Введение. Отличительной особенностью повреждений пяточной кости является многообразие типов переломов. Построение прогнозов относительно вероятности возникновения возможных осложнений осуществляется с некоторым опозданием и зачастую ошибочно [3, 8, 20]. Существующие способы прогнозирования, применяемые в отечественном здравоохранении, во многом не лишены доли субъективизма, а зарубежные подходы дороги из-за использования методик не применяемых в России [5, 6, 24]. Нередко результаты их противоречивы и как следствие эти способы становятся чрезмерно трудоемки, либо вовсе неработоспособны. Отсутствие надежных подходов к выбору тактики лечения и прогнозирования при повреждениях пяточной кости, порождает необходимость поиска новых методов, позволяющих врачу травматологу объективно подходить к этому вопросу. Неудовлетворительные исходы лечения достигают 80,5% [2, 11, 18]. Треть пациентов после лечения вынуждены сменить работу, а 25% признаются инвалидами [2, 8, 22, 29]. Изложенные моменты являются отправными для выполнения настоящего исследования для разработки алгоритма обоснованного и своевременного выбора наиболее адекватных лечебных мероприятий и прогнозирования их успеха в зависимости от вида и тяжести повреждения пяточной кости.
Цель: построение ранговой модели риска возникновения осложнений лечения у пациентов с повреждением пяточной кости.
Задачи:
- Произвести анализ текущих и архивных случаев возникновения осложнений у пациентов с травмой пяточной кости.
- Изучить особенности оказания специализированной помощи при повреждениях пяточной кости в условиях профильного травматологического стационара.
- Рассмотреть возможность разработки протокола лечения травмы пяточной кости с целью профилактики возникновения осложнений.
- Оценить эффективность предсказательной способности рассматриваемого алгоритма в условиях повседневной работы врача травматолога-ортопеда.
Материалы и методы. Клинический материал представлен 104 пациентами с первичной травмой пяточной кости в различные периоды после проведенного лечения в 4-х специализированных травматологических отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период с 2012 по 2016 г.
Гендерное распределение пациентов - 90 (86,5%) были мужчины и лишь 14 (13,5%) женщины.
По возрастной структуре наибольшее количество наблюдений в возрасте от 28 до 55 лет с пиком наличия травмы в возрасте 46 лет.
Пациенты с травмой пяточной кости поступали в клинику в различные сроки от момента травмы. В ранние сроки до 3-х часов поступило 32 (30,8%) больных. От 3 до 7 часов - 27 (25,9%). Остальные 59 (56,7%) - через сутки и более.
Оценивание эффективности различных комплексов лечения проводилось сразу у нескольких категорий пациентов учитывая их разделению по виду перелома пяточной кости, согласно классификации Международной Ассоциации по изучению методов внутренней фиксации (АО/OTA, 2007) [8, 21], где были выделены следующие группы:
- А (внесуставные повреждения): А1 - переломы переднего отростка; А2 - переломы Sustentaculum; А3 - переломы пяточного бугра. К этой группе отнесли 12 пациентов;
- В (внутрисуставные переломы тела пяточной кости): В1 - простой неоскольчатый; В2 - переломы тела пяточной кости, оскольчатый со смещением. В эту группу включены78 пациентов;
- С (внутрисуставные переломы включающие заднюю фасетку): С1 - несмещенный; C2 - двухфрагментарные; C3 - трёхфрагментарные; C4 - четырёхфрагментарные. В эту группу вошли 14 пациентов соответственно.
Также разделение проводилось по классификации R. Sanders [1, 4], которая основывается на результатах компьютерной томографии (КТ) пяточной кости в коронарной и аксиальной проекциях и включает в себя следующие типы переломов:
- Тип 1 - все переломы без смещения, без учета количества фрагментов - (0 случаев);
- Тип 2 - двухоскольчатые переломы задней фасетки. Разделение на подтипы 2А, 2В, 2С основывается на локализации первичной линии перелома - (12 случаев);
- Тип 3 - трехоскольчатые переломы с наличием центрального вдавленного фрагмента. Разделяется на подтипы 3АВ, 3АС, 3ВC - (81 случаев);
- Тип 4 - четырехоскольчатые переломы с выраженным смещением - (11 случаев).
