Актуальность. Рост автомобилизации, нарушение правил дорожного движения и неумение оказывать качественную доврачебную помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) приводят к гибели на дорогах по всему миру 1,240 млн. человек каждый год по данным ВОЗ и по сути отражает существование необъявленной «войны» на дорогах. [1,3,7]. Только за 2014 г. на российских дорогах погибло 26963 и было ранено 251785 человек [11]. Транспорт представляет собой не меньшую опасность для жизни и здоровья населения, чем заболевания. Более 40% травм возникают по причине ДТП, а травматизм стоит на 3 месте в структуре смертности после болезней системы кровообращения и новообразований (РОССТАТ) [4,6,9].
Специфику дорожно-транспортных поражений определяет их механизм: в большинстве случаев при ДТП пострадавшие получают так называемую «высокоэнергетическую травму», когда организму передается большое количество кинетической энергии, что приводит к множественным и сочетанным поражениям, значительным по объему и тяжести разрушениям - как поверхностным, так и внутренним [6,8].
Медицинская помощь пострадавшим в ДТП складывается из многих компонентов: первой помощи на месте происшествия; действий «скорой медицинской помощи» (СМП) по оказанию первой врачебной помощи и транспортировке пострадавших в стационар; эффективности медицинской помощи, оказанной в стационаре; организации реабилитационного периода. Своевременно и качественно оказанная врачебная помощь предупреждает рост числа осложнений, инвалидизации и летальных исходов пострадавших в ДТП. [7-10]
Цель исследования: анализ частоты и характера повреждений у пострадавших в ДТП.
Материалы и методы. Материалом для исследования стал ретроспективный анализ 66 историй болезни пациентов с последствиями травм, полученных в ДТП за период с августа по декабрь 2014 г., которые были госпитализированы в клинику общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета. Анализ показал, что возраст пациентов различался в широких пределах от 23 до 79 лет, средний возраст составил 47±16,4 лет, среди пострадавших 36 (54,54%) мужчин и 30 (45,46%) женщин.
При изучении пути и времени поступления пострадавшего в стационар нами было отмечено, что 51 (77,27%) из пострадавших был доставлен в больницу машиной скорой помощи и службы спасения для оказания квалифицированной помощи в среднем через 1,3±0,2 часа, при этом минимальное время составило 40 минут, максимальное 3 часа. Из районных и городских больниц переводом для оказания специализированной помощи или при развитии осложнений, а также самообращением поступило 15 (22,73%) больных. Время поступления этих больных в среднем составило 4,4 ±1,3 суток, минимальный срок отмечался в 1 наблюдении и был равен 1 суткам, в 2 наблюдениях больные были переведены через 10 суток после получения травмы.
При изучении обстоятельств травм установлено, что 24 (36,4%) пострадавших являлись пешеходами. Водителем являлся 21 пациент (31,8%) , из них в состоянии алкогольного опьянения 6 (9%); пассажирами были 21 (31,8%). Интересен тот факт, что в последней группе 6 (9%) человек из 21 (31,8%) пострадали во время торможения общественного транспорта (рис.1).
Рис. 1. Структура обстоятельств травм при ДТП.
Полученные результаты. При анализе характера травм были получены следующие результаты: переломы костей наблюдались наиболее часто, повреждение костей мы отметили у 42 из 66 (63,63%) пострадавших, из них переломы плечевой кости были у 11 (26,2%) человек; перелом ключицы у 6 (14,28%), голени у 6 (14,28%), плюсневой кости у 6 (14,28%), перелом бедренной кости был у 6 (14,28%) пострадавших, множественные переломы ребер встречались у 6 (14,28%) пострадавших; перелом пяточной кости и компрессионный перелом позвонка отмечался редко в 1 наблюдении (2,4%).
При травме опорно-двигательного аппарата в наблюдаемой группе в приемном отделении правильный диагноз был поставлен в 40 случаях (95,2%). Запоздалая диагностика была у 2 (4,8±3,1%) больных на фоне множественных и сочетанных поражений, нераспознанные повреждения в этих случаях не являлись доминирующими, и их несвоевременное выявление существенно не повлияло на общую тяжесть состояния пациентов.
