Введение. Эндопротезирование коленных суставов стало широко распространенным видом оперативного вмешательства, значительно улучшающим качество жизни многим пациентам с гонартрозом. Такие операции зачастую сопровождаются значительной кровопотерей. По данным разных авторов периоперационная кровопотеря при эндопротезировании коленного сустава составляет от 500 до 2000 мл [5, 10, 16, 23]. Это может привести к развитию анемии, требующей коррекции гемотрансфузией.
С целью профилактики периоперационной анемии при эндопротезировании коленного сустава используются современные кровесберегающие технологии. Транексамовая кислота длительное время применяется в плановой ортопедии, и ее кровесберегающий эффект подтвержден достаточным количеством исследований [5, 6, 17, 24]. В последние годы нарастает интерес к местному применению транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава. Считается, что при введении антифибринолитика в сустав обеспечивается большая концентрация препарата в точке приложения [2, 3], при этом рассчитывается на меньшие возможные побочные эффекты, чем при внутривенном введении.
Внутрисуставное введение транексамовой кислоты обычно сочетается с временным перекрытием дренажей, если они используются [9, 14, 18, 22, 26]. Более того, методика перекрытия дренажей при эндопротезировании коленных суставов может применяться как самостоятельный способ кровесбережения [11, 17], хотя эффективность его оспаривается [4, 12]. С одной стороны, непрерывное дренирование полости сустава предотвращает образование гематом, уменьшает послеоперационную боль и отек, но может привести к увеличению кровопотери [8, 13]. С другой стороны, временное перекрытие дренажа создает эффект тампонады полости сустава и уменьшает кровопотерю [17], однако это может привести к развитию раневых осложнений [12].
В ряде исследований не выявлено кровесберегающего эффекта от перекрытия дренажа по сравнению с постоянным дренированием полости сустава [1, 12, 15]. Тем не менее, есть работы, описывающие значимый кровесберегающий эффект временного прекращения дренирования, при этом большинство авторов указывает на необходимость длительного интервала остановки дренирования [11, 17, 25, 29].
Хотя споры по целесообразности перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава без местного применения ингибитора фибринолиза ещё ведутся, эффективность данной методики в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты подтверждена рядом исследований [7, 18, 22]. При этом единое мнение об оптимальном времени перекрытия дренажа отсутствует. В обзорах сообщалось о необходимости минимум четырехчасового периода остановки вакуумного дренирования [11, 17, 25]. С другой стороны в недавнем крупном мета-анализе не выявлено различий по частоте гемотрансфузии между группами, в которых использовались разные интервалы перекрытия дренажей (менее 2 часов или 2 часа и более) после внутрисуставного введения транексамовой кислоты [27]. Тайскими авторами описан положительный опыт режима двукратного пережатия дренажа на 3 ч с промежуточным интервалом открытия [7, 19]. Предполагается, что такая методика позволяет сочетать в себе эвакуацию гематомы из полости сустава с сохранением эффекта тампонады, способствующего остановке кровотечения.
Таким образом кровесберегающий эффект различных вариантов применения дренажей при тотальном эндопротезировании коленного сустава остается спорным, однако методика сочетания внутрисуставного введения транексамовой кислоты с временным перекрытием дренажа хорошо обоснована. В то же время оптимальное время перекрытия дренажа остается неясным и для его уточнения требуется проведение дальнейших исследований.
Исходя из этого, была сформулирована цель исследования: оценить кровесберегающий эффект перекрытия дренажа при трех- и шестичасовом периоде пережатия после тотального эндопротезирования коленного сустава с внутрисуставным применением транексамовой кислоты.
Материалы и методы. В проспективное рандомизированное клиническое исследование включили 80 человек, поступивших для выполнения тотального эндопротезирования коленного сустава. На проведение исследования получено разрешение этического комитета Северного государственного медицинского университета.
