Введение. В последнее время наметилась тенденция изменения структуры травматизма в сторону формирования тяжелых множественных и сочетанных травм - политравмы [1,4,9]. Травматические повреждения на данный момент занимают первое место в структуре причин смертности среди мужского населения трудоспособного возраста [4, 6]. Анализ механогенеза получения травмы является важным звеном в изучении шокогенных политравматических повреждений, организации оказания медицинской помощи пострадавшим на этапах эвакуации [2,3,8]. В лечебно-диагностическом процессе, особенно в условиях множественной и сочетанной травмы, важно учитывать, что сбор анамнеза и выяснение обстоятельств травм позволяют с большой долей вероятности определить поврежденные сегменты тела и заподозрить наличие внутриполостных повреждений [5]. Знание типичных повреждений при различных механизмах травм облегчают диагностический процесс на этапах госпитализации. Не подлежит сомнению, что данные о механизме травмы открывают возможности для более точной диагностики, своевременного и целенаправленного лечения, поскольку каждому механизму травмы в большой степени соответствует определенный вид повреждения [7 .
Цель исследования. Изучение механогенеза и структуры шокогеной травмы.
Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования послужили 140 пострадавших в возрасте 18 лет и старше с шокогенной травмой, имеющие изолированные, множественные и сочетанные повреждения, госпитализированные в период 2008-2013 годов по срочным показанием в ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» (АОКБ) - травмоцентр I уровня областного центра и 104 пострадавших с шокогенной травмой, лечившиеся в ЛПУ г. Архангельска в 2002 году (11-ть лет назад). Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 19.0 для Windows. Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий количественных и качественных показателей выполнена с помощью двухвыборочного t-критерия Стьюдента. Анализ качественных признаков проводился с использованием метода построения таблиц сопряженности, критерия c2 Пирсона и точного двустороннего критерия Фишера. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 5% (p<0,05).
Результаты. Среди 140 пострадавших с шокогенной травмой преобладают транспортные травмы (53,6%), криминальная травма (20,0%) и падения с высоты (7,2%). Сочетанная травма составляет большинство (55,0%), превышает по частоте в 1,6 раз изолированную травму (35,0%) и в 5,5 раз множественную травму (10,0%). Другие причины травм представлены меньшим числом и приведены в табл. 1.
Таблица 1. Влияние обстоятельств повреждений на характер шокогенных травм
В структуре транспортных травм, 53,6% от всех случаев шокогенной травмы, значительно преобладают столкновения транспортных средств – 39 (52,0 ± 11,3)%, меньшим числом представлен наезд транспортного средства на пешехода – 26 (34,7 ± 10,7)% и опрокидывание транспортных средств – 10 (13,3 ± 7,7)%. Причем при дорожно-транспортных происшествиях в 64 (85,3%) случаях отмечена в большинстве сочетанная травма, как наиболее тяжелая травма и в меньшей степени – множественная травма 6 (8,0%) и изолированная травма 5 (6,7%). Среди транспортных травм следует отметить железнодорожные в 4 (5,3%) случаях: у двух человек травматическая ампутация верхних и нижних конечностей и у двух человек сочетанная ЧМТ и открытые переломы длинных трубчатых костей.
В структуре криминальной травмы, занимающая по удельному весу второе место (20,0%) среди причин шокогенных травм, значительное число приходится на изолированную травму (82,1%), значительно меньше на множественную (14,3%) и сочетанную (3,6%). Изолированная криминальная травма представлена колото-резаными ранами груди, живота и конечностей в отдельности; множественная травма – множественными ножевыми ранениями груди, живота и конечностей в различных сочетаниях (3 человека) и огнестрельным дробовым ранением головы с повреждением лицевого скелета (1 человек). Сочетанная криминальная травма – 1 человек с взрывной травмой (Закрытая травма груди, открытый перелом левой голени, закрытый перелом правой голени. Контузия и множественные раны нижних конечностей).
