Введение. Тяжелые прогрессирующие деформации стоп наблюдаются при многих неврологических и системных заболеваниях [5] и по данным ряда авторов достигают 3-5% от всех деформаций стопы [11]. Отсутствие лечения деформаций стопы нейрогенного характера зачастую приводит к увеличению компонентов деформации, развитию деформирующего артроза суставов стопы, что нередко в последующем приводит к их анкилозированию в порочном положении [11]. Нарушение точек опоры стопы всегда влечет за собой появление омозолелостей, натоптышей с поражением защитных свойств подошвенной кожи, которые в ряде случаев осложняются появлением хронических гнойных ран, приводящих к формированию остеомиелитического очага [23]. Неоднократные безуспешные попытки лечения, этой категории больных, нередко приводят к развитию остеомиелита костей стопы, при этом частота подобного осложнения достигает 15% [26].
Использование классических методик лечения сопряжено с большим количеством послеоперационных осложнений, основными причинами которых являются нестабильная фиксация стопы, ранняя активизация пациентом прооперированной конечности, неверный выбор тактики лечения [16].
Не решают проблемы, используемые зарубежными и отечественными специалистами микрохирургические методики [2,12,15], поскольку каждая такая операция не гарантирует полное приживление пересаженного лоскута и как следствие приводит к увеличению дефицита тканей, при этом ещё больше страдает функция конечности. Нередко лечение этой категории больных заканчивается ампутацией сегмента [26].
Таким образом, в настоящее время, по-прежнему, остаются актуальным вопросы выбора тактики и объема оперативного лечения больных с деформациями стоп неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом [1].
Цель работы – разработка оптимальной тактики и объема хирургического лечения больных с многокомпонентными деформации стопы неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом.
Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения 53 больных с многокомпонентными деформациями стопы неврологического генеза, осложненной хроническим остеомиелитом, проведенного в период с 1995 по 2015 годы, в возрасте от 18 до 67 лет (в среднем 35,0±0,7 лет). Было 37 мужчин и 16 женщин. Давность заболевания колебалась от 1 года до 40 лет и составляла в среднем 7,1±0,3 лет.
При осмотре пациенты предъявляли жалобы на нарушение опороспособности конечности, деформацию стопы, наличие остеомиелитического очага. Все больные передвигались с использованием дополнительные средства опоры (трость, костыли).
При оценке тяжести деформации стопы была использована классификация Новокузнецкого института усовершенствования врачей [7]. В таблице 1 представлено распределение больных по тяжести деформации стоп до оперативного лечения (у 18 больных были деформации стоп на обеих конечностях). Наибольшее количество больных (25 человек, 47%) имели II степень тяжести эквинусной деформации стопы, в то время как приведение, супинация и варусная деформации у большинства пациентов (27 человек, 51%) относились к третьей степени тяжести. При этом у 20 больных (38%) имела место третья степень собственно эквинусного компонента деформации (от 130 до 150º) стопы, что ставит эту группу больных на второе место по численности. Однако приведение, супинация и варусная деформация наблюдавшиеся у 18 (34%) пациентов (второе место по количеству больных) относились ко II степени, согласно шкале классификации.
Таблица 1. Оценка степени тяжести деформации больных с многокомпонентными деформации стопы неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом
Третье место по количеству случаев составляла эквинусная деформация IV степени (7 больных, 13%) и 8 (15%) пациентов с приведением, супинацией и варусной деформациями стопы IV степени. Выше приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что рассматриваемые больные имели выраженные деформации стопы, что крайне отрицательно сказывалось на опорной функции конечности в целом.
Причины появления эквино-варусной деформации стопы у больных представлены в табл. 2.
Таблица 2. Этиология возникновения многокомпонентных деформаций стоп неврологического генеза, осложненных хроническим остеомиелитом
У 44 больных (83%) ранее, в других лечебных учреждениях, предпринимались попытки исправления деформаций, из них 21 больной (48%) лечился консервативным методом, 23 больных (52%) получали хирургическое лечение. В результате полученного ранее лечения рецидив деформации развился у 30 больных (68%).
У всех больных были определены остеомиелитические очаги, в том числе множественные, особенностью которых явилось то, что большинство из них имели открытую раневую поверхность в виде дефекта покровных тканей различного размера. У большей части больных (31 человек,58%) местные проявления гнойного очага локализовались в области заднего отдела стопы. Из них у 17 больных (54%) преобладали дефекты покровных тканей, по размерам превышающие 3 см2. Наличие остеомиелитического очага на переднем отделе стопы отмечено у 22 больных (42%), при этом дефект покровных тканей у большинства больных (21 человек, 95%) не превышал площадь 8 см2.