Использовали следующие критерии включения: возраст пациента старше 18 лет, плановая операция эндопротезирования коленного сустава, состояние пациента по классификации ASA соответствует I-III классу, отсутствуют клинические и лабораторные (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, количество тромбоцитов, время кровотечения) признаки нарушений в системе свертывания, отсутствуют противопоказания к назначению транексамовой кислоты, получено информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения были нарушение протокола исследования; участие пациента в любом другом клиническом исследовании в течение прошедших 30 дней. Для профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам назначали подкожно надропарин кальция. Операцию выполняли по стандартной методике в условиях субарахноидальной анестезии (бупивакаин 0,5% 3,0-4,0 мл) с последующей эпидуральной анальгезией путем постоянной инфузии 0,2% ропивакаина. Операции выполняли с использованием пневматического турникета, поэтому интраоперационная кровопотеря у всех пациентов не превышала 50 мл. Все пациенты получали инфузионную терапию кристаллоидами в объеме 2000 мл в операционной и 1000 мл в первые сутки послеоперационного периода. В конце операции устанавливали систему для вакуумного дренирования операционной раны, через которую в полость сустава вводили 20 мл 5% транексамовой кислоты (1 г).
Перед оперативным вмешательством пациентов рандомизировали методом конвертов на две группы по 40 человек. В основной группе в конце операции дренаж перекрывали на три часа, затем его открывали на 30 минут и вновь перекрывали на три часа, после чего возобновляли вакуумное дренирование. В контрольной группе после внутрисуставного введения транексамовой кислоты дренаж перекрывали на три часа, после чего начинали вакуумное дренирование полости сустава.
В ходе исследования контролировали следующие параметры: периоперационная концентрация гемоглобина крови (до операции, через одни, двое и пять суток после операции), дренажная кровопотеря за первые послеоперационные сутки, частота аллогенной гемотрансфузии, частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализации.
Рассчитывали показатели общей кровопотери и снижения гемоглобина к пятым послеоперационным суткам. Всем пациентам на шестые сутки после операции выполняли ультразвуковую допплерографию глубоких вен нижних конечностей.
В связи с нарушением протокола исследования из контрольной группы был исключен один пациент, которому была выполнена дополнительная болюсная внутривенная инъекция транексамовой кислоты в связи с повышенной кровоточивостью по дренажу из полости сустава. В итоге в анализ вошли 40 пациентов в группе длительного перекрытия дренажа и 39 человек в контрольной группе.
Для статистической обработки данных использовали программу SPSS Statistics 20.0. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Параметрически распределённые данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего стандартного отклонения (SD) и представлены в тексте как М±SD. Непараметрические данные описаны при помощи медианы (Mе) и соответствующего интервала между 25-м и 75-м процентилями (Q1 и Q3) и представлены в тексте как Mе (Q1;Q3). Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия χ2 или точного критерия Фишера. Сравнение параметрических количественных данных проводили с помощью критерия Стьюдента (t), а непараметрических количественных данных - тестом Манна-Уитни (U). Межгрупповые различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты. Общая характеристика пациентов, вошедших в исследование, продолжительность оперативного вмешательства и госпитализации представлены в табл. 1. Анализ полученных данных показал, что исследуемые группы пациентов были однородны по составу.
Таблица 1. Характеристика пациентов, длительность операции и продолжительность госпитализации
Динамика периоперационной концентрации гемоглобина крови представлена на рис. 1. Статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,2).
Рис. 1. Динамика концентрации гемоглобина крови, г/л.
Также не выявлено различий в показателях снижения концентрации гемоглобина крови к пятым послеоперационным суткам в основной и контрольной группах: 25±12 г/л и 23±10 г/л, соответственно (p=0,52).
В группе шестичасового перекрытия дренажа обнаружена тенденция к меньшей дренажной кровопотере в первые сутки: 225 (150; 300) мл против 300 (200; 400) мл в группе трехчасового перекрытия дренажа, но разница не достигает уровня статистической значимости (р=0,07).
При оценке расчетной общей кровопотери к пятым суткам после операции также не выявлено межгрупповых различий: основная группа - 1099±487 мл, контрольная группа - 1022±392 мл (p=0,48).
Аллогенная гемотрансфузия и реинфузия дренажной крови никому из пациентов не требовалась.
У одного пациента основной группы выявлено снижение объема движений в коленном суставе и проведена редрессация с хорошим эффектом. Других осложнений в группах не выявлено.
При проведении ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей на шестые послеоперационные сутки ни у кого из пациентов препятствий кровотоку не выявили. Так же не зарегистрировали других вариантов тромботических осложнений.