В структуре кататравм, занимающие третье место по частоте среди шокогенной травмы (7,2%), сочетанная травма преобладает – 60,0% случаев. И, как правило, сопровождается повреждением 3-х и более анатомо-функциональных областей: ЧМТ + конечности (1 человек), Позвоночник + грудь + таз + конечности (1 человек), ЧМТ + грудь + живот + таз + конечности (3 человека), ЧМТ + грудь + конечности (1 человек). Множественная травма – 1(10,0%) человек (спинальная травма с нарушением проводимости спинного мозга). Изолированная травма – 3 (30,0%) человека (1 – ушиб шейного отдела позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга; 2 – тупая травма живота, разрыв левой почки, урогематома; 3 – вывих 6 шейного позвонка, перелом тела 7 шейного позвонка, разрыв дисков C7-Th1, ушиб спинного мозга, нижняя параплегия, верхний парапарез).
Другие причины шокогенной травмы представлены меньшим число, но с преобладающей сочетанной травмой (от 40 до 66,7% случаев). Интересно отметить, что падение на плоскости, 5 (3,6%) человек, всегда сопровождалось изолированной травмой, в том числе 2 человека с ЧМТ, 2 человека с изолированными переломами длинных трубчатых костей (бедро, плечо) и 1 человек с резаной раной предплечья с повреждением лучевой артерии и сухожилий сгибателей кисти.
Прослежена динамика основных причин шокогенной травмы в г. Архангельске за 11-летний период. Отмечается значимое снижение удельного веса травм, связанных с падением с высоты, в 3,2 раза – с 23,1% в 2002 году до 7,2% в 2013 году (c2=12,63; df=1; p < 0,001); значимый рост удельного веса криминальной травмы в 2,1 раз, с 9,6% в 2002 году до 20,0% в 2013 году (c2=4,89; df=1; p=0,026) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика шокогенной травмы за 11-летний период с 2002 по 2013 г.
Примечание: рзличия статистически значимы при * p <0,001, **p=0,026.
В целом достоверных различий по динамике общей частоты транспортных травм нет, но в структуре самой транспортной травмы имеются. Так, наблюдается значимое снижение в 2,0 раза наезда транспортного средства на человека с 58,3% в 2002 году до 29,3% к 2013 году (c2=11,49; df=1; p < 0,001), а с другой стороны - значимый рост столкновений транспортных средств в 2,8 раз с 18,3% в 2002 году до 52,0% к 2013 году (c2=16,20; df=1; p < 0,001) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика причин транспортных травм за 2002-2013 г.
Показателями, характеризующими влияние обстоятельств получения травм на её тяжесть, могут послужить удельный вес пострадавших по тяжести травм, по тяжести травматического шока и летальности.
Несомненно, механогенез травм играет ключевую роль в формировании тяжести травм и тяжести состояния пострадавших. Проведен анализ клинико-тактических групп, пострадавших по степени тяжести в зависимости от причин травм (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пострадавших с шокогенной травмой по клинико-тактическим группам в зависимости от обстоятельства травмы
При транспортной травме состояние пострадавших оценивалось в значительной степени как II степени тяжести (состояние субкомпенсации) (38,7%) и III степени тяжести (травма с угрозой для жизни) (36,0%). У 2 (2,7%) пострадавших – как IV степени тяжести (травма, несовместимая с жизнью): у одного пострадавшего – Тяжелая сочетанная травма. ЧМТ. Тяжелый ушиб головного мозга. Субдуральная гематома. Перелом костей лицевого черепа. Тупая травма груди. Ушиб легких. Ушиб сердца. Травматический шок 3 степени; у второго пациента – Тяжелая сочетанная травма. ЧМТ. Тяжелый ушиб головного мозга. Тупая травма живота. Разрыв правой доли печени. Разрыв правой почки. Внутрибрюшное кровотечение. Травматический шок 4 степени.
В группе пострадавших с криминальной травмой состояние пострадавших в большинстве случаев отмечено как I степени тяжести (состояние компенсации) (46,4%) и II степени тяжести (состояние субкомпенсации) (32,1%). Следует отметить, что у 5(17,9%) пациентов – состояние III степени тяжести (травма с угрозой для жизни) и требовалось экстренное оперативное лечение. У 1 (3,6%) пострадавшего – как IV степени тяжести (травма, несовместимая с жизнью): Проникающие колото – резаные раны груди. Двусторонний гемопневмоторакс. Ранение сердца. Гемоперикардиум. Тампонада сердца. Геморрагический шок 3 степени.