При переломах позвоночника, грудной клетки нераспознанными считали не только повреждения, которые вообще не были выявлены, но и те случаи, когда тяжесть повреждения была определена неправильно, что могло повлиять на лечебную тактику и прогноз. Такие случаи составили в среднем 22,0%.
При открытых переломах костей конечностей методом выбора считали в большинстве случаев внеочаговую фиксацию костных отломков с помощью аппарата внешней фиксации. По нашему мнению этот метод позволяет добиться надежной иммобилизации, максимально щадит окружающие мягкие ткани, оставляет возможность широко инспектировать рану и кожные покровы в области травмы, а также сохраняет мобильность пациента, что особенно важно при множественных и сочетанных поражениях. В то же время при наличии соответствующих показаний было выполнено только 16,3% операций внеочаговой фиксации открытых переломов, что было обусловлено отсутствием технической возможности провести операцию на дежурстве.
Повреждение мягких тканей различной категории тяжести зафиксировано у 18 (27,3%) пострадавших, в 12 наблюдениях (18,2%) это потребовало проведение первичной хирургической обработки.
Закрытая травма груди диагностирована в 18 (27,3%) наблюдениях. Наиболее часто был зафиксирован закрытый пневмоторакс у 12 (66,7%) человек, так же встречался гемоторакс в 2 наблюдениях (11,1%), ушиб сердца в 1 наблюдении (5,6%) , посттравматическая пневмония была диагностирована у 3 (16,7%) пострадавших (рис.2).
Рис. 2. Структура травм груди.
При оказании помощи пострадавшим, получившим гемоторакс и пневмоторакс, применялось дренирование плевральной полости и активная аспирация. Длительность дренирования составила в среднем 5 суток, в наблюдении при некупированном пневмотораксе выполнена торакоскопия. Для диагностики закрытого травматического поражения сердца применяли следующие методы: анализ анамнестических и клинических данных, электрокардиографию, ЭХО-кардиографию, определение уровня кардиоспецифических ферментов сыворотки крови.
Закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) была диагностирована у 9 (13,6%) больных, во всех случаях повреждение носило характер сотрясения головного мозга.
При ЧМТ своевременное распознаванием самого факта ее наличия достигнуто в 8 (88,9%) наблюдениях. В определенной степени это можно объяснить широкими диагностическими возможностями, диагноз ставили на основании клинических признаков на момент поступления, данных эхоэнцефалоскопии, МРТ диагностики и результатов динамического наблюдения.
Закрытую травму живота получили 6 (9%) пострадавших. Повреждения внутренних органов выявляли на основе клинико-лабораторных данных и, при наличии подозрений на травму органов брюшной полости, лапароскопии. В исследованной группе точный диагноз в приемном отделении удавалось установить не всегда, и требовалось динамическое наблюдение, приводящее к потере времени. Всего в приемном отделении своевременный диагноз повреждений внутренних органов был поставлен в среднем в 81,3% случаев. В то же время в 18,7% случаев (1 пациент) из-за запоздалой диагностики своевременно не была определена и реализована оптимальная лечебная тактика.
У больных с травмой живота в 1 (16,6%) наблюдении произведена диагностическая лапароскопия, в 5 (83,4%) наблюдениях потребовалась операция. Первичное УЗИ исследование селезенки при подозрении на ее травму, обнаруживало гемоперитонеум либо наличие очагов повышенной или пониженной эхогенности. Разрывы селезенки мы наблюдали у 3 больных, поступивших в хирургический стационар с сочетанной травмой органов брюшной полости при ДТП, в 2 наблюдениях было обнаружено повреждение других внутренних органов.
Из 66 пострадавших лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание разрыва полого органа было выполнено у 5 (8%) больных. В 5 (8%) случаях отмечен разрыв тонкой кишки, в 1 (1,5%) случае разрыв мочевого пузыря. Спленэктомия была выполнена в 3 (4,5%) наблюдениях по поводу травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения.
Сочетанные повреждения были отмечены у 21 (31,8%) из пострадавших в ДТП, при этом в 12 наблюдениях (57,14%) развилась картина травматического шока, что потребовало проведения мероприятий реанимации и интенсивной терапии.