Обсуждение. Местное применение транексамовой кислоты обычно сочетается с перекрытием дренажей, если они используются [26]. Единое мнение относительно оптимального времени перекрытия дренажа отсутствует [21]. Нам понравилась концепция двукратного перекрытия дренажа, предложенная тайскими авторами Chareancholvanich K. и Pornrattanamaneewong C. [7, 19]. Теоретически она позволяет сочетать положительные эффекты дренирования и тампонады послеоперационной раны.
В нашем исследовании не выявлено преимущества в кровесберегающем эффекте метода двукратного перекрытия дренажа на три часа с получасовым перерывом по сравнению с однократным трехчасовым прекращением дренирования после эндопротезирования коленного сустава. Имеются работы с противоположными результатами. Так, в крупных мета-анализе и обзоре авторы указывают на выраженный кровесберегающий эффект перекрытия дренажа при протезировании коленного сустава только при времени остановки дренирования 4-6 часов и более [11, 17]. Однако в данных обзорах включены работы по изучению двух групп пациентов: с временным перекрытием дренажа и постоянным дренированием. Ввиду этого трудно сказать о преимуществе какого-либо интервала прекращения дренирования при эндопротезировании коленного сустава, так как отсутствуют абсолютно однородные группы с различным временем перекрытия дренажа. В разных клиниках имеются свои нюансы оперативного пособия и периоперационного ведения, которые могли повлиять на результаты. Кроме того, в этих же исследованиях, в отличие от нашего, метод перекрытия дренажа применялся самостоятельно без внутрисуставного использования транексамовой кислоты.
Один из последних обзоров по изучению внутрисуставного применения транексамовой кислоты при эндопротезировании коленного сустава в сочетании с различными сроками перекрытия дренажа опубликован в ноябре 2015 г. [27]. В результате анализа 14 исследований авторы не выявили различий в частоте гемотрансфузий в группах с паузой в начале дренирования менее 2 часов и с паузой в 2 часа и более.
Поиск работ по сравнению нескольких интервалов прекращения дренирования при эндопротезировании коленного сустава показал наличие лишь трех исследований. Yamada K. с соавторами не обнаружили различий в снижении гематокрита и концентрации гемоглобина, частоте гемотрансфузий между двумя группами пациентов с перекрытием дренажа на 1 и 24 часа после протезирования коленного сустава [28]. При этом в группе длительной остановки дренирования было значительно больше осложнений, а двум пациентам (9,1%) потребовалась дополнительная операция. Prasad N. и соавторы модифицировали метод 24-часового перекрытия дренажа [20]. Каждые два часа в течение суток дренаж открывался на 10 минут для эвакуации гематомы. В этом исследовании не выявлено различий в частоте осложнений при перекрытии дренажа на 1 час и на 24 часа с временным открытием [20]. Sa-Ngasoongsong P. с соавторами выявили, что отсутствуют различия в кровесберегающем эффекте и частоте осложнений вариантов перекрытия дренажа на время от 2 до 12 часов в сочетании с внутрисуставной инъекцией 0,5 грамма транексамовой кислоты [21]. Однако ограничением применения результатов данного исследования является очень малая выборка для шести групп пациентов.
Таким образом, есть данные о необходимости больших сроков перекрытия дренажей при эндопротезировании коленного сустава [11, 17]. При этом существует опасение, что длительная пауза начала дренирования полости сустава может увеличить количество осложнений [28], в связи с этим применяются усложненные методики с чередованием закрытия и открытия дренажа [7, 19, 20]. Нами были использованы два варианта перекрытия дренажа при эндопротезировании коленного сустава. В конечном итоге мы не выявили различий между ними в кровесберегающем эффекте. Результаты нашего исследования подтверждают некоторые работы других авторов [20, 21, 28]. В связи с этим отсутствует необходимость дополнительной нагрузки на медицинский персонал в виде манипуляций с дренажем в раннем послеоперационном периоде.
Выводы. Методики трехчасового и шестичасового перекрытия дренажа после протезирования коленного сустава при внутрисуставном введении транексамовой кислоты значимо не различаются по кровопотере, частоте гемотрансфузии и развитию осложнений. В связи с этим, при данном виде вмешательств отсутствует необходимость в пережатии дренажа на период, превышающий 3 часа.