Критериями исключения из учитываемых групп пациентов с первичным переломом пяточной кости были следующие:
- Открытые переломы;
- Осложненные;
- Внесуставные переломы, не требующие оперативного лечения;
- Переломы пяточной кости в составе политравмы.
Все 104 пациента с перелом пяточной кости имеют отслеженную судьбу с подтвержденным фактом (госпитализация и лечение) возникновения осложнения, таких как: некроз краев послеоперационной раны, нагноение в зоне остеосинтеза, миграция металлоконструкции с болевым синдромом, угроза внутреннего пролежня, остеомиелит пяточной кости и другие.
Структура исследования эффективности методов лечения и обследования применяемых у больных с переломом пяточной кости [3, 9, 14], состояла в следующем:
- Общие данные (пол, возраст, рост, вес).
- Выявление различий лечебных комплексов.
- Сравнение тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар и при выписке.
- Оценка эффективности комплексного лечения.
- Определение методов и их характеристик, влияющих на конечный результат лечения исследуемых больных.
- Учет периода возникновения травмы.
- Время, через которое возникло то или иное осложнение.
- Наличие сопутствующей патологии.
- Количество дней госпитализации.
- На какие сутки от момента госпитализации выполнена операция.
- Наличие интраоперационных осложнений.
- Данные температурной кривой пациента.
- Проводимая антибактериальная терапия в различные периоды госпитализации.
- Вид первичной иммобилизации в стационаре.
- Оценка мягких тканей зоны перелома в различные периоды лечения.
- Выполнение и оценка данных компьютерной томографии.
- Рентген диагностика в том числе в проекции по Бродену (Broden).
- Оценка риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), её профилактика и лечение.
- Стаж хирурга, выполнявшего оперативное пособие.
- Вид операции.
- Время оперативного вмешательства.
- Учет данных лабораторного исследования.
- Наличие швов при выписке.
- Наличие внешней иммобилизации при выписке.
- Характер рекомендаций при выписке.
- Геолокация пациента.
Далее, использована классификация осложнений по степени тяжести (СТ), по Daniel Dindo et. al [13, 17]: Степень I - осложнения минимального риска, не требующие лечения; Степень II - осложнения, не требующие оперативного вмешательства, требующие медикаментозного лечения; Степень III подразделяется на две подгруппы IIIа требующие инвазивных способов лечения под местной анестезии и IIIб требующие инвазивные вмешательства под общей анестезией; Степень IV - жизнеугрожающие осложнения, приводящие к длительной нетрудоспособности, резекции органа, а также к смертельному исходу, была выполнена дифференцировка существующих осложнений после лечения переломов пяточной кости (см. табл. 1).
Таблица 1. Характеристика осложнений по степени тяжести
Используя полученные данные, проводили оценку рисков возникновения осложнений после лечения переломов пяточной кости, где на современном этапе основным способом является применение двухфакторной модели риска [5, 15, 27]. Считается, что процесс сравнения результатов анализа риска с установленными критериями риска нужен для определения, является ли риск и/или его величина приемлемыми или допустимыми [24, 27]. Оценивание риска способствует принятию решения относительно воздействия на риск и соответственно мною была построена следующая двухфакторная модель риска:
Риск = вероятность × степень тяжести, т.е. R=p × Z,
где р - вероятность возникновения осложнения, Z - степень тяжести.
Как правило, степень тяжести связана с требуемыми дальнейшими мероприятиями для устранения того или иного осложнения. В этой модели можно выделить следующие составляющие риска:
- источник риска - опасность осложнений;
- вероятность появления опасности;
- тяжесть последствий осложнений в случае проявления.
Для снижения рисков в двухфакторной модели, прежде всего, были оценены составляющие риска:
- вероятность появления опасности;
- тяжесть последствий проявления опасности.
Оценка вероятности появления опасностей и тяжести последствий осложнений проводилась различными способами. Наиболее часто в практике встречаются два толкования вероятности: объективная вероятность и субъективная вероятность [16, 27].