В наблюдаемой нами группе у 12 больных развилась картина травматического шока, которая характеризовалась развитием гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. Систолический индекс на момент поступления в отделение реанимации составлял 2,84±0,66 л/мин·м2. Физиологическим ответом на гиповолемию в первые сутки происходит повышение общего периферического сопротивления. Нарушения гемодинамики характеризовались низким средним артериальным давлением (42,88±17,58 мм рт.ст. при поступлении) и высокой частотой сердечных сокращений (119,02±11,17 уд. в минуту) на протяжении первых 3 суток после развития клиники шока, Это потребовало назначение симпатомиметической терапии (адреналин 0,02-0,12 мкг/кг·мин, допамина 10-15 мкг/кг·мин) в 10 наблюдениях. Центральное венозное давление при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.
Изучение анамнеза позволило отметить, что проведение комплекса противошоковых мероприятий на месте ДТП чаще стали выполнять полноценно: транспортная иммобилизация качественно была выполнена в 48 (72,73%) случаях, обезболивание в 41 (62,12 %)наблюдениях, остановка кровотечения адекватно выполнена у 56 (84,85%) больных, и лишь проведение инфузионной терапии было крайне низким - не более 8 случаев (12,12%).
При анализе сроков госпитализации выявлено, что в среднем больные находились на лечении 8 суток, максимальный срок госпитализации составил 45 дней.
Обсуждение. Наиболее характерной травмой при ДТП являются переломы костей которые по нашим данным составляют до 63,63%. Сочетанные повреждения в нашем исследовании составили 31,8%. Диагностика повреждений головы, груди и живота с учетом современных технических возможностей не вызывает проблем, в среднем в 81% наблюдений диагностика была полноценной и своевременной. В большинстве случаев при проведении диагностики были применены методы медицинской визуализации: компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопические методы.
Оперативное лечение в экстренном и отсроченном порядке потребовалось 40,9% пострадавших. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и ушивание разрыва полого органа было выполнено у 5 (8%) больных. В 5 (8%) случаях отмечен разрыв тонкой кишки, в 1 (1,5%) случае разрыв мочевого пузыря. Спленэктомия была выполнена в 3 (4,5%) наблюдениях по поводу травмы селезенки и внутрибрюшного кровотечения.
Картина травматического шока отмечена у 12 и характеризовалась развитием гиподинамического типа кровообращения с момента поступления. Нарушения гемодинамики характеризовались низким средним артериальным давлением и высокой частотой сердечных сокращений на протяжении первых 3 суток после развития клиники шока, что потребовало назначение симпатомиметической терапии в 10 наблюдениях. Центральное венозное давление при поступлении свидетельствовало о выраженной гиповолемии, компенсация которой достигалась только к 5 суткам исследования, что связано с продолжающимся кровотечением из мест переломов в мягкие ткани.
Из основных проблем можно отметить несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи, которая в нашем случае составляет в среднем 1,3±0,2 час. Имеются недочеты в оказании первой помощи, значительное количество больных поступали с явлениями декомпенсированного травматического шока, что вынудило проводить лечебные мероприятия в отсроченном порядке. В то же время повысилась эффективность обезболивания и транспортной иммоблилизации при оказании первой помощи на месте происшествия.
Необходимо разработать алгоритм оказания медицинской помощи на ранних этапах для снижения количества возможных осложнений. Рационально и эффективно организовать медицинскую помощь пострадавшим в ДТП, включая недостатки в схемах маршрутизации таких пациентов, учитывая тяжесть полученных ими травм и необходимость обеспечения максимально короткого времени прибытия бригад скорой медицинской помощи на место ДТП.
Выводы
1) В структуре травматизма при ДТП на долю опорно-двигательной системы приходится значительная часть повреждений 63,63% .
2) Доля сочетанных травм в результате ДТП составила 31,8% пострадавших.
3) Чуть меньше половины пострадавшим потребовалось оперативное вмешательство 40,9% .
4) Время прибытия бригад скорой медицинской помощи на место ДТП остается достаточно большим.