарата (ОДА) и головного мозга, сложность лечения и реабилитации, ошибки и осложнения приводят к тому, что стойкая утрата трудоспособности при них достигает 15-20%. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40-60%, а летальность – 35-80% [13,15].
Сочетанные повреждения груди и сегментов конечностей характеризует тяжесть клинического течения, в большинстве случаев, необходимость проведения экстренных неотложных мероприятий, направленных на компенсацию основных функций дыхательной системы, и комбинированного лечения, длительная потеря трудоспособности и др. [2]. Однако до настоящего момента времени нет единого мнения о лечебной тактике данной категории пострадавших. Большинство отечественных и зарубежных специалистов считают, что необходимо последовательное оперативное вмешательство на грудной клетке и ОДА. Но, купируя осложнения травмы грудной клетки, хирурги «провоцируют» развитие осложнений со стороны переломов костей конечностей в виде незавершенной репозиции, замедленной консолидации, псевдоартроза и др. [5,11-14].
На наш взгляд, чтобы избежать осложнений в лечении больных с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, необходимо сократить временной промежуток между этапами хирургического лечения, а в некоторых случаях – объединить их на этапе первичного обращения пациента в стационар. Но проведение раннего остеосинтеза возможно только при нетяжелом состоянии пострадавшего [5,12,13].
Несмотря на достаточно большое количество предложенных методов оценки тяжести состояния больных с политравмами, все они достаточно субъективны, а, следовательно, неточны [11]. Практически никто не использует для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и конечностей показатели нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики [7], что, бесспорно, является весьма значимым фактором для успешной реабилитации пациентов с данным видом сочетанной травмы.
Цель исследования: выявить наиболее значимые критерии нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, влияющие на тяжесть состояния пострадавших, позволяющие оценивать эффективность проводимого лечения.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 78 человек с сочетанными травмами грудной клетки и сегментов конечностей, из них 36 (46,1%) пациентам выполнялся ранний остеосинтез (основная группа); 42 (53,9%) – отсроченный (группа сравнения).
Ранее методом дискриминантного анализа [1, 6], было показано, что из 56 клинико-лабораторных, спирографических и допплерометрических показателей состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и общего статуса организма при сочетанных повреждениях груди и сегментов конечностей наибольшей информативной значимостью обладают: линейная скорость кровотока (ЛСК) на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены (НПВ), диаметр НПВ под диафрагмой; жизненная емкость легких (ЖЕЛ), пиковая скорость выдоха (ПСВ) и индекс Тиффно (ИТ). С использованием статистического пакета программ «Statistica 6.1» и «Excel MS Office-2000» STADIA 6.2 и SPSS 12.0.2 для Windows нами был разработан способ количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на подсчете по формуле:
S = 9,067 * x1 + 4,837 * x2 + 1,97 * x3 – 1,08 * x4. – 2,97 * x5 – 83,04,
где S – балл тяжести состояния пациента (относительная величина), х1 – диаметр нижней полой вены в поддиафрагмальном сегменте (мм), х2 – скорость кровотока в НПВ под диафрагмой, выявленная при допплерографии (см/с), х3 – жизненная емкость легких, определенная при спирографии (% от нормальных значений), х4 – индекс Тиффно (% от нормальных значений), х5 – пиковая скорость выдоха (% от нормальных значений); коэффициент равный - 83,04 является величиной постоянной, необходимой для получения оптимального прогноза.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ данных показал, что при поступлении значения S у пациентов с сочетанными повреждениями варьировали в пределах от 30,03 до 451,92. Отмечено, что у пострадавших, у которых в последующем диагностирован свернувшийся гемоторакс, показатель состояния S был в пределах 101,15-451,92 баллов (среднее значение 252,97±100,82). В группе больных, которым после мероприятий, направленных на ликвидацию плевральных осложнений, выполняли остеосинтез, значения S колебались от 30,03 до 88,96 баллов (среднее значение составило 69,91±18,40). Установлено, что срок госпитализации в основной группе был в диапазоне: 8-16 дней, при этом среднее значение составило 11,8±2,86 дня. В группе сравнения пострадавшие находились в стационаре от 11 до 30 дней (средний срок госпитализации 17,2±4,18 дня).