Под субъективной вероятностью понималась мера уверенности некоторого человека или группы людей в том, что данное событие в действительности будет иметь место. Наиболее часто субъективная вероятность представляет собой вероятностную меру, полученную экспертным путем. Именно в этом смысле чаще всего на первых начальных этапах и понимается вероятность появления опасности. Количественно вероятность может выражаться с использованием рангового подхода, или по частоте возможного появления осложнения, по мнению эксперта.
Под объективной вероятностью имелось в виду математическое определение. Прежде всего, возникновение осложнений происходит не часто и, как правило, не в одинаковых условиях. Поэтому использование соответствующих данных деятельности с целью определения частоты, с которой данный процесс происходил в прошлом, не соответствует требованиям математического определения вероятности.
Для обеспечения соответствия корректной оценки вероятности появления осложнений и их степени тяжести её проявления соответствовали определенным шкалам. Чтобы каждый эксперт в примерно одинаковых ситуациях давал примерно одинаковую оценку вероятности и тяжести осложнений. Отсутствие таких шкал не гарантирует одинакового и стабильного подхода к оценке риска возникновения осложнений.
Для вычисления рисков по двухфакторной модели была построена матрица рисков (см. табл. 2). Риск может быть определен как произведение вероятности появления осложнений (находится в строках) на степень тяжести осложнений (находится в столбиках). Произведение на пересечении соответствующих столбцов и строк будет являться численным выражением риска развития осложнений.
Отобранные случаи по ранговому диапазону распределились в соответствии с табл. 3.
Таблица 2. Ранговая матрица рисков
Таблица 3. Распределение случаев в ранговом диапазоне
Результаты и их обсуждение
- Пути предотвращение рисков развития осложнений видятся следующими. Это отказ от действий, связанных с наиболее высокими рисками, или сведение таких рисков к минимуму. Эта стратегия не дает возможности воспользоваться шансами, потому что с любыми шансами связаны риски. Оптимальная политика в области рисков связана, таким образом, с общим наблюдением за шансами и рисками. Цель состоит в полном устранении возможного ущерба путем снижения вероятности появления опасности (хорошо обученный хирург-травматолог, время операции, четкое соблюдение протокола ведения пациента с травмой пяточной кости, использование особо эффективных методов).
- Ввиду того что риски возникновения осложнений невозможно полностью устранить (можно только уйдя из деятельности, но это приведет к появлению других рисков), следует попытаться их снизить с помощью организационных и технических мер. Это подразумевает применение ограниченных мер, ориентированных в первую очередь корректировку протокола ведения больных с травмой пяточной кости. Цель методов снижения рисков состоит в снижении вероятности наступления рисков, зависящей от определенных причин, или степени ущерба в определенных рискованных ситуациях.
Заключение. В матрице рисков выделяют зоны с различным уровнем рисков. Это позволяет сделать более удобным, управление рисками - перемещение риска какого-либо осложнения из одной зоны в другую с меньшим уровнем риска. Однако применение двух факторной модели оценки риска развития осложнений нельзя использовать в повседневные практики врача травматолога, так как информативность такой модели ни каким образом не дает возможности оценить у пациента риск развития осложнения после лечения перелома пяточной кости, а только охарактеризовать уже случившееся осложнение. Учитывая все выше сказанное можно подытожить, что для объективного оценивания риска развития осложнений при переломах пяточной кости следует использовать мультифакторную модель оценивая и проведения процедур регрессионного анализа значимых показателей. Понимание особенности взаимоотношений на первый взгляд кажущихся различными типами повреждений при подробном рассмотрении складываются в четкую структуру осознания возможных вариантов развития осложнений.
Выводы
- Изучив особенности оказания специализированной помощи при повреждениях пяточной кости в условиях профильного травматологического стационара, видны явные отличия в тактике ведения данных пациентов.
- Протокол лечения травмы пяточной кости с целью профилактики возникновения осложнений не может строиться только на использовании ранговой модели риска развития осложнений в основе которой лежит двухфакторная модель учета значимых показателей.
- Ранговая двухфакторная модель оценки риска развития осложнений не может быть использована в повседневные практики врача травматолога, так как информативность такой модели ни каким образом не дает возможности оценить у пациента риск развития осложнения в процессе лечения при переломах пяточной кости, а только охарактеризовать уже случившееся осложнение.