Все больные имели гипотрофию мягких тканей нижних конечностей, которая составила от 0,5 до 4 см и была больше выражена на голени, чем на бедре. При односторонней деформации гипотрофия затрагивала пораженную конечность, при двусторонней – обе конечности.
Результаты. В нашей работе, при лечении больных с многокомпонентными деформациями стопы неврологического генеза мы определили два этапа хирургического лечения: 1) санация остеомиелитического очага, путем секвестрненкрэктомии и создание функционального покоя мягким тканям, с использованием метода чрескостного остеосинтеза; 2) ортопедическая реконструкция на костях, суставах и сухожильно-связочном аппарате пораженного сегмента с помощью аппарата Илизарова.
Первый этап начинали с санации остеомиелитического очага, путем радикальной секвестрненкрэктомии, с максимальным ушиванием раневого дефекта и последующим наложением аппарата Илизарова на голень и стопу для создания покоя мягким тканям конечности.
При наложении аппарата учитывали имеющуюся деформацию, локализацию и объем утраченных, в результате секвестрнекрэктомии, тканей (рис. 1). В послеоперационном периоде больные получали этиотропную антибактериальную терапию (10-20 дней), проводились ежедневные перевязки. Через 7-8 суток после операции начинали дозированно устранять компоненты деформации стопы с помощью аппарата Илизарова.
Рис. 1. Первый этап лечения деформаций стоп неврологического генеза, осложненных хроническим остеомиелитом: а – санация остеомиелитического очага; б - компоновка аппарата Илизарова для создания покоя мягким тканям конечности.
Второй этап лечения начинали через 25-30 дней после первой операции.
Оперативное вмешательство выполнялось преимущественно на тех суставах, нарушение анатомического положения которых способствует формированию эквино-варусной деформации стопы (рис. 2). В этом плане после аппаратного дозированного устранения остаточных компонентов деформации выполненного на предыдущем этапе лечения, мы, прежде всего, оценивали состояние и анатомическое взаиморасположение костей голеностопного, подтаранного и Шопарова суставов. С учетом этого выполнялся перемонтаж аппарата с перепроведением необходимого количества фиксирующих спиц через таранную и пяточную кости, а также кости предплюсны и плюсневые кости.
Рис. 2. Второй этап лечения деформаций стоп неврологического генеза, осложненных хроническим остеомиелитом: а – общий вид компоновки аппарата Илизарова для устранения деформации стопы, б – рентгенограмма стопы больного после устранения деформации, в – внешний вид конечности больного после устранения деформации.
В послеоперационном периоде больному проводили курс антибактериальной терапии (10-20 дней) и выполняли ежедневные перевязки. На 14-21 сутки после операции удаляли швы с послеоперационной раны, аппарат переводили в режим стабильной фиксации, после чего больного выписывали на амбулаторное наблюдение. Демонтаж аппарата выполняли через 2-3 месяца фиксации.
По данной технологии нами было пролечено 53 пациента с деформациями стоп неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом. Анализ состояния больных показал, что в большинстве случаев (48 больных, 90,6%) отмечался положительный результат лечения: стойкая ремиссия остеомиелитического процесса, устранение деформации, восстановление опороспособности конечности. У пяти больных (9,4%) были определены неудовлетворительные результаты: рецидив остеомиелитического процесса (2 больных), несостоятельность артродеза суставов (3 больных). Всем данным больным выполнены повторные оперативные вмешательства и достигнут положительный результат.
Клинический пример. Больная З. 59 лет. ТБСМ поздний период. Нижний вялый парапарез. Нарушение функции тазовых органов. Эквин-пол-варусная деформация правой стопы неврологического генеза. Гнойная рана правой стопы. Хронический посттравматический остеомиелит пяточной кости правой стопы, свищевая форма.
Больная предъявляла жалобы на наличие гнойной раны на правой стопе, нарушение опороспособности правой нижней конечности, сопровождающееся выраженным болевым синдромом в области голеностопного сустава, нарушение чувствительности в нижних конечностях.