Установлено, что у пациентов, у которых длительно сохранялись явления дыхательной недостаточности, несмотря на активное дренирование плевральной полости, величина S колебалась в диапазоне 149,84-451,92 баллов (в среднем – 185,52±40,02).
Согласно полученным данным, значения S<100 соответствуют состоянию компенсации организма, следовательно, после дренирования плевральной полости (без удаления дренажа) выполнение остеосинтеза не усугубит положение пациента в данной ситуации. При значениях S>100 имеет место декомпенсация и велика вероятность возникновения внутриплевральных осложнений, поэтому данной категории больных после санации плевральной полости в обязательном порядке необходимо выполнять повторные спирографию и дуплексное исследование кровотока в НПВ после удаления дренажа. Если при этом значения S оцениваются менее 100, то можно выполнять остеосинтез; если S остается более 100, то показаны динамическое наблюдение за пациентом, а также активное проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение внутриплевральных осложнений (торакоскопическая ликвидация гемоторакса, пневмоторакса; при большом гемотораксе, продолжающемся внутриплевральном кровотечении – торакотомия). В последующем выполняется остеосинтез в отсроченном периоде.
В настоящее время одни авторы для оценки тяжести пострадавшего используют анатомо-топографический подход, разделив тело человека на пять областей [3,11]; другие – физиологические параметры: рСО2, рО2, пульс, частоту дыхания, диурез, уровень билирубина и др., а также возраст больного и различные хронические заболевания (например, СПИД, цирроз печени, метастазы рака и т.п.). Однако, эти методы громоздки, субъективны, а, следовательно, неточны [11]. В литературе единичны сведения об использовании показателей нарушения функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и конечностей [7], что является весьма значимым для данного вида сочетанной травмы.
Торакальная травма приводит к взаимосвязанным структурно-функциональным изменениям различных органов и систем, среди которых особо важное место занимают кардиореспираторные нарушения. Их своевременное распознавание важно для диагностики осложнений, определения прогноза и тактики лечения [8]. Недооценка тяжести состояния пострадавшего приводит к нерациональной лечебной тактике, длительной госпитализации, а выполнение остеосинтеза в ранние сроки сокращает период госпитализации в среднем с 27-29 дней [10] до 15-17.
Для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями [7] рекомендует использовать показатель отношения линейных скоростей кровотока на трансдиафрагмальном участке нижней полой вены и жизненную емкость легких. О.А. Забавская [4] считает, что для выбора тактики правильного и своевременного, в том числе оперативного, лечения закрытых травм груди важным является исследование функции внешнего дыхания, в частности ЖЕЛ, и центральной гемодинамики.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что для оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами груди и сегментов конечностей, недостаточно использовать только ЖЕЛ и показатель ЛСК. Важно учитывать индекс Тиффно, поскольку это очень чувствительный показатель, отражающий состояние функции внешнего дыхания, а также пиковую скорость выдоха, оценивающую проходимость бронхов.
При сочетанной травме груди наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся депонированием в бассейне нижней полой вены [11,15], поэтому нужно учитывать не только линейную скорость кровотока в НПВ, но и ее диаметр, причем наиболее точным показателем, отражающим степень депонирования крови, является диаметр НПВ под диафрагмой.
Заключение. Предложен метод оценки тяжести состояния пациентов с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей, основанный на определении ряда показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Диагностическая точность разработанного способа количественной оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными повреждениями груди и сегментов конечностей составляет 95,7%; для выявления плевральных осложнений – 87,5%. Метод позволяет выбрать оптимальный алгоритм оказания хирургической помощи данному контингенту пострадавших.