При кататравме состояние пострадавших оценивалось в большинстве случаев как I степени тяжести (состояние компенсации) (40,0%) и II степени тяжести (состояние субкомпенсации) (40,0%). У 2 (20,0%) пациентов – состояние III степени тяжести (травма с угрозой для жизни, что потребовало экстренного оперативного лечения (табл. 2).
При других меньших по численности обстоятельствах травм преобладали пострадавшие с I степенью тяжести (состояние компенсации) и II степени тяжести (состояние субкомпенсации) в общей сложности от 66 до 100% случаев.
Наиболее высокий уровень пострадавших с тяжелым шоком, III и IV степени, наблюдался при повреждениях механизмом на производстве (33,4%), при транспортной травме (24,0%), криминальной (21,5%) и кататравме (20,0) (табл. 4).
Таблица 4. Структура травматического шока в зависимости от обстоятельства травмы
В стационаре умерло 37 (26,4%: 95%ДИ:19,1 - 33,7) человек. Наиболее высокая летальность пострадавших отмечены при транспортной травме - 28 (37,3%; 95% ДИ: 26,4 - 48,3) человек, меньше при кататравме - 2 (20,0%), при падении на плоскости - 1(20,0%) и криминальной травме - 3(10,7%). Причем летальность при транспортной травме достоверно выше в 3,5 раз, чем при криминальной травме (c2=6,87; df=1; p=0,008) и на 86,5% выше, чем при кататравме и при падении на плоскости.
Обобщая вышеизложенное, следует заметить, что суммарный удельный вес пострадавших с наиболее тяжелой травмой, III степени тяжести (травма с угрозой для жизни) и IV степени тяжести (травма, несовместимая с жизнью) наиболее высок при транспортных происшествиях и составляет 38,7%, что превышает данный показатель в 1,8 раз при криминальной травме и в 1,9 раз при кататравме.
Таким образом, среди всех причин к наиболее тяжелым шокогенным травмам приводят транспортные травмы, падения с высоты и криминальная травма. Именно при этих травмах наиболее высокий удельный вес пострадавших с тяжелыми повреждениями (III и IV степени тяжести), с тяжелым травматическим шоком и летальностью. В структуре шокогенной травмы доминирующим являются повреждения с травматическим шоком I степени тяжести (25,7%) и II (51,4%). По характеру повреждений большинство составляет сочетанная травма (55,5%), меньшим числом представлена изолированная (34,5%) и множественная травма (10,0%).
Тяжесть травмы характеризуется степенью тяжести травматического шока. При множественной, сочетанной и изолированной травме доминирует травматический шок II степени, соответственно в 64,3%, 53,2% и 44,9% случаев. За исследуемый 11-летний период наблюдаются и структурные изменения по характеру травм в травмоцентре I уровня. Так отмечен значительный рост в 3,6 раза пострадавших с ТШ, с множественной и сочетанной травмой в связи с изменением маршрутизации пострадавших с тяжелой травмой.
В структуре повреждений преобладают переломы конечностей и черепно-мозговая травма, в 23,3% м 24,0% случаев. При изолированной травме в 63,3% случаев ведущим травматическим очагом является колото-резаные раны внутренних органов живота, груди и конечностей с повреждением сосудов и развитием геморрагического шока.
Прослежена динамика основных причин шокогенной травмы в г. Архангельске за 11-летний период. Отмечается значимое снижение удельного веса трав, связанных с падением с высоты, в 3,2 раза - с 23,1% в 2002 году до 7,2% в 2013 году (c2=12,63; df=1; p < 0,001); значимый рост удельного веса криминальной травмы в 2,1 раз, с 9,6% в 2002 году до 20,0% в 2013 году (c2=4,89; df=1; p=0,026).
Несомненно, механогенез травм играет ключевую роль в формировании тяжести травм и тяжести состояния пострадавших. К наиболее тяжелым шокогенным травмам приводят транспортные травмы, падения с высоты и криминальная травма. Именно при этих травмах наиболее высокий удельный вес пострадавших с тяжелыми повреждениями (III и IV степени тяжести), с тяжелым травматическим шоком и летальностью. Причем суммарный удельный вес пострадавших с наиболее тяжелой травмой, III степени тяжести (травма с угрозой для жизни) и IV степени тяжести (травма, несовместимая с жизнью) наиболее высок при транспортных происшествиях и составляет 38,7%, что превышает данный показатель в 1,8 раз при криминальной травме и в 1,9 раз при кататравме.