В 1973 г. больная получила огнестрельное ранение позвоночника, в результате сформировалось нарушение функции тазовых органов, нижний парапарез, снижение чувствительность в правой стопе. С течением времени больная стала отмечать появление деформации правой стопы, изменилась походка, появилась хромота на правую нижнюю конечность, нагрузка переместилась на боковую поверхность стопы, где образовался натоптыш в области пятки. В 2013 г. на месте натоптыша, образовалась рана. В поликлинике по месту жительства предпринимались безуспешные попытки консервативного лечения раны на стопе, однако ситуация осложнилась развитием остеомиелита пяточной кости. В 2014 г. больная обратилась в отделение гнойной ортопедии ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова.
После клинико-рентгенологического анализа состояния больной (рис. 3 и 4) был разработан план хирургического лечения, который состоял из двух этапов: 1) санация гнойного очага, с фиксацией стопы в функционально выгодном положении; 2) корригирующая операция на костях и суставах стопы.
Рис. 3. Больная З. 59 лет. Рентгенограммы правой стопы до лечения: а – аксиальная проекция, б - боковая проекция.
Рис. 4. Больная З. 59 лет. Внешний вид нижней конечности до лечения: а - вид сзади, б – вид сбоку, в - вид снизу.
После предварительной аспирации содержимого остеомиелитического очага при помощи вакуумного отсоса и введения через раневой дефект покровных тканей раствора брилиантового зеленого, с целью прокрашивания пораженных гнойно-некротическим процессом тканей, был осуществлен оперативный доступ к пораженному участку пяточной кости. Затем была произведена ревизия патологического очага с удалением свободно лежащих секвестров, вскрытием затеков, иссечением пораженных гнойным процессом мягких тканей, после этого была выполнена экономная резекция пораженных участков пяточной кости в пределах здоровой костной ткани. После обильного промывания полости раны растворами антисептиками, края раны удалось свести и ушить одномоментно.
При выборе компоновки и мест проведения спиц аппарата Илизарова, мы руководствовались возможностью придания стопе функционально выгодного положения для уменьшения натяжения мягких тканей в области послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде больной проводился курс этиотропной антибактериальной терапии в течение 15 дней, ежедневные перевязки. Удаление швов произведено на 16 сутки после операции.
Через 3 недели больной выполнена повторная операция. Посредством латерального доступа к суставам стопы, по Кохеру, произвели обработку суставных поверхностей голеностопного, подтаранного и Шопарова суставов, до конгруэнтности. С учетом имевшихся деформаций стопы пяточная кость смонтирована в опоре аппарата посредством 3-х перекрещивающихся спиц. Предварительно перед проведением спиц через пяточную кость по медиальной поверхности стопы создали избыток мягких тканей, для того чтобы избежать возможное прорезывание спиц во время исправления деформации. Завершением операции явилось, максимально возможное на этом этапе, исправлением компонентов деформации правой стопы.
После повторного оперативного вмешательства на костях стопы, начиная с 6 суток после операции, осуществляли дозированное устранение остаточных компонентов деформации, темп смещения фрагментов устанавливали в пределах 2 мм в сутки. По мере исправления деформации, больной рекомендовали регулярную ходьбу с постепенно возрастающей нагрузкой на оперированную конечность. После выведения стопы в среднее физиологическое положение, в течение 90 дней осуществляли стабильную аппаратную фиксацию левой стопы. После демонтажа аппарата больная прошла курс лечебной физкультуры.
В результате лечения у больной купирован остеомиелитический процесс, исправлены многокомпонентные деформации правой стопы, сформирована правильная ось. Больная ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность. На контрольном осмотре через 2 года, достигнутый результат лечения сохраняется, признаков рецидива остеомиелитического процесса нет (рис. 5).
Рис. 5. Больная З. 59 лет. Рентгенограммы правой стопы и внешний вид нижней конечности через 2 года после лечения: а – аксиальная проекция, б - боковая проекция, в - вид сбоку, г - вид на подошву.
Обсуждение результатов. Многокомпонентные деформации стопы неврологического генеза, осложненные хроническим остеомиелитом отличаются разнообразием степени тяжести каждого отдельного компонента деформации, этиологии её происхождения, а также локализации и распространенности гнойно-некротического очага [5, 11, 23, 26].
В лечении многокомпонентных деформаций стопы существует два направления: консервативное и оперативное [8]. Применение консервативных методов лечения эффективно у детей и подростков до 16 лет, а также в тех случаях, когда давность деформации не превышает 2 года. Частота неблагоприятных исходов консервативного лечения достаточно высокая и составляет от 15% до 30% [8].
Оперативные методики устранения компонентов деформации стопы можно разделить на реконструктивно стабилизирующие с одномоментным исправлением порочного положения и постепенным дозированным перемещением костей, а также реконструктивно-корригирующие остеотомии костей стопы [4]. В выборе иммобилизации оперированной конечности, наряду с использованием гипсовых повязок находят свое применение накостные и внутрикостные системы остеосинтеза, а также аппараты внешней фиксации [1, 5, 9, 14, 17, 20, 25]. Каждый из вышеописанных методов имеет свои показания, сторонников и противников, однако в случаях, когда многокомпонентные деформации стопы осложняются остеомиелитическим процессом, отсутствует четкий концептуальный подход в выборе тактики лечения [4, 23].
Сложившаяся система лечения больных остеомиелитом костей стопы включает в себя несколько подходов с присущими им методическими приемами и используемыми техническими средствами [1, 6, 10, 12, 13, 15, 17, 19, 22, 24].
Использование того или иного подхода в значительной мере зависит от степени и уровня поражения костей стопы, времени манифестации инфекции, чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. Одновременно следует подчеркнуть, что в рамках каждого из направлений существует несколько методических приемов, которые позволяют адаптировать используемые методики применительно конкретной клинической ситуации, имея в виду степень выраженности патологического процесса и особенности организма пациента [1, 10, 12, 15, 18, 22].
Секвестрнекрэктомия была и остается основной операцией решающей задачу хирургической санации гнойного очага [1, 6, 12, 14, 17, 19, 22, 24]. Объем секвестрнерэктомии играет основную роль в дальнейшем выборе методик заполнения дефекта костной и мягких тканей пяточной области. Стоит отметить, что осуществление экономной секвестрнекрэктомии обуславливает высокую частоту рецидивов остеомиелитического процесса - до 60% [12]. В случаях широкой резекции с удалением гнойно-некротического очага обычно возникает нарушение функции стопы, образованию субтотального или тотального дефекта костной и мягких тканей, требующего длительного лечения [6].
Некоторые авторы описывают опыт лечения остеомиелитического очага созданием в нем отрицательного давления с помощью соответствующего прибора, свидетельствуют о сроках лечения от 3 до 10 месяцев, при этом не сообщают об устранении порочной установки стопы и иммобилизация конечности зачастую не используется [16].
Однако при любом подходе к лечению остеомиелита костей стопы важное значение отводится антибиотикотерапии [17]. Первостепенным требованием к антибиотикам является создание максимально высоких концентраций в костной и околосуставных мягких тканях, а так же способность вызывать гибель патогенных микроорганизмов.
Мнения в отношении проведения антибиотикотерапии и о предпочтительности путей введения лекарственных средств весьма разнообразны. Так в некоторых публикациях говориться, что для успешного лечения инфекции целесообразно назначение пациентам двухнедельного курса внутривенно вводимых антибиотиков с переходом на шестимесячный курс пероральных средств [3].
Нами была разработана технология лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы неврологического генеза, которая позволяет одновременно решать задачи купирования гнойн-воспалительного процесса, восстановления опороспособности пораженной конечности, путем устранения деформации стопы.
Предложенная технология включает два важных этапа: 1) санация остеомиелитического очага, путем радикальной секвестрненкрэктомии и создание функционального покоя мягким тканям, с использованием метода чрескостного остеосинтеза; 2) ортопедическая реконструкция на костях, суставах и сухожильно-связочном аппарате пораженного сегмента с помощью аппарата Илизарова.
Принципиально важным является то, что метод и аппарат Г.А. Илизарова позволяет не только фиксировать конечность, но и восполнять дефект тканей (посредством напряжения растяжения), тем самым восстанавливая опороспособность конечности. Особенность метода заключается в: 1) возможности управления процессом лечения; 2) малой инвазивности и неагрессивности оперативного вмешательства; 3) ранней активизации и нагрузки на конечность; 4) создании состояния повышенной бактерицидной активности в тканях пораженного сегмента и поддержании его на время, необходимое для полного купирования гнойно-воспалительного процесса [1, 6, 17]. Необходимо отметить, что в литературе не упоминается об опыте и обосновании комбинированного применения чрескостного остеосинтеза, направленного на решение проблемы ликвидации остеомиелитического очага и одновременного устранения порочного положения стопы. В нашей работе мы попытались решить эту проблему.
Заключение. Предложенная технология лечения больных с многокомпонентными деформациями стопы неврологического генеза, осложненными хроническим остеомиелитом, позволяет одновременно решать задачи купирования гнойно-воспалительного процесса, восстановления опороспособности пораженной конечности, путем устранения деформации стопы, что правомочно считать профилактикой его рецидива остеомиелита.